6 курс / Судебная медицина / Холодовая_смерть_Шигеев_В_Б_,_Шигеев_С_В_,_Колударова_Е_М_

Однако несмотря на выраженные явления гипоксии, при гипо­ термии наблюдается многочисленность и относительная сохран­ ность как ганглиозных, так и клеток глии. Это обусловлива­ ется, по мнению авторов, характерными для гипотермии усло­ виями, в которых клетки мозга продолжают существовать в условиях угнетения функциональной активности, что дает им возможность некоторое время сохранять свой энергетический запас.

Отмечается сочетание гиперхромных и светлых отечных кле­ ток, находящихся в состоянии гидропической дистрофии, что может быть расценено как результат нарушения водно-элект­ ролитного обмена.

Морфологическим проявлением нарушения жирового обме­ на, имеющим место при гипотермии, является обнаружение вклю­ чений жироподобных веществ в виде зерен, расположенных в цитоплазме эндотелия сосудов вещества мозга и ганглиозных клеток.

При гипотермии обязательным является включение дыха­ тельной системы в адаптационный процесс с возникающими функциональными изменениями, а в случаях срыва температур­ ного гомеостаза с появлением структурных преобразований, комплекс которых представлен нарушением кровообращения и реологических свойств крови, проявляющихся в виде полнокро­ вия артерий, вен и капиллярно-посткапиллярного звена сосу­ дистого русла, ангиоспазма артерий и вен большого и малого кругов кровообращения. Наряду с указанными гемодинамическими нарушениями, наблюдается тотальный бронхоспазм с сохранностью мерцательного эпителия на базальной мембране с вытянутостью ядер его клеток, депонированием секрета в бокаловидных клетках; распространенная эмфизема при отсут­ ствии отека легочной паренхимы. Выявленные изменения име­ ют количественное обоснование.

При смертельной гипотермии в сердце как в органе, пора­ жение которого, по мнению некоторых авторов, может быть не­ посредственной причиной смерти, формируется комплекс мор­ фологических перестроек, который представлен сосудистыми и паренхиматозно-стромальными изменениями. На фоне артериоартериолярной вазоконстрикции отмечается полнокровие веноз-

101

но-венулярного звена сосудистого русла с паретическим расши­ рение венул. Часты перивазальные отеки и диапедезные мик­ рокровоизлияния. В случаях смертельной гипотермии всегда наблюдаются нарушения реологических свойств крови, которые проявляются в виде стазов, сладжей, микротромбов и агрегации эритроцитов.

В сочетании с указанными сосудистыми изменениями выяв­ ляются пространственно организованные паренхиматозно-стро- мальные структурные преобразования, для которых характерно наличие дистрофически измененных кардиомиоцитов с вакуоли­ зацией, гомогенизацией цитоплазмы, наличием зон внутрикле­ точного отека, участков метахромазии по Рего, Селье и Гендейгайну, сочетание релаксации и контрактур I-II степеней в кардиомиоцитах с измененными тинкториальными свойствами с формированием пластов мышечных волокон, что сопровождает­ ся сдавлением стромы. В мышечных волокнах содержание гли­ когена резко снижено или гликоген не выявляется. Для объек­ тивизации морфологической диагностики непосредственной причины смерти предложен перечень дифференциально-диагно­ стических критериев с учетом влияния фоновых состояний (алкогольной интоксикации и ишемической болезни сердца, наиболее часто встречающихся в судебно-медицинской практи­ ке) с позиций комплексного анализа и использованием коли­ чественных методов исследования.

Что касается комплексного исследования морфологических изменений в печени, то на сегодняшний день в научной лите­ ратуре они не представлены. Опубликованные данные относят­ ся лишь к изменениям в отдельных структурных компонентах, более подробно исследованных на экспериментальных моделях. В ходе проведенных исследований отмечены существенные мор­ фологические перестройки, которые, как и в других органах, можно подразделить на изменения со стороны сосудистого русла и паренхиматозно-стромальные изменения.

Отмечается полнокровие вен и синусоидов с явлениями стаза крови в сосудах микрогемоциркуляции. Гепатоциты находятся в состоянии различной степени выраженности и распростра­ ненности дистрофических изменений, причем указывается на су­ ществующую их гетероморфность и локальность их поражений.

102

Из дистрофических изменений часто обнаруживалась зернистая и гиалиново-капельная дистрофия с образованием ацидофиль­ ных темных клеток в результате сморщивания клеток, кроме того, отмечается и гидропическая дистрофия клеток, являюща­ яся результатом водно-электролитных нарушений.

Со стороны желчных протоков отмечается спазм с сохране­ нием эпителиальных пластов на базальных мембранах с при­ знаками депонирования в клетках секрета.

В случаях смертельной гипотермии в печени уменьшается количество резервных углеводов, по уровню количественных по­ казателей которых, по мнению ряда авторов, можно сделать вывод о темпе охлаждения.

На основании указанных структурных изменений в почке, выявляемых в случаях смертельной гипотермии, можно сделать вывод, что эти изменения связаны с нарушениями кровообра­ щения с последующим развитием пролиферативно-дистрофичес- ких изменений нефротелия прямых канальцев почек, которые обозначены как типичные фигуры Касьянова. Нарушение кро­ вообращения проявляется в виде резкого полнокровия сосудов, более выраженное на уровне капиллярного звена, выявляемого как в коре, так и в мозговом слое.

Изменения в стенке желудка при смертельной гипотермии было отмечено еще два столетия назад. Обнаружение пятен Виш­ невского считается характерным для картины смерти смертель­ ной гипотермии.

Врезультате проведенных морфологических исследований слу­ чаев смертельной гипотермии, сопровождающихся отсутствием четко сформированного комплекса критериев, характерных для пятна Вишневского, предложено рассматривать возникающие на­ рушения как стадийный процесс формирования пятна Вишнев­ ского, представленный пятью стадиями (спазм артерий; парез и полнокровие венозного сплетения собственной пластинки слизи­ стой; разрыв субэпителиальных вен и образование микрокрово­ излияний; некроз; формирование типичного пятна Вишневского).

Всекреторных клетках слизистой желудка в случаях смер­ тельной гипотермии имеются единичные указания на депони­ рование секрета в клетках, но, к сожалению, без комплексного обоснования и клеточной дифференцировки поражаемых клеток

103

слизистой оболочки. На сегодняшний день остается открытым вопрос указанных нами изменений мышечных волокон мышеч­ ной оболочки с развитием отека миоцитов, что требует прове­ дения дальнейшего углубленного исследования.

Со стороны протоковой системы ряда органов имеются ука­ зания на структурные преобразования, сходные в своем морфо­ логическом выражении, и проявляющиеся спазмом протоков с сохранением покровного эпителия на базальных мембранах с признаками депонирования секрета в секреторных клетках. Ука­ занные изменения отмечаются в протоках поджелудочной же­ лезы, желчных протоках печени. В научной литературе морфо­ логические изменения желез представлены лишь описательно без указания качественного и количественного их обоснования. Безусловно, учитывая особенности патофизиологических изме­ нений при гипотермии, реакция протоковой системы органов представляет научный интерес, что в случаях дальнейшего исследования может быть использовано в комплексной морфо­ логической диагностике.

Кроме изменений со стороны протоковой системы в ряде работ указывается на отсутствие аутолиза поджелудочной же­ лезы при смертельной гипотермии, что подтверждает морфогистохимическими исследованиями с указаниями на понижение сек­ реторной активности железы при данном виде смерти.

Как указывалось во многих предыдущих разделах, надпочеч­ ник занимает одно из главных мест в структуре формирования функциональной системы при терморегуляционной реакции, что не может не сопровождаться его структурными преобразованиями.

Такие морфологические изменения в надпочечниках, как на­ личие клеток функционально активных (с крупными ядрами) и переутомленных (со сморщенными ядрами), сочетающиеся с резким полнокровием коркового и мозгового слоев, обеднение клеток коркового слоя липидами и гликогеном свидетельствуют о напряженной работе надпочечника при смертельной гипотер­ мии. Подобные изменения по своему морфологическому выра­ жению выявляются в случаях воздействия на организм различ­ ных стрессорных факторов и являются проявлением стрессреакции. Аналогичные изменения были выявлены и в экспе­ риментальных исследованиях.

104

В щитовидной железе как в органе, непосредственно уча­ ствующем в процессах терморегуляции, предлагается диагнос­ тический комплекс с количественным его обоснованием. Комп­ лекс представлен изменениями в сосудистом русле с включени­ ем сосудов микрогемоциркуляции с преобладанием на уровне венозно-капиллярного звена (полнокровие сосудов, повышенная проницаемость сосудистых стенок), которые сочетались с нару­ шениями гемодинамики и реологических свойств крови (престазы, стазы, сладжи эритроцитов). Паренхиматозные изменения представлены дистрофическими изменениями фолликулярного эпителия с процессами его десквамации. В ходе проведенного исследования обнаружена неравномерность выявленных измене­ ний, что, по нашему мнению, подчеркивает гетероморфность органа при гипотермии, указанную в подавляющем большин­ стве описанных выше органов.

Таким образом, при смертельной гипотермии повреждающее действие холода обусловлено развивающими расстройствами кро­ вообращения на уровне целостного организма. На сегодняшний день можно с уверенностью отметить системный характер морфоструктурных преобразований органов.

Во всех изученных органах при смертельной гипотермии вы­ явлены однотипные гемодинамические нарушения, складываю­ щиеся из сосудистых (неравномерность калибра, деформация со­ судистых стенок), внесосудистых (перивазальные отеки и диапедезные микрокровоизлияния) и внутрисосудистых, связанных с нарушениями реологических свойств крови (стазы, сладжи, микротромбы и агрегация эритроцитов). Со стороны артериоартериолярного звена наблюдается спазм. В полостях сердца, аорте, в просветах сосудов многих органов определяются свер­ тки крови.

Что касается паренхиматозно-стромальных изменений, что в случаях смертельной гипотермии отмечается особое состояние клеточных элементов, имеющее свое проявление в виде гетероморфности, гетерогенности гистоструктур и локальности име­ ющихся повреждений (сочетание и чередование клеток с повы­ шенной функциональной активностью с клетками с признаками «функциональной декомпенсации» и организацией пространствен­ ной мозаичности выявляемых изменений). Указанные особенно-

105

сти отмечаются в головном мозге, надпочечнике, щитовидной железе, сердце, печени и почке.

Подобное явление, вероятно, может быть обусловлено осо­ бенностями самого повреждающего действия холода, определя­ ющего сложность генеза смертельной гипотермии. В результате срыва температурного гомеостаза с последующим снижением ко­ личества энергетических ресурсов происходит торможение обме­ на веществ в клетках, тканях и органах. В ходе развития за­ медления обменных процессов различные структурные компо­ ненты органов находятся на различных стадиях функциональной активности, обеспечивающие поддержание состояния данного органа на должном для жизнедеятельности уровне. При даль­ нейшем понижении температуры тела происходит выключение все большего количества структурных компонентов из обмен­ ных процессов, до тех пор, пока не будет достигнут «биологи­ ческий нуль», который для различных органов и систем нео­ динаков. Вследствие этого функции одних органов по достиже­ нии критической для них температуры уже прекратились, в других — только затухают, в третьих — еще продолжаются, что подчеркивает структурную гетерогенность организма, которая в случаях смертельной гипотермии проявляется в виде дезинтег­ рации его жизнедеятельности.

В настоящем разделе мы попытались проследить и охарак­ теризовать направленное действие организма в ходе формиро­ вания комплекса компенсаторно-приспособительных механизмов в случаях смертельной гипотермии с учетом специфических свойств данной функциональной системы, развивающейся в эк­ стремальных условиях функционирования организма, с указа­ нием на проявление структурно-морфологического следа в уча­ ствующих в процессе ее формирования органах и системах, которые характеризуют его как целостное динамическое обра­ зование.

Глава 7

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ДИАГНОСТИКА ХОЛОДОВОЙ СМЕРТИ

Для точного установления причины смерти от холода (холодовой травмы) в результате действия на организм низкой природной температуры или другой причины смерти при пре­ бывании в условиях действия холода необходимо выполнить ряд диагностических мероприятий (рисунок 7.1).

В практике Бюро судебно-медицинской экспертизы Москвы эти диагностические мероприятия не всегда выполняются в пол­ ном объеме, что, по нашему мнению, не допустимо и ведет к гипердиагностике смерти от холода (рисунок 7.2).

Из представленной иллюстрации видно, что не во всех слу­ чаях исследования погибших от холода используются необходи­ мые диагностические возможности, что негативно влияет на от­ четную медицинскую статистику, так как выставляемый диаг­ ноз — «общее переохлаждение организма» не всегда обоснован и за ним нередко скрывается совсем другая непосредственная причина смерти. Так, по данным статистической отчетности Бюро судебно-медицинской экспертизы Москвы в 2000 году диагноз смертельной гипотермии был подтвержден всеми необходимыми лабораторными методами исследования и полностью обоснован лишь в 72,8%, в 2001 году - 73,0%, в 2002 - 80,6%. Поэтому, как нам представляется, на самом деле посмертная диагностика гибели людей от холода в последнее время не всегда отвечает предъявляемым требованиям, в связи с чем частота ее суще­ ственно завышена.

Распознавание патологического процесса с учетом взаимо­ влияний возникших изменений в различных органах и системах одного организма является важнейшей и основной частью де­ ятельности врача любой специальности. Особенно это касается

судебно-медицинского эксперта, чья практическая деятельность связана с комплексным анализом всех выявленных в каждом конкретном случае катамнестических, морфологических и лабо­ раторных признаков с учетом возможного влияния разнообраз­ ных экзо- и эндогенных факторов, способных как потенциро­ вать, так и ослаблять развитие выявленных изменений.

Диагностический поиск включает в себя три основных, вза­ имосвязанных аспекта распознавания патологического процесса: логический — мышление врача в процессе установления диаг­ ноза; технический — применение различных методов дополни­ тельных и лабораторных исследований; семиотический — оцен­ ка диагностического значения каждого отдельного признака болезни с учетом их сочетания.

Диагностический процесс можно отнести к одной из наиболее сложных областей познавательной человеческой деятельности. В нем сочетаются объективные и субъективные, достоверные и ве­ роятностные моменты и приемы познания с использованием всех известных методов исследования, при котором необходимо по­ мнить, что переоценка того или другого приема или метода мо­ жет привести к созданию необоснованных предположений и зак­ лючений, а следовательно, и к неправильным выводам.

«Только слабые духом, хвастливые болтуны и утомленные жизнью боятся открыто высказаться о своих ошибках. Кто чув­ ствует в себе силу сделать лучше, тот не будет иметь страха перед сознанием своей ошибки...» (Billroth ChATh.). Врачи всех специальностей, в частности, судебные медики, ежедневно нахо­ дятся под угрозой совершения диагностических ошибок, в пер­ вую очередь это касается случаев исследования погибших в ус­ ловиях неочевидности, в результате возникших патологических процессов, целостного представления о которых к настоящему времени в судебно-медицинской науке и практике не сложилось. К числу таковых относится смерть людей от холода, при дей­ ствии на них относительно низкой окружающей температуры, на сегодняшний день представляющая собой сложную и мно­ гогранную проблему, о близости решения которой говорить в ближайшее время весьма затруднительно.

Разумеется, врач не может полностью охватить всего пере­ плетения свойств, признаков, прямых и косвенных связей орга-

109

низма с окружающей его средой, и только всестороннее иссле­ дование, тщательная оценка полученных данных с применением комплекса объективных методов исследования в большинстве случаев позволяет правильно распознать патологический про­ цесс и сделать научно обоснованные выводы.

Для судебно-медицинского эксперта обоснование непосред­ ственной причины смерти — творческий процесс, который тре­ бует сопоставления обнаруженных разнообразных патологичес­ ких изменений с учетом индивидуальных особенностей организ­ ма, особенно при имеющейся соматической патологии. Одной из серьезнейших проблем остается необходимость проведения дифференциальной диагностики в тех случаях смерти, когда вы­ явленные морфологические признаки не являются специфичны­ ми и могут встречаться при различной патологии.

Установление правильного диагноза в случаях, подозритель­ ных на смерть от холода, требует наличия сведений и деталь­ ного изучения данных об особенностях и обстоятельствах уми­ рания, объективного наружного и внутреннего исследования и, особенно, вдумчивого системного анализа выявленных измене­ ний с учетом многофакторных зависимостей при сочетании данного вида смерти с сопутствующей патологией.

При установлении диагноза смерти от гипотермии в резуль­ тате действия на организм человека низкой окружающей тем­ пературы судебно-медицинский эксперт должен обоснованно до­ казать, что смерть наступила именно от действия холода, то есть обосновать роль низкой температуры внешней среды в танатогенезе. Особую диагностическую сложность представляют случаи сочетанной патологии, когда наряду с признаками дей­ ствия на организм холода выявляются отравления, травмы или тяжелая соматическая патология, которые сами по себе могли повлечь наступление неблагоприятного исхода — смерти. Обо­ снование непосредственной причины смерти от холода должно производиться комплексно, с учетом известных сведений об об­ стоятельствах ее наступления, секционных, гистологических, био­ химических и других данных. В ходе проведенного нами иссле­ дования было выявлено, что комплексный подход экспертами зачастую не был использован и это неизбежно, в большинстве случаев приводило к ошибкам диагностики.

110