6 курс / Судебная медицина / Холодовая_смерть_Шигеев_В_Б_,_Шигеев_С_В_,_Колударова_Е_М_

ных особенностей и обстоятельств наступления смерти. Во время ознакомления с сопроводительными документами у судебно-ме­ дицинского эксперта обычно возникает та или иная диагности­ ческая гипотеза, под которую часто наблюдается непроизволь­ ное «приспособительное» толкование обнаруженных признаков. Следствием этой, к сожалению, распространенной ошибки яв­ ляется потеря объективности при сборе и оценке результатов исследования. Особенно тщательно необходимо отслеживать и повторно перепроверять те признаки, которые противоречат скла­ дывающейся диагностической гипотезе и не имеют должного диагностического веса с позиций предполагаемого диагноза.

Процесс дифференциальной диагностики начинается с кри­ тической оценки выявленных при исследовании признаков, ко­ торые группируются по степени их кажущейся важности и по предполагаемой связи друг с другом. Следующий этап диагно­ стического анализа состоит в выделении группы или групп признаков, которые доминируют в каждом конкретном случае. Для выделения доминирующих признаков необходимо знание главных признаков и закономерностей их развития при многих патологических процессах. Диагностический анализ заканчива­ ется установлением предварительного диагноза, который может быть признан окончательным только в том случае, если при этом удается объяснить причину появления всех обнаруженных признаков.

Морфологические изменения учитываемых состояний доста­ точно подробно приведены в литературе, тем не менее, мы по­ считали целесообразным остановиться на краткой характерис­ тике основных из них, наблюдаемых при смерти от декомпен­ сации сердечно-сосудистой патологии и острого отравления этиловым спиртом.

Группа заболеваний, обусловленных абсолютной или отно­ сительной недостаточностью коронарного кровообращения, на­ зывается ишемической болезнью сердца. Болеют чаще мужчины в возрасте 40-65 лет. Острая ишемическая болезнь сердца: ин­ фаркт миокарда, острое нарушение кровообращения (тромбоз, стеноз венечной артерии, кровоизлияние в бляшку). Хроничес­ кая ишемическая болезнь сердца (атеросклеротическая болезнь сердца): мелкоочаговый и крупноочаговый постинфарктный кар-

121

диосклероз. Смертельный исход при ишемической болезни сер­ дца может наступить на любом этапе заболевания, часто ско­ ропостижно, на фоне полного благополучия, в течение довольно быстрого приступа острой коронарной недостаточности, а так­ же в период становления, организации и рубцевания инфаркта миокарда. Интерпретация танатогенеза в случаях внезапной смерти, наступившей через несколько минут от начала присту­ па стенокардии, трудна, так как морфологические признаки острой коронарной недостаточности к этому сроку еще не выявляются. Столь быстрый смертельный исход связан с раз­ витием фибрилляции желудочков сердца. Это подтверждается экспериментальными данными — наложение лигатуры на на­ чальные отделы передней межжелудочковой артерии животного обычно в течение нескольких минут приводит к смерти при явлениях фибрилляции желудочков сердца, морфологическим проявлением которой является фрагментация миокарда (Кась­ янов М.И., 1956; Хамитов С.Х., 1967). Значительно реже бы­ страя смерть при ишемической болезни сердца вызывается асистолией, при которой фрагментации мышечных волокон нет, но часто отмечаются изменения в проводящей системе: набуха­ ние и коагуляция миофибрилл, некроз волокон, кровоизлияния в пучок Гиса. При фибрилляции и асистолии сердце может ос­ тановиться как в систоле, так в диастоле, поэтому оно может быть как плотным, так и дрябловатым с нерезко расширенны­ ми полостями.

Группа заболеваний, характеризующихся первичными дист­ рофическими изменениями миокарда, называются кардиомиопатиями. Эта группа включает различные заболевания некоро­ нарного и неревматического происхождения, разные по этиоло­ гии (метаболические, эндокринные и другие) и патогенезу, но сходные клинически. Основное клиническое проявление кардиомиопатий — недостаточность сократительной функции миокар­ да в связи с его дистрофией. Примерно треть больных поги­ бают внезапно от острой сердечной недостаточности, причина смерти у остальных — прогрессирующая сердечная недостаточ­ ность. Наиболее часто встречается кардиомиопатия, связанная со злоупотреблением алкоголем в течение длительного времени. Сердце в этом случае приобретает шаровидную форму, масса

122

его редко увеличивается значительно и колеблется, как прави­ ло, в пределах 300-450 грамм. Миокард дряблый, тусклый, с белесоватыми прослойками соединительной ткани. Клапанный аппарат и венечные артерии сердца не изменены. В полостях сердца нередко возникают пристеночные тромбы. Под эпикар­ дом повышенное скопление жировой клетчатки, иногда целиком окутывающей миокард. Микроскопически кардиомиопатия, свя­ занная с хроническим злоупотреблением алкоголем, характери­ зуется, прежде всего, жировой дистрофией кардиомиоцитов, оп­ ределяется как ожирение саркоплазмы, так и внеклеточное ожи­ рение, вокруг интрамуральных сосудов. Весьма характерным признаком является сочетание гипертрофии и атрофии карди­ омиоцитов, наблюдаемое параллельно в одних и тех же полях зрения (Кактурский Л.В., 1999).

Принято считать, что наиболее характерными признаками смерти от острого отравления этиловым алкоголем, выявляемы­ ми при исследовании трупа, являются разлитые обильные си­ нюшно-фиолетовые трупные пятна, нередко с внутрикожными кровоизлияниями на их фоне, резкая синюшность и одутлова­ тость лица, отечность век, кровоизлияния в соединительные обо­ лочки глаз, резкая инъекция сосудов конъюнктивы, отек голов­ ного мозга, его оболочек и легких, переполнение кровью всей системы верхней полой вены, венозное полнокровие внутренних органов, жидкое состояние темной крови в полостях сердца, то­ чечные и очаговые кровоизлияния во многие внутренние орга­ ны, обесцвеченное содержимое в начальном отделе тонкого ки­ шечника, отек ложа желчного пузыря, переполнение мочой мочевого пузыря.

При микроскопическом исследовании обнаруживается нару­ шение проницаемости стенок сосудов всех калибров, периваскулярные кровоизлияния на общем фоне венозного полнокро­ вия внутренних органов, образование в миокарде множествен­ ных очагов миолиза сердечных мышечных волокон. Эти изменения, свидетельствующие о выраженных нарушениях гемодинамики, характерны для смерти от острого отравления этиловым спиртом, однако они не являются строго патогномоничными признаками этого вида смерти и могут отсутство­ вать у значительного числа лиц.

123

Приведенные данные наглядно демонстрируют неодинако­ вый характер патогенеза наступления смерти в анализируемых группах и это отражается в формировании структурного следа морфологических изменений. Отсюда следует важный вывод о том, что диагноз смерти от холода нельзя формально основы­ вать на каких-либо стереотипных представлениях о тех или иных комплексах признаков, имеющих при этом разные мор­ фологические проявления. Необходимо анализировать всю со­ вокупность обнаруженных изменений и их возможные вариан­ ты, обусловленные особенностями танатогенеза в каждом кон­ кретном случае.

В результате проведенного комплексного анализа известных признаков смерти погибших от холода, отравления этиловым спиртом и сердечной патологии, не являющихся специфичными, нам представилось возможным выделить некоторые дифферен­ циально-диагностические критерии, представленные в таблицах 7.3 и 7.4, позволяющие, с нашей точки зрения, решить некото­ рые спорные вопросы экспертной практики.

В ходе проведенного нами изучения данных литературы оп­ ределен комплекс микроскопических признаков, характерный для смерти от холода. Учитывая, что наиболее часто приходиться дифференцировать смертельную гипотермию, отравление эти­ ловым спиртом, алкогольную кардиомиопатию и ишемическую болезнь сердца для практического применения предлагаем таб­ лицу дифференциально-диагностических критериев (таблица 7.5).

Проведение дифференциальной диагностики наиболее часто встречающихся в судебно-медицинской практике возможных при­ чин смерти в условиях действия низкого температурного фак­ тора внешней среды представляет собой отдельно стоящую, до­ вольно сложную экспертную задачу. В указанных условиях не­ обходимо на основании уже известных данных определить характер патологического процесса, сформулировать диагноз и

установить причину смерти с учетом возможного влияния на степень выраженности и распространенности изменений дей­ ствия холода. Для этого необходимо выделить комплекс спе­ цифических и характерных признаков, свойственных тому или иному патологическому процессу.

Одной из самостоятельных проблем в судебно-медицинс­ кой практике можно выделить дифференциальную диагности­ ку смертельной гипотермии и острого отравления этиловым спиртом у лиц, страдавших алкогольной кардиомиопатией и ишемической болезнью сердца. Наиболее часто приходится диф­ ференцировать эти два вида смерти у людей зрелого и по­ жилого возраста. В одних случаях судебно-медицинский экс­ перт, ориентируясь на сведения, что погибший обнаружен в условиях холода, ссылаясь на внешние проявления действия холода на организм, не обращает внимания на патоморфологические изменения и ставит диагноз: «общее переохлаждение организма». Во многих случаях такой диагноз применительно к лицам, страдавшим сердечно-сосудистыми заболеваниями, особенно находящимися в состоянии алкогольного опьянения, является неправильным, так как не учитывается сочетание и взаимоотягощение фоновых патологических процессов. В этих случаях необходимо помнить, что даже небольшие дозы алко­ голя при его быстром поступлении в организм оказывают неблагоприятное действие на сердечную мышцу, что ведет к усугублению течения гипоксии, вызванной различными в дан­ ных случаях нарушениями и обострению сердечно-сосудистого заболевания. После злоупотребления алкоголя его токсическое действие может наступить не в первые часы, а в более по­ здние сроки, в фазу элиминации или даже после окончания токсического его действия от развившейся сердечной слабости (Сетал Б.М., 1967; Стрельчук И.В., 1973).

В подобных случаях непосредственной причиной смерти яв­ ляется сердечно-сосудистая недостаточность, а не смертельная гипотермия или отравление этиловым спиртом, несмотря на про­ явление ряда морфологических признаков, представленных в той или иной степени выраженности, характерных для учитывае­ мых состояний.

129

При исследовании трупов лиц, погибших в условиях неоче­ видности при низкой окружающей температуре, в крови кото­ рых обнаружено высокое содержание этилового спирта или вы­ явлены признаки хронической алкогольной интоксикации, как правило, с преимущественным поражением сердца и печени, су­ дебно-медицинские эксперты испытывают серьезные трудности, обусловленные в основном недифференцированным подходом ко всем обнаруженным проявлениям патологического действия холода, алкоголя и сопутствующей соматической патологии. В этих случаях нередко наблюдается формальный подход к оцен­ ке признаков действия холода, использование для диагностики лишь отдельных стереотипных из них без учета их неспецифич­

ности, непостоянства и комплексного характера.
В литературе имеются данные о частоте встречаемости от­
дельных морфологических признаков, характерных для смер­
тельной гипотермии. Сравнивая их с аналогичными признака­
ми, встречающимися при других, быстро протекающих патоло­
гических состояниях, способных привести к смерти в условиях
неочевидности, можно констатировать, что существуют некото-	\
рые особенности, по нашему мнению имеющие принципиально	i
важное практическое значение.
Отдельные, даже характерные для данной нозологии при­
знаки не обязательно удается выявить в каждом случае, с этим	\
приходится считаться и ставить диагноз не на основании от-	'•
дельных, хотя бы и очень типичных признаков, а на основании	;
совокупности всех морфологических находок, при этом, стара-	j
ясь выяснить, прежде всего, механизм наступления смерти.
Непрерывно возрастающее число лабораторных и дополни-	;
тельных методов исследования вынуждает современного врача —	\
судебно-медицинского эксперта тратить много времени на изу-	|
чение и интерпретацию результатов многочисленных анализов.	|
Переоценить важность этих исследований в решении частных воп-	j
росов диагностики трудно, однако не следует забывать, что их	I
объем и характер определяются результатами обычных секцион-	:
ных методов, которые и взяты нами за исходный пункт диагно-	<
стического процесса. В спорных случаях, особенно при наличии	,
сопутствующих экзо- и эндогенных факторов для дальнейшего	)
обоснования непосредственной причины смерти необходим пол-	|

130