6 курс / Судебная медицина / Судебно_медицинская_экспертиза_Справочник

Медико-социальная помощь оказывается в учреждениях государст­ венной, муниципальной и частной систем здравоохранения, в учрежде­ ниях социальной защиты. При этом бесплатная медицинская помощь оказывается только государственными и муниципальными медицински­ ми учреждениями и предприятиями. Гарантированный объем такой по­ мощи должен соответствовать программам обязательного медицинского страхования.

Граждане могут получить дополнительные медицинские услуги за счет личных средств, программ добровольного медицинского страхова­ ния за счет предприятий, учреждений и организаций. Предусматривает­ ся комплекс мер по охране здоровья граждан, занятых отдельными ви­ дами профессиональной деятельности, сопряженной с вредными и опас­ ными для здоровья условиями труда.

Раздел 5 разъясняет права определенных групп населения в области охраны здоровья, семьи, беременных женщин и матерей, несовершен­ нолетних, граждан пожилого возраста, инвалидов, военнослужащих, граждан, подлежащих призыву на военную службу и поступающих на службу по контракту, задержанных и заключенных. Кроме того, законо­ дательство устанавливает права граждан, оказавшихся в чрезвычайных ситуациях и в экономически неблагоприятных районах.

Раздел 6 представляется одним из наиболее важных, поскольку от­ носится к каждодневной медицинской практике. В этом разделе пере­ числяются следующие права гражданина при оказании медикосоциальной помощи:

•уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала;

•выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учрежде­ ния в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

•обследование, лечение и содержание в условиях, соответствую­ щих санитарно-гигиеническим требованиям;

•проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов;

•облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами;

•сохранение в тайне информации о факте обращения за медицин­ ской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со статьей 61 Основ;

•информированное добровольное согласие на медицинское вмеша­ тельство в соответствии со статьей 33 Основ;

marat

•отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33 Основ;

•получение информации о своих правах и обязанностях, а также

состоянии своего здоровья в соответствии со статьей 31 Основ; на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

•получение медицинских и других услуг в рамках программ добро­ вольного медицинского страхования;

•возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской по­ мощи;

•допуск к пациенту адвоката или иного законного представителя для защиты его прав;

•допуск к пациенту священнослужителя, а в больничном учреж­ дении - предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок больничного уч­ реждения.

Несмотря на то, что перечень прав пациента достаточно велик, сре­ ди них нет значимых в большей или меньшей степени. Каждое из них является неотъемлемым правом пациента, гарантированным законом, и должно быть обеспечено государственной, муниципальной и частной системами здравоохранения. Невыполнение или ненадлежащее выпол­ нение перечисленных прав влечет за собой ответственность, предусмот­ ренную законодательством: форма и мера ответственности может быть разной в зависимости от причинения ущерба пациенту. В этой связи виновные лица могут привлекаться к уголовной, дисциплинарной, мате­ риальной и моральной ответственности. При этом как отдельные лица, так и учреждения в целом могут лишаться права заниматься медицин­ ской деятельностью.

Все эти права необходимо рассматривать во взаимосвязи с мораль­ ными нравственно-этическими нормами, регулирующими деятельность медицинского работника. Неправильно говорить о приоритете юридиче­ ских или нравственных норм. Они должны находиться в гармоничном соотношении, не столько дополняя, сколько проникая друг в друга. Наиболее выразительным примером может быть сопоставление приве­ денного в законе перечня прав пациента с положениями клятвы Гиппо­ крата. Внимательно вчитываемся в текст этого нравственного закона

врача:	«Клянусь Аполлоном врачом, Асклепием,				Гигией	и	Панацеей и
всеми богами и богинями,		беря	их в свидетели, исполнять				честно соот­
ветственно моим силам		и моему разумению		следующую		присягу и пись­
менное	обязательство считать		научившего	меня	врачебному искусству

12

marat

наравне

с моими родителями,

делиться

с

ним своими

достатками

и

в

случае

надобности

помогать

ему

в его

нуждах;

его

потомство

счи­

тать

своими

братьями,

и

это

искусство, если они захотят

его

изу­

чить,

преподавать

им

безвозмездно и без всякого договора;

наставле­

ния,

устные уроки

и все

остальное

в учении

сообщать

своим

сыновьям,

сыновьям

своего учителя

и

ученикам,

связанным

обязательством

и

клятвой

по

закону медицинскому,

но

никому

другому.

Я направлю ре­

жим больных к выгоде сообразно с моими силами и

моим разумением,

воздерживаясь

от

причинения

всякого

вреда

и несправедливости.

Я

не

дам

никому просимого у меня

смертельного

средства и

не покажу

пути

для

подобного

замысла;

точно так же я не вручу никакой

женщине

абортивного

пессария.

Чисто

и

непорочно

буду

я

проводить

свою

жизнь и свое искусство. Я ни в коем случае не буду делать сечение у

страдающих		каменной	болезнью,		предоставив			это	людям,	занимаю­
щимся этим делом. В какой бы дом я ни вошел,								я войду туда для пользы
больного, будучи далек			от всякого			намеренного,		неправедного		и пагуб­
ного,	особенно от любовных			дел	с	женщинами		и мужчинами,		свобод­
ными	и рабами.
Чтобы		при лечении,	а также		и	без лечения я не увидел или не услы­
шал	касательно жизни		людской		из	того, что		не следует когда-либо
разглашать,		я умолчу о	том,	считая подобные			вещи		тайной. Мне,		не­
рушимо выполняющему клятву,				да	будет дано		счастье		в жизни	и в	ис­

кусстве и слава у всех людей на вечные времена: преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому».

Есть все основания подчеркнуть то положение, что врач, который сделал своим личным законом клятву Гиппократа, никогда не нарушит ни одно положение закона, касающееся соблюдения и обеспечения прав пациента.

К сожалению, не все медики достаточно глубоко сознают необходи­ мость строгой юридической регламентации деятельности врача. Так, из­ вестный хирург академик Н.М. Амосов пишет: «Нужно доверять совести врача, так как никакие юридические законы не могут ее заменить».

Между тем на первый взгляд эффектное выражение не может счи­ таться правильным, так как в нем противопоставляются тесно связанные одна с другой морально-этическая и правовая стороны деятельности врача. Вполне справедливо прокомментировал заявление академика Н.М. Амосова профессор Петербургского университета М.Д. Шарго-

родский: «Конечно,			никакие	юридические законы не могут заменить
совести	врача,	но и	совесть	не может заменить юридических законов
по той	простой	причине, что		совесть не у всех имеется.»

Интересным представляется положение закона о том, что информа­ ция о состоянии здоровья не может быть представлена гражданину про-

13 marat

тив его воли. В случае неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме пациенту и членам его семьи, если он не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.

Гражданину предоставлено право знакомиться с медицинскими до­ кументами (историей болезни, амбулаторной картой, результатами ам­ булаторных и инструментальных исследований и др.). Исключение со­ ставляют медицинские документы, содержащие врачебную тайну.

По-новому в законе говорится о согласии пациента на медицинское вмешательство. Необходимым предварительным условием медицинско­ го вмешательства является добровольное согласие гражданина, в доста­ точной мере информированного о состоянии своего здоровья. Согласие на медицинское вмешательство в отношении детей и подростков до 15 лет, а также признанных по закону недееспособными граждан (душевно­ больных) дают их законные представители - родители, опекуны, попе­ чители. При их отсутствии решение о медицинском вмешательстве мо­ жет принимать консилиум, а при невозможности собрать консилиум - лечащий (дежурный) врач. Если состояние гражданина не позволяет ему осознанно выразить свою волю, а медицинское вмешательство по состоя­ нию здоровья пациента не допускает отлагательства, вопрос о проведении вмешательства решает консилиум, а при невозможности его созыва - ле­ чащий (дежурный) врач. Во всех случаях, когда единоличное решение принимает лечащий (дежурный) врач, он должен поставить в известность должностных лиц медицинского учреждения и законных представителей пациента. Пациент и его законные представители имеют право отказаться от медицинского вмешательства. При этом им в доступной форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа.

Отказ оформляется записью в медицинском документе (истории бо­ лезни, медицинской карте и т. п.) и подписывается пациентом либо его законным представителем и медицинским работником. При отказе ро­ дителей или законных представителей детей до 15 лет или недееспособ­ ных лиц в случаях, когда медицинская помощь направлена на спасение жизни, медицинское учреждение имеет право обратиться в суд для за­ щиты интересов пациентов.

Отдельно предусматривается оказание медицинской помощи опре­ деленной категории граждан без их согласия: лицам, страдающим забо­ леваниями, представляющими опасность для окружающих; лицам, стра­ дающим тяжелыми психическими заболеваниями, и тем, кто совершил общественно опасные деяния. Предусматриваются следующие виды медицинской помощи:

•медицинское освидетельствование:

•госпитализация;

14

marat

•наблюдение;

•изоляция.

Вразделе 7 впервые законом регулируется медицинская деятель­ ность по планированию семьи и в отношении репродуктивной функции человека. Допускаются искусственное оплодотворение и имплантация эмбрионов - это является правом женщины детородного возраста. Такие вмешательства разрешаются только в медицинских учреждениях, полу­ чивших лицензию на данный вид деятельности, при наличии письмен­ ного согласия одинокой женщины или обоих супругов. При проведении искусственного оплодотворения и имплантации эмбрионов женщина имеет право на информацию о самой процедуре, о результатах медикогенетического обследования, о внешних данных, национальности доно­

ра. Эти данные предоставляются врачом, осуществляющим медицин­ ское вмешательство. Сведения о данном медицинском вмешательстве составляют врачебную тайну, а незаконное его проведение влечет за собой уголовную ответственность.

Закон предоставляет женщине право самой самостоятельно ре­ шать вопрос о материнстве. По желанию женщины искусственное прерывание беременности допускается при сроке до 12 недель, по со­ циальным показаниям - до 24 недель, а при наличии медицинских по­ казаний и согласии женщины - независимо от срока беременности. Искусственное прерывание беременности должно проводиться по про­ грамме обязательного медицинского страхования, в учреждениях, имеющих соответствующую лицензию, врачами, имеющими специ­ альную подготовку. Перечень медицинских показаний для искусст­ венного прерывания беременности определяет Федеральное мини­ стерство здравоохранения, а социальные показания - Федеральное правительство. Игнорирование хотя бы одного из указанных условий искусственного прерывания беременности является незаконным и влечет уголовную ответственность.

В	8 разделе	излагаются гарантии осуществления медико-социаль­
ной	помощи.	Закон предусматривает оказание первичной медико-

санитарной, скорой и специализированной медицинской помощи, а также медико-социальной помощи некоторым категориям граждан. Понятие «первичной медико-санитарной помощи» предусматривает: во-первых, лечение наиболее распространенных болезней, травм, от­ равлений и других неотложных состояний; во-вторых, проведение са­ нитарно-гигиенических и противоэпидемиологических мероприятий, профилактику важнейших заболеваний, включая санитарногигиеническое образование населения; в-третьих, проведение мер по

охране семьи, материнства,	отцовства и детства. В Законе говорится и
о «других мероприятиях»	по оказанию медико-санитарной помощи

15 marat

«по месту жительства», хотя содержание этих мероприятий не рас­ крывается.

Закон возлагает оказание первичной медико-санитарной помощи на учреждения муниципальной системы здравоохранения и санитарноэпидемиологической службы1, допуская участие в этой работе государ­ ственных и местных учреждений на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.

Скорая медицинская помощь оказывается в случаях, когда требуется безотлагательное медицинское вмешательство, без проведения которого создается реальная опасность для жизни больного или пострадавшего человека. Эту помощь оказывает специальная государственная или му­ ниципальная служба скорой помощи. Эту помощь обязаны также осу­ ществлять все медико-профилактические учреждения (независимо от ведомственной и территориальной подчиненности), медицинские работ­ ники, а также другие лица, обязанные ее оказывать в виде первой помо­ щи по закону или специальному правилу.

Скорая медицинская помощь бесплатна для всех лиц, находящихся на территории Российской Федерации. При угрозе жизни человека медицин­ ские работники имеют право использовать любой имеющийся вид транс­ порта для перевозки гражданина в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение. За отказ в предоставлении транспорта должностные лица или владельцы транспорта несут ответственность по закону.

Специализированная медицинская помощь оказывается в тех случа­ ях, когда требуются специальные методы диагностики, лечения и ис­ пользования сложных медицинских технологий. Такая помощь осуще­ ствляется врачами-специалистами в лечебно-профилактических учреж­ дениях, имеющих лицензию на данный вид деятельности. Финансирова­ ние специализированной помощи производится из разных источников: от средств государственной системы здравоохранения до личных средств граждан. Гражданам, страдающим социально значимыми и опасными для окружающих заболеваниями, в соответствующих лечеб­ но-профилактических учреждениях оказывается медико-социальная по­ мощь. Причем в первом случае помощь предоставляется бесплатно или на льготных условиях, во втором - только бесплатно.

Отдельная статья закона касается применения новых медицинских методов, лекарственных средств и биомедицинских исследований. В медицинской практике могл'т быть применены средства, разрешенные к

1 Объем, порядок и финансирование оказания первичной медикосанитарной помощи устанавливается администрацией в соответствии с местны­

ми программами обязательного медицинского страхования и целевыми фонда­ ми, федеральными и региональными, а также нормативными актами.

16	marat

использованию только в установленном законом порядке. В интересах больного могут быть применены и иные средства, но только с его доб­ ровольного письменного согласия, а для детей и подростков до 15 лет - лишь при непосредственной угрозе их жизни и письменном согласии представителей.

Биомедицинские исследования с привлечением человека допуска­ ются исключительно в учреждениях государственной или муниципаль­ ной системы здравоохранения. При этом должны соблюдаться следую­ щие условия:

•предварительные лабораторные эксперименты (с положительным эффектом, в том числе и на животных);

•предоставление гражданину информации о целях, методах, побоч­ ных эффектах, возможном риске, продолжительности и ожидае­ мых результатах исследования;

•письменное согласие гражданина, который может отказаться от исследования на любом этапе его проведения.

Нарушение хотя бы одного из этих условий преследуется по закону. В ряде случаев тяжело страдающие неизлечимые больные обраща­ ются с просьбой ускорить наступление их смерти (эвтаназия). Закон запрещает медицинскому персоналу осуществление этой просьбы как какими-либо действиями или средствами, так и прекращением искусст­ венных мер по поддержанию жизни. Нарушение этого положения вле­

чет за собой уголовную ответственность.

Законодательство допускает изъятие у человека органов и тканей для трансплантации. По этому поводу принят специальный закон, кото­ рый детально будет рассмотрен при последующем изложении. Отметим только, что Основы однозначно указывают, что органы и (или) ткани человека не могут быть предметом продажи и коммерческих сделок.

Нередко в связи с предстоящим изъятием органов и (или) тканей требуется констатировать смерть человека. Это разрешается делать только врачу или фельдшеру в соответствии со специальным положени­ ем Министерства здравоохранения РФ.

Для получения данных о причине смерти и диагнозе заболевания может проводиться патологоанатомическое вскрытие трупа. При нали­ чии письменного заявления родственников умершего и при отсутствии признаков насильственной смерти вскрытие не производится. По требо­ ванию родственников для участия во вскрытии может быть приглашен специалист (с его согласия) либо назначена и проведена независимая медицинская экспертиза.

Раздел 9 предусматривает несколько видов экспертиз: временной нетрудоспособности, медико-социальную, военно-врачебную, судебномедицинскую, судебно-психиатрическую и независимую медицинскую.

17 marat

Порядок	их проведения определяется соответствующими положениями
и инструкциями.
Раздел	10 рассматривает права медицинских и фармацевтических
работников.

Право заниматься медицинской и фармацевтической деятельностью имеют лица с высшим или средним медицинским и фармацевтическим образованием. Для занятия определенными видами данной деятельности требуются лицензия и сертификат2, который выдается либо после окон­ чания аспирантуры или ординатуры, либо после специализации или по­ вышения квалификации, либо после проверочного испытания комис­ сиями профессиональных ассоциаций по теории и практике избранной специальности, а также законодательства в области охраны здоровья граждан.

При перерыве в работе по специальности более 5 лет возобновление этой деятельности возможно только после переподготовки или прове­ рочного испытания.

Лица, незаконно занимающиеся медицинской и фармацевтиче­ ской деятельностью, несут уголовную ответственность. Все эти по­ ложения касаются медицинских и фармацевтических работников как государственной и муниципальной систем здравоохранения, так и занимающихся частной медицинской практикой. Установлен от­ дельный порядок получения права и занятия народной медициной (целительством).

Закон дает понятия лечащего и семейного врачей. Первым является врач, оказывающий медицинскую помощь пациенту в период его на­ блюдения и лечения в амбулаторно-поликлиническом или больничном учреждении, вторым - врач, имеющий специальную многопрофильную подготовку по оказанию первичной медико-санитарной помощи членам семьи.

Закон определяет статус лечащего врача:

•назначается по выбору пациента или руководителя учреждения (подразделения);

•при требовании пациента о замене лечащего врача содействует выбору другого врача;

•организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента;

•предоставляет информацию о состоянии здоровья пациента;

2 В данном контексте сертификат понимается как документ, удостоверяю­ щий способность врача или фармацевта заниматься работой по определенной

узкой специальности (неврологией, акушерством и т.п.), а лицензия - это право на занятие данной деятельностью.

18

marat

• по требованию пациента или его законного представителя пригла­ шает консультантов или организует консилиум (реализация реко­ мендаций консультантов возможна только по согласованию с ле­ чащим врачом, исключая экстренные случаи, угрожающие жизни больного);

•единолично выдает листок нетрудоспособности сроком до 30 дней;

•при нарушении пациентом порядка, установленного в лечебнопрофилактическом учреждении, лечащий врач может отказаться от наблюдения и лечения пациента (по согласованию с соответст­ вующим должностным лицом), если это не угрожает жизни паци­ ента и здоровью окружающих.

Лечащий врач несет ответственность за невыполнение или недобро­ совестное выполнение своих профессиональных обязанностей в соот­ ветствии с действующим законодательством.

При получении диплома врачи дают клятву. Текст клятвы врача ут­ верждается федеральным законодательным органом. Основные положе­ ния клятвы врача отражены в законе по охране здоровья граждан, по­ этому за нарушение этой клятвы врачи несут ответственность, преду­ смотренную законодательством Российской Федерации.

Закон предусматривает возможность создания профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций для защиты прав и со­ вершенствования научной и практической деятельности входящих в них медицинских и фармацевтических работников.

Законодательством предусматриваются социальная и правовая за­ щита медицинских работников, а также условия оплаты труда и различ­ ных компенсаций.

В этом разделе достаточно подробно излагаются вопросы, связан­ ные с врачебной тайной. Говорится о том, что врачебную тайну состав­ ляют сведения о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья, диагнозе, обследовании и лечении гражданина. При этом ему должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности указанных сведений. Сведения, составляющие врачебную тайну, могут быть пре­ доставлены без согласия гражданина или его законного представителя в следующих случаях:

•для определения порядка обследования и лечения гражданина, не способного выразить свою волю;

•при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массо­ вых отравлений и поражений;

•по запросу правоохранительных органов в связи с расследованием или судебным разбирательством;

•если вред здоровью гражданина мог быть причинен в результате противоправных действий;

19 marat

• в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных пред­ ставителей.

Лица, которым в установленном порядке переданы сведения, со­ ставляющие врачебную тайну, наравне с медицинским и фармацевтиче­ скими работниками с учетом причиненного гражданину ущерба несут за разглашение врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную ответственность в соответствии с действующим законода­ тельством.

Раздел 11 посвящен международному сотрудничеству в области ох­ раны здоровья граждан.

Раздел 12 касается ответственности за причинение вреда здоровью граждан.

В нем рассматриваются основания возмещения вреда, порядок воз­ мещения затрат за оказание медицинской помощи гражданам, потер­ певшим от противоправных действий, ответственность медицинских и фармацевтических работников за нарушение прав граждан в области охраны здоровья, а также право граждан на обжалование действий, ущемляющих права граждан в области охраны здоровья.

Частные вопросы этих положений детализируются в других зако­ нодательных нормах (в уголовном, гражданско-правовом законода­ тельстве и др.).

Надо заметить, что общие положения законодательства о здраво­ охранении развиваются и детализируются ведомственными докумен­ тами, определяющими порядок решения частных вопросов здраво­ охранения.

В этой связи вполне естественной является необходимость точного выполнения положений, записанных в таких ведомственных докумен­ тах, как приказы, распоряжения, инструкции, правила, методические письма и т. д.

Общие вопросы юридической ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения

Любой врач, соблюдая морально-этические нормы, должен не толь­ ко знать и выполнять свои обязанности, но и иметь представление о той

ответственности, которую он несет за невыполнение или ненадлежащее выполнение своих обязанностей. Юридическая ответственность врача за профессиональные правонарушения - широкое понятие. Оно включает уголовную, гражданско-правовую, материальную и дисциплинарную ответственность.

20

marat