6 курс / Судебная медицина / Судебно_медицинская_экспертиза_Справочник

[

Кровоподтеки типичны для действия тупого твердого предмета, и могут иметь самую разнообразную локализацию. Форма и размеры кро­

воподтеков зависят от формы и размеров травмирующей поверхности тупого предмета. Почти всегда от одного удара тупым предметом обра­ зуется один кровоподтек. Однако при сильных ударах удлиненными предметами могут возникать два продолговатых кровоподтека, распола­ гающихся по обе стороны от ударяющей поверхности такого предмета. Объяснение этого явления сводится к тому, что кровеносные сосуды более устойчивы на сжатие, чем на разрыв. Поэтому в полосе удара со­ суды сдавливаются и сохраняют свою целость, а растягиваются и рвутся на границе этой полосы.

Кровоподтеки отражают:

•факт травмы и тупой характер воздействия;

•вариант и число травмирующих воздействий;

•давность травмы;

•место приложения силы;

•форму, размеры и рельеф травмирующей поверхности тупого твердого предмета.

Рана - это повреждение, распространяющееся глубже сосочкового слоя кожи. Раны, образующиеся от действия тупых твердых предметов, подразделяются на ушибленные, рваные и ушибленно-рваные (при глу­ боких повреждениях клиницисты иногда говорят о мышечной или кост­ ной ране, ране головного мозга и т. п.).

Ушибленные раны возникают от удара, рваные - от растяжения,

ушибленно-рваные - от сочетания обоих механизмов (чаще всего такие раны возникают от удара тупым предметом, действующим под углом).

Общие признаки ушибленной раны: неровные, осадненные, крово­ подтечные, нередко размозженные края раны. В глубине ее - белесова­ тые соединительнотканные перемычки. Рваная рана, за исключением неровности краев, не обладает этими признаками.

Экспертное значение рваной раны исчерпывается, как правило, оп­ ределением вида травмируюшего воздействия (растяжения). Ушиблен­ ная рана обладает несравненно большей судебно-медицинской инфор­ мативностью.

Хотя ушибленные раны могут образовываться на любом участке по­ верхности тела, все-таки чаще всего их находят там, где к поверхности кожи наиболее близко прилежит кость, например на голове.

Предметы с неограниченной травмирующей поверхностью образу­ ют ушибленные раны, окруженные широким сплошным осаднением. Особенность осаднения состоит в том, что оно наиболее выражено в центральных отделах, а к периферии теряет свою интенсивность. Края его неровные и плавно переходят в неповрежденную кожу. Рана может

61marat

иметь разнообразные формы (прямолинейную, трехлучевую и др.), ко­ торые определяются строением подлежащей кости. В центре раны вы­ деляется участок наибольшего размозжения мягких тканей, от которого в стороны отходит несколько разрывов с относительно острыми конца­ ми. Дно разрыва представлено широкими соединительнотканными пе­ ремычками, в центре дна - размозженные мягкие ткани. Над дном раны нередко нависают неповрежденные волосы.

Характер ушибленных ран, возникающих от действия ограниченной поверхности тупого предмета, во многом зависит от ее формы и разме­ ров. Общие размеры таких ран не выходят за пределы травмирующей поверхности предмета. Ребро тупого предмета причиняет раны прямо­ линейные, квадратная и прямоугольная травмирующие поверхности образуют раны Г- или П-образные, треугольная - углообразную, круглая и овальная - С-образную формы. Края таких ран обычно имеют узкое осаднение. Дно ран углублено, соединительнотканные перемычки узкие, представлены отдельными волокнами и наблюдаются в основном в об­ ласти углов ран.

Стенки ран, возникающих от перпендикулярного удара, отвесны. При ударе под углом одна из стенок раны скошена, другая подрыта.

Тупые предметы, действующие сферической или цилиндрической поверхностью, причиняют прямолинейные раны с дополнительными разрывами краев. Их окружает относительно широкое осаднение. Края таких ран нередко размозжены.

Раны, причиненные тупыми предметами, указывают:

•на факт травмы и тупой характер воздействия;

•на вариант травматического воздействия (удар, сдавление, растя­ жение, трение);

•на число травмирующих воздействий;

•на форму и размеры травмирующей поверхности тупого предмета;

•на направление травмирующего воздействия;

•на силу травмирующего действия;

•на давность травмы.

Переломом называют повреждение кости или хряща. Различают пе­ реломы, возникающие от непосредственного контактного травмирую­ щего действия (прямые переломы) и от опосредованного действия (непрямые переломы, переломы на протяжении). Прямые переломы по­ зволяют судить о свойствах травмирующего предмета, виде и варианте травмирующего воздействия, непрямые переломы - только о варианте травмирующего тупого воздействия.

Прямые переломы отличаются тем, что в месте контакта травми­ рующего предмета с костью происходят разрушение, смятие и взаимное наслаивание костных структур. В результате в месте приложения силы

62	marat

наблюдаются небольшие дефекты из-за выкрашивания костного вещест­ ва. По краям дефекта видны приподнятые плоские костные пластинки, нередко наслаивающиеся друг на друга и создающие впечатление чере­ пичной крыши. Непрямые переломы лишены этих признаков. Края пря­ мых переломов представляют собой крупнозазубренную ломаную ли­ нию, непрямые - мелкозазубренную. Эти признаки позволяют диффе­ ренцировать прямые и непрямые переломы любых костей скелета.

Переломы трубчатых костей могут образовываться от сдвига, сги­ ба, сжатия, скручивания и отрыва.

Сдвиг кости происходит от резкого удара ребром, краем или узкой ограниченной поверхностью тупого предмета. Переломы от сдвига все­ гда прямые. Они имеют характер поперечных или косопоперечных. В месте приложения силы образуется небольшой скол компактного веще­ ства. От краев перелома отходят тонкие трещины, свободные концы которых указывают на место удара. Иногда концы трещин, отходящих от противоположных краев перелома, соединяются и образуют по месту удара крупный осколок, чаще всего ромбовидной формы.

Сгибание кости приводит к изменению механических напряжений в костях: на выпуклой поверхности изгиба возникает зона растяжения, на изогнутой - сжатия. Поскольку кость менее устойчива к растяжению, на выпуклой поверхности диафиза образуется поперечная трещина, кото­ рая распространяется на боковые поверхности, где она раздваивается. Концы трещины соединяются на стороне сжатия, образуя крупный ос­ колок. Сгибание трубчатой кости может быть при поперечном давлении на диафиз (например, при переезде колесом автомобиля), при продоль­ ном давлении на кость, а также при сгибании кости, один из эпифизов которой фиксирован.

Сжатие кости в продольном направлении лежит в основе образо­ вания вколоченных переломов. Они локализуются в метадиафизарной области и представляют собой локальное компрессионное разрушение балочной структуры, сочетающееся нередко с переломами, раскалы­ вающими диафиз в продольном направлении. Такие переломы встреча­ ются при падении с большой высоты на выпрямленные ноги.

Скручивание кости представляет собой ее вращение вокруг про­ дольной оси при одновременной фиксации одного из концов кости. При этом возникают винтообразные переломы, нередко наблюдаемые у лыжников.

Отрыв костного вещества возможен лишь в области прикреп­ ления сухожилий. Отделившаяся часть костной массы обычно неве­ лика. Как правило, такие переломы наблюдаются у юных субъектов с незавершенными процессами окостенения при резких натяжениях сухожилий.

63 marat

Переломы плоских костей зависят от размера и формы травмирую­ щей поверхности тупого твердого предмета и варианта его действия: удара или сдавления. От удара по месту приложения силы возникают односторонние прямые переломы.

Предметы с ограниченной ударяющей поверхностью, действующие с небольшой силой, могут вызвать линейный перелом (трещину), рас­ ширяющийся в направлении удара. В месте приложения силы могут об­ разоваться и несколько радиально расходящихся переломов. От некото­ рых из них могут отходить дополнительные трещины, которые, соеди­ няясь и взаимно пересекаясь, могут сформировать оскольчатые перело­ мы на ограниченном участке свода черепа. При более сильных воздей­ ствиях образуются вдавленные переломы, соответствующие размерам травмирующей поверхности и нередко являющиеся негативным ото­ бражением ее формы. По краям таких переломов могут образоваться ступенеобразно расположенные осколки, что дает основание называть эти переломы террасовидными. Удары большой силы могут вызвать полный сдвиг участка кости с образованием дырчатого перелома, ото­ бражающего форму и размеры травмирующей поверхности предмета.

Удар небольшой силы, причиненный неограниченной поверхностью тупого твердого предмета, может привести к образованию одной или двух-трех радиально расходящихся трещин. При ударах большой силы в месте ее приложения образуется очаг оскольчатых переломов, ограни­ ченных дугообразной трещиной. От этого очага радиально расходятся линейные трещины. Чем сильнее удар, тем больше площадь очага ос­ кольчатых переломов. В зоне очага оскольчатых переломов заметна де­ формация в виде уплощения черепа.

При сдавлении силы приложены к взаимно противоположным по­ верхностям головы и направлены навстречу одна другой. В местах при­ ложения силы формируются очаги мелкооскольчатых переломов, окру­ женных одной или несколькими концентрическими следующими одна за другой дугообразными трещинами. Очаги оскольчатых переломов объе­ диняются прямолинейными или несколько изогнутыми трещинами, по­ казывающими направление сдавления. Сдавление нередко сопровожда­ ется деформацией головы, вплоть до ее полного сплющивания. В редких случаях при сдавлении образуется единичная линейная трещина. Она возникает от растяжения (растрескивания) кости вне мест приложения силы и является непрямым переломом.

При нескольких ударах по голове линия перелома, образовавшегося от последующего удара, будет прерываться линиями переломов, воз­ никших от предыдущих ударов.

При ударах по грудной клетке на месте ударов возникают прямые, поперечные или оскольчатые переломы ребер, сопровождающиеся раз-

64

marat

I

рывами пристеночной плевры. При сдавлении образуются множествен­ ные двусторонние двойные и тройные переломы ребер: в местах прило­

жения силы возникают прямые, а на протяжении - непрямые переломы. Переломы позвоночника от локального удара приводят к оскольчатым переломам тел и отростков отдельных позвонков. При действии сил по оси позвоночника образуются компрессионные переломы тел позвон­ ков. При чрезмерно резком сгибании позвоночника чаще всего возни­ кают вывихи и клиновидная компрессия передних отделов тел шейных позвонков (при разгибании - задних отделов). Такие переломы обычно сопровождаются повреждениями связочного аппарата позвоночника. Эти переломы нередки в условиях транспортных происшествий, а меха­ низм их возникновения носит название хлыстообразных повреждений.

При ударах в область таза в месте приложения силы возникают од­ носторонние прямые единичные или двойные поперечные, или оскольчатые переломы. При сдавлении таза образуются двусторонние двойные вертикальные переломы: в местах приложения силы находят прямые, а на протяжении - непрямые переломы костей таза. Дифференцировать механизм нарушения целости костной ткани позволяют и микрострук­ турные изменения в зоне перелома.

Переломы позволяют установить:

•факт, вид, место, направление, силу и механизм травматического воздействия;

*давность травмы;

•число и последовательность ударов;

•форму и размеры травмирующей поверхности тупого предмета.

Повреждения внутренних органов. Морфологические особенности

внутренних органов позволяют весьма ограниченно судить о механизме действия тупого твердого предмета и в еще меньшей степени о его свой­ ствах. Такие повреждения редко бывают единичными, поэтому о меха­ низме действия и свойствах травмирующего предмета судят на основа­ нии оценки морфологических признаков всей совокупности поврежде­ ний мягких тканей, костей и внутренних органов.

При действии на голову предметы небольшой массы способны при­ чинить травму лишь по месту приложения силы, где наблюдается еди­ ное повреждение, включающее ушибленную рану (реже ссадину или кровоподтек), вдавленный, террасовидный, оскольчатый или оскольча- то-вдавленный переломы, разрывы твердой мозговой оболочки и по­ вреждения краями сломанных костей мозговой ткани и мягких мозговых оболочек,

При травме головы могут возникнуть практически любые виды внутричепных повреждений и кровоизлияний. Из них самыми специ­ фичными являются очаговые ушибы коры головного мозга. Один из

3 Зак. 1 О

65marat

морфологических вариантов ушиба коры - это разрушение мозговой коры и мягких мозговых оболочек, окаймленное с поверхности широкой полосой субарахноидальных кровоизлияний, а в глубине - с множест­ венными и мелкоочаговыми кровоизлияниями диаметром менее 1 мм. Такие очаги, как правило, ограничиваются толщиной коры и редко за­ хватывают ближайшую подкорковую зону. Другой вариант отличается сохранением целости мягких мозговых оболочек и анатомического ри­ сунка коры. В этом случае очаг ушиба коры на поверхности мозга пред­ ставляет собой группу пятнистых субарахноидальных кровоизлияний круглой и овальной форм площадью не более 1 см2. В центре очага они могут сливаться между собой, образуя кровоизлияние с неровными фес­ тончатыми краями, окруженное отдельными небольшими геморрагиями. На разрезе этого участка видны множественные точечные, мелкоочаго­ вые или узкие и короткие полосовидные кровоизлияния, располагаю­ щиеся преимущественно в коре и в небольших прилежащих участках подкорковой зоны. Очаги ушиба захватывают 1 -2 извилины, реже - по­ верхность и полюс одной или двух долей мозга. Площадь ушибов коры прямо пропорциональна величине травмирующей силы.

Примечательно расположение ушибов коры относительно места приложения силы. При ударах сзади, например при падении навзничь, их обнаруживают на основании и полюсах лобных и височных долей. При ударах по голове спереди они обычно локализуются там же и лишь при ударах чрезвычайно большой силы могут образоваться на выпуклой поверхности и полюсах затылочных долей, боковые удары по голове в 2/3 случаев приводят к образованию противоударных очагов ушиба ко­ ры на выпуклой поверхности противоположной височной доли, в 1/3 ушибы коры возникают в височной доле по месту приложения силы. В тех случаях, когда местом приложения силы является теменная область, очаги ушиба коры находят на базальной поверхности лобных и височ­ ных долей. В этих местах находят ушибы коры при действии силы сни­ зу, например при падении с большой высоты на выпрямленные ноги и ягодицы. Сопоставление места приложения силы и локализации очага ушиба коры в зоне противоудара позволяет установить направление удара.

Очаговые ушибы коры возникают при травме ускорения, когда го­ лова контактирует с предметом, в значительной степени превосходящим ее по массе. В результате такого контакта скачкообразно ускоряется или замедляется движение головы. Наиболее часто этот механизм травмы встречается при автотранспортных повреждениях и падениях с высоты. При сдавлении головы очаговые ушибы коры не возникают. Оболочки и ткань мозга могут травмироваться лишь осколками костей. Объем кро­ воизлияний будет зависеть от диаметра сосуда.

66	marat

Травма спинного мозга возникает лишь в местах нарушения цело­ сти позвоночного столба и виде компрессионных переломов и выви­ хов тел позвонков, разрывов связочного аппарата и суставных капсул. Повреждения мозга могут варьировать от локальных подоболочечных кровоизлияний до его полного перерыва. О свойствах травмирующего предмета и механизме его действия можно судить в основном по ха­ рактеру повреждений костной и связочно-суставной структур позво­ ночного столба.

Повреждения внутренних паренхиматозных органов достаточно разнообразны: кровоизлияния под их висцеральную оболочку, под кап­ сулу и в ткань органа, разрывы наружной оболочки, связочного аппара­ та и ткани органа, частичное размозжение, полное разрушение и отрыв органа.

Небольшие поверхностно расположенные кровоизлияния, изолиро­ ванные поверхностные разрывы ткани чаще образуются при сильных ударах предметами с ограниченной травмирующей поверхностью. Множественные разрывы оболочек и ткани паренхиматозного органа, сочетающегося с обширными кровоизлияниями в его ткань, могут быть следствием как сильного удара массивным предметом, так и сдавления. Частичное размозжение или полное разрушение чаще всего встречается при сдавлении части тела массивным предметом, например, при переез­ де колесом автомобиля или железнодорожного транспорта.

Не меньшим разнообразием отличаются повреждения полых внут­ ренних органов: полные или частичные разрывы стенки органа , подоболочечные кровоизлияния, повреждения связочного аппарата и полный отрыв органа. Разрывы полого органа и локальные кровоизлияния в его стенку возникают от сильного ударного или сдавливающего действия.

Отрывы внутренних паренхиматозных и полых органов от мест их прикрепления, а также нарушение целости фиксирующего аппарата этих органов наблюдаются при сильных ударных воздействиях массивными тупыми предметами, приводящих к общему сотрясению тела, В момент травмы происходит резкое смещение органа, приводящее к частичному или полному разрыву одного или нескольких фиксирующих образова­ ний (связки, артерии, вены и др.), а при ударах чрезвычайно большой силы - полному отрыву органа.

К морфологическим признакам общего ударного сотрясения тела

относят: кровоизлияния в прикорневую зону легких, парааортальную клетчатку, связочный аппарат печени и желудка, брыжейку тонкого ки­ шечника, ворота почек и селезенки, разрывы печеночных связок, связок желудка, брыжейки тонких кишок, сосудистой ножки селезенки, моче­ точников и сосудов почек. Чем сильнее ударное воздействие, тем боль­ ше объем и степень выраженности морфологических признаков общего

3*	67
	marat

сотрясения тела. Морфологические особенности повреждений внутрен­ них органов позволяют установить факт травмы, вид (травма ускорения, сдавления и др.), место, направление, число, силу и давность травмати­ ческого воздействия.

Повреждения, причиняемые человеком. В судебно-медицинской практике часто встречаются повреждения, причиняемые ногтями, паль­ цами, кулаком, ребром ладони, ногой, зубами, реже - головой, коленом, локтем.

При статическом действии свободными краями когтей образуются дугообразные, при динамическом - полосовидные ссадины.

Давление пальцами рук приводит к возникновению нескольких не­ больших круглых или овальных кровоподтеков, иногда сочетающихся с расположенными на их фоне дугообразными или короткими полосовидными ссадинами (от ногтей).

Удары кулаком или ногой могут приводить к разнообразным по объему и характеру повреждениям: от поверхностных ссадин и крово­ подтеков до переломов костей и разрывов внутренних органов. Сходные повреждения могут быть причинены головой, локтем, коленом. Объем, характер и локализация этих повреждений во многом зависят от того, владел ли нападавший приемами и навыками специальных видов борь­ бы (каратэ, джиу-джитсу и др.). Однако эти повреждения ни в какой ме­ ре не отражают свойств рельефа поверхности травмирующего предмета.

Удар ребром ладони может привести к значительным повреждениям на ограниченном участке. Такие удары, нанесенные по шее, могут вы­ звать вывихи, переломо-вывихи или переломы шейных позвонков, ино­ гда в сочетании с нарушением целости спинного мозга.

Наиболее характерные повреждения человек может причинить зу­ бами. При укусах образуется несколько ссадин, кровоподтеков или по­ верхностных ран. Эти повреждения располагаются в виде двух дугооб­ разных полос, обращенных выпуклостями в противоположные стороны. Более крутая дуга повреждений обычно возникает от действия зубов нижней челюсти, более пологая - верхней. В повреждениях от укуса могут отобразиться и особенности зубного аппарата: аномалия прикуса, пробелы на месте отсутствующих зубов, атипичное строение одного или нескольких зубов, необычное положение зуба и др.

Основные вопросы, решаемые при судебно-медицинской экспертизе

1.Прижизненность и давность повреждения.

2.Свойства травмирующего предмета:

68

marat

2.1.вид травмирующего предмета;

2.2.травмирующая поверхность (размеры, форма, рельеф, наложе­ ния);

2.3.масса;

2.4.материал;

2.5.возможность причинения данным типом тупого предмета.

3.Механизм образования повреждения:

3.1.место приложения силы;

3.2.направление травмирующего воздействия;

3.3.вид повреждающего воздействия (удар, сдавление);

3.4.число повреждающих воздействий;

3.5.сила воздействия;

3.6.возможность причинения повреждения в конкретных условиях;

3.7.взаимное расположение поврежденной части тела и повреждаю­ щего предмета.

marat

Глава 5 ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ПАДЕНИЯХ

Повреждающий фактор

Повреждающим является предмет, на поверхность которого падает тело. Высота падения варьирует в широких пределах: от высоты роста

человека до нескольких десятков (падения из окон и с крыш зданий, производственных конструкций, горных скал и др.) до сотен метров (в последнем случае речь чаще всего идет о падениях из летательных ап­ паратов, в том числе с нераскрывшимся парашютом).

При прямом (беспрепятственном) падении основные повреждения на теле человека возникают от однократного ударного воздействия. Характер этих повреждений определяется размерами и рельефом поверхности паде­ ния. По размерам эта поверхность в подавляющем большинстве случаев является неограниченной. Гораздо реже встречаются падения на отдельно стоящие крупногабаритные предметы, область воздействия которых огра­ ничивается поверхностями, прилегающими к краям или углам этого предме­ та. Рельеф травмирующей поверхности может быть относительно ровным (асфальтовое покрытие, бетонные плиты и т. п.) или неровным за счет выбо­ ин или находящихся на поверхности мелких предметов (отдельные камни, гравий, щебень и т. п.). Поверхность может быть твердой (асфальт, бетон) или относительно мягкой (песок, грунт, дерн и др.).

При непрямом (ступенчатом) падении тело встречает при своем движении какие-либо выступающие предметы с ограниченной травми­ рующей поверхностью (балконы, козырьки, навесы, карнизы и др.). Форма, размеры и рельеф травмирующих элементов этих предметов достаточно разнообразны.

Ступенчатым характером обычно отличаются падения в ограничен­ ном пространстве (например, шахты, лестничные пролеты), а также па­ дения по неровным наклонным поверхностям: ступеням эскалаторов, крутым горным склонам и т.д.

Нередко при обрушении каких-либо сооружений или их отдельных конструкций вместе с телом человека падают различные предметы (так называемое несвободное падение), которые могут причинять ему по­ вреждения как во время движении, так и после падения тела на грунт. Форма, размеры, рельеф и твердость этих предметов также весьма раз­ нообразны.

70

marat