2.Топка сонного треугольника

Границы: сверху – заднее брюшко m.digastricus; снаружи – передний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы; снизу – верхнее брюшко лопа- точно-подъязычной мышцы.

Слои. Кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция с m.platysma. Вторая фасция шеи покрывает всю область и, срастаясь с фасцией противоположной стороны, образует белую линию шеи. Третья фасция здесь отсутствует. Далее проходит париетальный листок четвертой фасции, который образует фасциальное влагалище для главного сосудисто-нервного пучка шеи. Самый глубокий слой - пятая фасция шеи, образующая фасциальные футляры для длинных мышц головы и шеи.

Кровеносные сосуды и нервы (Прил. рис. 8). В области сонного треуголь- ника проходит главный сосудисто-нервный пучок шеи, в состав которого входят общая сонная артерия (a.carotis communis), внутренняя яремная вена (v.jugularis interna) и блуждающий нерв (n.vagus). Общая сонная артерия в пределах сонно- го треугольника на уровне верхнего края щитовидного хряща делится на ко- нечные ветви - внутреннюю и наружную сонные артерии. Отличительными признаками наружной сонной артерии (a.carotis externa) являются:

- отхождение ветвей в пределах сонного треугольника: верхней щитовидной артерии (a.thyroidea superior) к верхнему полюсу щитовидной железы; языч- ной артерии (a.lingualis), уходящей под m.digastricus; лицевой артерии (a.facialis), направляющейся через поднижнечелюстную область на лицо, а также восходящей глоточной артерии (a.pharyngea ascendens), задней ушной артерии (a.auricularis posterior) и затылочной артерии (a.occipitalis), отходя- щих от задней полуокружности a.carotis externa. Внутренняя сонная артерия (a.carotis interna) ветвей на шее до вступлении в полость черепа не дает.

- Наружная сонная артерия лежит по отношению к внутренней сонной арте- рии кпереди и медиально, тогда как внутренняя сонная лежит кзади и лате- рально. Однако этот признак, по данным вариационной анатомии, крайне изменчив, что может явиться причиной тяжелых осложнений при ошибоч- ной перевязке внутренней сонной артерии.

- Наружная сонная артерия на расстоянии 1,5-2 см от места ее отхождения пе- ресекается дугой подъязычного нерва (n.hypoglossus), идущей в поперечном направлении.

Главный сосудисто-нервный пучок (Прил. рис. 8, 12) латерально и спере- ди покрыт m.sternocleidomastoideus, передний край которой является ориенти- ром для обнажения сосудов. Ход общей сонной артерии сзади соответствует поперечным отросткам шейных позвонков, к которым можно прижать артерию с целью временной остановки кровотечения, особенно к поперечному отростку VI шейного позвонка.

Внутри главного сосудисто-нервного пучка медиально располагается об- щая сонная артерия. Снаружи от артерии лежит внутренняя яремная вена, име- ющая значительно больший диаметр. Между этими сосудами и сзади в желобке между ними лежит блуждающий нерв.

Симпатический ствол (truncus sympathicus) в сонном треугольнике лежит позади главного сосудисто-нервного пучка шеи, кнутри от поперечных отрост- ков шейных позвонков под предпозвоночной фасцией или в ее толще. На уровне сонного бугорка (tuberculum caroticum) симпатический ствол пересекает дугу нижней щитовидной артерии (a.thyroidea inferior).

Симпатический ствол в области шеи имеет три или четыре симпатиче- ских узла (верхний, средний, нижний и промежуточный), причем верхний и нижний узлы встречаются всегда, а средний и промежуточный непостоянны. Верхний шейный узел (ganglion cervicale superius) лежит обычно впереди пред- позвоночной фасции. На уровне поперечных отростков II – III шейных позвон- ков блуждающий нерв пересекает этот узел и ложится латерально и позади от него. Такое топографо-анатомическое взаимоотношение блуждающего нерва и симпатического ствола на уровне III шейного позвонка обуславливают положи- тельный эффект вагосимпатической блокады при введении новокаина в клет- чатку на этом уровне.

3.Трепанация костно пластическая

Костно-пластическая трепанация черепа

Показания: Опухоли, врожденные и паразитарные заболевания головного мозга, последствия воспалительного процесса, открытая и закрытая травма че- репа, головного мозга.

Этапы операции:

1. Разрез мягких тканей подковообразной формы. Выкраивание кожно- апоневротического лоскута. Ножка кожного лоскута направлена в сторону главных питающих его сосудов. Длина основания лоскута не менее 6-7 см.

2. Выкраивание костно-надкостничного лоскута. Надкостницу рассекают дугообразным разрезом, отступая на 1-2 см от края разреза кожи, и отслаивают в обе стороны распатором. По линии разреза надкостницы просверливают в ко- сти 5-6 фрезевых отверстий. Костные мостики между фрезевыми отверстиями пропиливают проволочной пилой. Надламывают костное основание лоскута, оставляя его на ножке надкостницы.

3. Рассечение твердой мозговой оболочки подковообразным или крестооб- разным разрезом.

4. Выполнение оперативного приема на мозге или кровеносных сосудах.

5. Зашивание раны твердой мозговой оболочки.

6. Укладывание костно-надкостничного лоскута на место и послойное за-

шивание раны мягких тканей.

Билет 30

1.Пространства между межмозговой и мозговой оболочкой

2. Щитовидная и паращитовидная железа, капсула

Щитовидная железа состоит из двух боковых долей (lobus dexter et sinister), соединенных перешейком (isthmus gl.thyroideae).

Синтопия (Прил. рис. 5). Боковые доли железы задневнутренними по- верхностями прилегают к щитовидному хрящу гортани, трахее и пищеводу, в связи с чем увеличение боковых долей железы может стать причиной наруше- ния глотания – дисфагии и дыхания – асфиксии. На протяжении средней трети доли железы частично прикрывают общие сонные артерии. Здесь же к задней поверхности обеих долей железы прилегает n.laryngeus recurens, что при увели- чении щитовидной железы может стать причиной дисфункции голосовых свя- зок и нарушения речи (дисфония, афония). Спереди щитовидная железа при- крыта передней группой мышц шеи (m.sternohyoideus, m.sternothyroideus).

Щитовидная железа покрыта двумя соединительно-тканными оболочка- ми, образованными внутришейной (четвертой) фасцией шеи и рыхло связан- ными между собой: внутренняя фасциальная оболочка (фиброзная капсула) и наружная фасциальная оболочка (фасциальное влагалище). Фиброзная капсула отдает в толщу железы междолевые перегородки, разделяющую ее паренхиму на отдельные дольки. В клетчаточной щели между оболочками располагаются кровеносные сосуды и нервы, а также паращитовидные железы.

Кровоснабжение и иннервация (Прил. рис. 4, 8, 9, 12). Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется двумя верхними щитовидными артериями (aа.thyroideaе superiores dextra et sinistra), источником которых является наруж- ная сонная артерия (a.carotis externa), и двумя нижними щитовидными артерия- ми (аa.thyroideaе inferiores dextra et sinistra), ветвями truncus thyrocervicalis, бе- рущего начало из подключичной артерии. Важным в практическом отношении является взаимоотношение нижней щитовидной артерии и ее ветвей с n.laryngeus recurrens, что при операции на щитовидной железе может послу- жить причиной повреждения нерва с развитием афонии.

В 10-12 % случаев в кровоснабжении щитовидной железы участвует низ- шая щитовидная артерия (a.thyroidea ima), отходящая от дуги аорты, плечего- ловного ствола (truncus brachiocephalicus) или левой подключичной артерии. Повреждение этой артерии может быть причиной кровотечения при нижней трахеостомии.

Вены щитовидной железы образуют венозные сплетения, от которых кровь оттекает в верхние и нижние щитовидные вены, расположенные под наружной фасциальной оболочкой железы. Вены впадают соответственно в ле- вую и правую плечеголовные вены (vv.brachiocephalicае).

Иннервация щитовидной железы осуществляется ветвями симпатическо- го ствола, верхнего и возвратного гортанных нервов.

Паращитовидные железы (glandulae parathyroideae) представлены ча- ще четырьмя эпителиальными тельцами величиной с просяное зерно, распо- ложенными позади долей щитовидной железы и связанными с париетальным фасциальным листком органа. Верхняя пара железок лежит на высоте, перст- невидного хряща у пищевода, а нижняя — на 1 — 1,5 см выше нижнего края щитовидной железы, сбоку от трахеи. Железы могут располагаться в соб- ственной фасциальной оболочке щитовидной железы или даже в ее паренхи- ме.

3.Виды инструментов.

БИЛЕТ 31

1.Височная область

2.Поднижнечелюстной трегольник

Границы: сверху - нижний край тела нижней челюсти, спереди и сзади - переднее и заднее брюшки m.digastricus.

Слои. Кожа, подкожная клетчатка. Поверхностная фасция шеи (fascia colli superficialis) образует влагалище для подкожной мышцы шеи (m.platysma).

Поверхностный листок собственной фасции шеи (вторая фасция по Шевкуненко) в пределах треугольника расщепляется, в результате чего образу- ется замкнутое фасциально-клетчаточное пространство, содержащее подниж- нечелюстную слюнную железу (glandula submandibularis) и образующее ее ло- же. Глубокая пластинка второй фасции покрывает мышцы, составляющие дно поднижнечелюстного треугольника – m.mylohyoideus и m.hyoglossus. Через щель между этими мышцами из ложа железы в клетчатку дна полости рта про- ходит выводной проток железы, сопровождаемый ее отростком, что дает воз- можность распространения воспалительного процесса из одного клетчаточного пространства в другое.

Кровеносные сосуды и нервы. Поверхностно в клетчатке этого треуголь- ника находится шейная ветвь лицевого нерва (ramus colli n.facialis) и верхняя ветвь поперечного нерва шеи (n.transversus colli) из шейного сплетения. В том же слое проходит краевая ветвь нижней челюсти лицевого нерва (ramus mar- ginalis mandibulae), идущая от угла нижней челюсти параллельно ей.

В заднем отделе поднижнечелюстного треугольника поверхностнее под- нижнечелюстной слюнной железы проходит лицевая вена (v.facialis), а глубже – лицевая артерия (a.facialis) – ветвь наружной сонной артерии, которая приле- жит к глубокой, а затем задней поверхности поднижнечелюстной слюнной же- лезы.

В медиальном отделе этой области выделяют треугольник Пирогова, гра- ницами которого являются медиально – свободный край m.mylohyoideus, сни- зу– промежуточное сухожилие m.digastricus и сверху и латерально -n.hypoglossus. Дно его образует m.hyoglossus. В пределах треугольника прохо- дит язычная артерия (a.lingualis), которая здесь может быть перевязана с целью остановки кровотечения при повреждениях языка или как предварительный этап для его удаления (при опухоли).

Подъязычный нерв (n.hypoglossus) проходит выше промежуточного сухо- жилия m.digastricus и выходит через щель между m.hyoglossus и m.mylohyoideus в клетчатку дна полости рта в сопровождении язычной вены.

В клетчатке поднижнечелюстного треугольника находятся лимфоузлы, собирающие лимфу от носа, зубов нижней челюсти, верхней губы, нижней гу- бы, языка и поднижнечелюстной области. Они располагаются в толще, над или под поверхностной пластинкой второй фасции шеи.

3.Хирург операции a/ facialis. Виды остановки кровотечения из ран.

Оперативный доступ.

Разрез кожи по линии, параллельной краю нижней челюсти, начиная на 1 см кпереди от угла и длиной 5-6 см.

Техника операции:

Рассекают клетчатку, подкожную мышцу и выделяем лицевую артерию у переднего края жевательной мышцы.

Проводят две лигатуры и перевязываем артерию. Послойное ушивание раны.

БИЛЕТ 32

1вены головы синусы

2.Гортань

Скелетотопия. Гортань соединяет носоглотку с трахеей, располагаясь на уровне V и VI шейных позвонков.

Синтопия (Прил. рис. 5). Спереди гортань прикрыта передними мышца- ми шеи (m.sternothyroideus, m.sternohyoideus, m.thyrohyoideus), с боков ее рас- полагаются доли щитовидной железы. Позади гортани находится глотка. Верх- ними отделами гортань достигает корня языка, а внизу переходит в трахею. Скелет гортани образуют девять хрящей (три парных и три непарных). Основа- нием скелета является перстневидный хрящ, составляющий нижнюю границу гортани. Выше перстневидного хряща передняя стенка гортани образована щи- товидным хрящом, плотно связанным с подъязычной костью щитоподъязычной мембраной.

Между перстневидным и щитовидным хрящами натянута перстнещито- видная связка (lig. cricothyroideum, s.conicum), идущая к перешейку щитовид- ной железы. Срединный отдел связки свободен от мышц и здесь через связку может проводиться вскрытие трахеи – коникотомия. Связка должна быть пере- сечена в поперечном направлении. Эта операция в экстренных случаях иногда может заменить трахеостомию. При верхней трахеостомии связка должна быть пересечена на уровне перешейка щитовидной железы. Это позволит сместить перешеек книзу и выполнить рассечение трахеи.

Сзади к щитовидному хрящу примыкают черпаловидные хрящи, верхуш- ки которых сзади образуют вход в гортань.

В полости гортани различают три отдела: верхний или преддверие горта- ни; средний - межсвязочный или желудочек гортани, соответствующий поло- жению голосовых связок; нижний – подсвязочный или подголосовая полость.

Кровоснабжение и иннервация. Кровоснабжение гортани осуществляет- ся из верхней и нижней гортанных артерий (aa.laryngeae superior et inferior), ветвей a.thyroidea superior et inferior. Венозный отток происходит по одноимен- ным венам в v.jugularis interna и v.brachiocephalica.

Иннервация осуществляется ветвями блуждающего нерва – верхним гор- танным (n.laryngeus superior) и возвратным гортанным (n.laryngeus recurens) не- рвами, а также ветвями симпатического ствола (Прил. рис. 13).

3.местная анестезия

Билет 33

1.фасции шеи и тела

2.главный сосудисто-нервный пучок шеи

3.резекция щитовидной железы

Различают следующие виды оперативных вмешательств на щитовидной железе:

- Энуклеация - вылущивание узла

- Резекция щитовидной железы

- Тиреоидэктомия - удаление щитовидной железы

Субтотальная субфасциальная резекция щитовидной железы по О.В. Нико-

лаеву – наиболее распространенная операция в нашей стране при диффузно- токсическом зобе.

Этапы операции:

1. Воротникообразный разрез кожи и подкожной клетчатки на 1-1,5 см выше яремной вырезки.

2. Рассечение второй и третьей фасций шеи и передних мышц шеи.

3. Рассечение капсулы щитовидной железы и субкапсулярное выделе-

ние долей железы и выведение их в рану.

4. Рассечение перешейка щитовидной железы.

5. Резекция долей щитовидной железы с пережатием сосудов крово-

останавливающими зажимами.

6. Тщательный гемостаз. Перевязка кровеносных сосудов.

7. Сшивание краев фасциальной капсулы.

8. Послойное зашивание операционной раны.

Билет 34

1.Область сосцевидного отростка в треуг Шипо

2.Пищевод

Скелетотопия. Пищевод является непосредственным продолжением глотки. Начало его находится позади перстневидного хряща гортани, на уровне VI шейного позвонка и удалено от передних зубов (резцов) в среднем на 15 см. Протяженность шейного отдела пищевода 4—6 см, на уровне верхнего отверстия грудной клетки он переходит в грудной отдел.

Синтопия (Прил. рис. 5). В начальном отделе пищевод располагается по средней линии позади перстневидного хряща, с которым он довольно тесно связан, а затем — позади трахеи, полностью его покрывающей. Ниже пищевод смещается влево от срединной линии, выходит из-под левого края трахеи и об- разует с ней желобок — sulcus tracheoesophageus, в котором находятся левый возвратный гортанный нерв (п. laryngeus recurrens) и лимфатические узелки. Справа одноименный нерв лежит позади трахеи, примыкая к боковой поверх- ности пищевода. Сзади шейная часть пищевода прилегает к позвоночнику с расположенными на нем длинными мышцами головы и шеи, покрытыми пред- позвоночной фасцией. Здесь в толще последней залегают правый и левый сим- патические стволы. Левый симпатический ствол прилежит ближе к пищеводу, чем правый, что объясняется отклонением пищевода в левую сторону. По этой же причине оперативный доступ к шейной части пищевода всегда осу- ществляется слева.

К начальному отделу пищевода с боков прилегают нижние полюсы бо- ковых долей щитовидной железы, причем левая боковая доля железы может до- стигать даже задней поверхности пищевода. По сторонам от пищевода прохо- дит общая сонная артерия, которая справа отстоит на большем протяжении от его стенки, чем слева. На расстоянии 1,5—2,0 см книзу от перстневидного хря- ща боковую стенку пищевода пересекает в поперечном направлении a. thyroidea inferior, направляющаяся к задней поверхности нижнего полюса щитовидной железы.

Кровоснабжение и иннервация. Кровоснабжается шейная часть пище- вода ветвями нижних щитовидных артерий (аа. thyroideae inferiores), крово- отток происходит по одноимѐнным венам в плечеголовные вены (v. bra- chiocephalicа).

Шейную часть пищевода иннервируют ветви возвратных гортанных нервов (пп. laryngei recurrentes) и ветви шейной части симпатического ствола. Лимфатические сосуды пищевода впадают в глубокие шейные лимфа-

тические узлы (nodi lymphatici cervicales profundi).

3.ПХО ран лица

Цель хирургической обработки – удаление некротизированных тканей, инородных тел, находившихся в ране и окончательная остановка кровотечения.

Первичной хирургической обработке предшествует туалет раны (бритье бороды и усов, если рана находится в их пределах), обработка полости рта и межзубных промежутков слабым раствором антисептика (фурацилин, водный хлоргексидин, перекись водорода) или мыльным раствором.

Первичная хирургическая обработка раны мягких тканей лица

Этапы операции:

1. Разведение краев раны.

2. Очищение раны от гематомы и инородных тел.

3. Экономное иссечение нежизнеспособных тканей.

4. Тщательная остановка кровотечения.

5. Наложение первичного шва на слизистые и кожу.

Широкое рассечение и иссечение ран, принятое за основу хирургической

обработки ран туловища и конечностей, в челюстно-лицевой хирургии не при- менимы.

При ранении боковых отделов лица с повреждением околоушной слюн- ной железы накладывают швы на железу, выводной проток (или выводят его на кожу) для предотвращения образования слюнного свища. При повреждении протока околоушной железы со стороны полости рта, к нему подводят резино- вый дренаж.

При ранах щечной области с повреждением ветвей лицевого нерва тща- тельная первичная хирургическая обработка с послойным наложением швов может обеспечить восстановление функций нерва, если рана зажила первичным натяжением.

При ранах мягких тканей лица с отечными и инфильтрированными края- ми или обширными дефектами тканей накладывают пластинчатые швы в виде:

первичных разгружающих (для уменьшения натяжения);

первичных направляющих (для правильного удержания кожно-

мышечного лоскута);

сближающих (для сближения краев раны);

ранних вторичных швов (для закрытия гранулирующих ран).

Раны языка обрабатываются по тем же щадящим принципам, что и раны на лице. Остановку кровотечения производят путем перевязки язычной, либо наружной сонной артерии.

Ранения нижней поверхности языка с одновременным повреждением сли- зистой оболочки дна полости рта требует раздельного наложения узловых швов на язык и слизистую оболочку с целью разобщения раневых поверхностей. В противном случае произойдет сращение языка с тканями полости рта, что пове- дет к стойкому нарушению функции языка.

Билет 35