Семиотика, диагностика и нозология заболеваний эндокринной системы

РАССПРОС, ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ, ПЕРКУССИЯ И АУСКУЛЬТАЦИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

Как известно, эндокринных желез много и их заболевания проявляются нозологическими единицами или синдромами, имеющими очень мало общего между собой. Отсюда изложение данной темы на одной лекции встречает изрядные трудности. В связи с этим нам приходится освещать ее истинно в пропедевтическом аспекте - в виде ознакомления с основными заболеваниями важнейших эндокринных желез - гипофиза, щитовидной железы, поджелудочной железы и надпочечников.

О каких же основных заболеваниях вышеуказанных желез можно говорить?

Гипофиз

1. Гипофизарный нанизм (E23. 0) (карликовость) - заболевание, проявляющееся резким отставанием роста, связанное со снижением секреции гормона роста (соматотропина) передней долей гипофиза. О карликовости говорят в том случае, когда рост у мужчин ниже 130, а у женщин ниже 120 см. 2. Гигантизм и акромегалия (E22.0) - заболевания, обусловленные гиперфункцией передней доли гипофиза с избыточным выделением гормона роста. Гигантизм характеризуется пропорциональным увеличением всех органов и систем и развивается при начале заболевания в детском возрасте. Гигантизмом считается рост выше 200 см у мужчин и 190 см у женщин. Акромегалия - заболевание, вызванное избыточной секрецией гормона роста у людей с закончившимся физиологическим ростом и характеризующееся преимущественным увеличением отдельных частей тела. 3. Несахарный диабет (E23.2) - болезнь, вызванная уменьшением выделения антидиуретического гормона (вазопрессина).

Поджелудочная железа - основное заболевание - сахарный диабет (E10-E11). Основным эндокринным заболеванием поджелудочной железы является сахарный диабет. Узловые вопросы болезни изложены в частной патологии (см. ниже).

Щитовидная железа

1. Диффузный токсический зоб (E05.0) (Базедова болезнь, тиреотоксикоз, гипертиреоз) – аутоиммунное заболевание с наличием тиреостимулирующих антител в крови. Оно выражается диффузной гипертрофией и гиперплазией щитовидной железы и ее гиперфункцией. В развитиии клиники этой болезни большое значение имеет гиперпродукция гормонов щитовидной железы - трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4).

2. Диффузный нетоксический зоб (E01.0) (во многих случаях эндемический) - заболевание, проявляющееся увеличением щитовидной железы и обусловленное различными факторами, в частности нехваткой йода в продуктах питания. В этих условиях возникает компенсаторное усиление функции щитовидной железы, что, в конечном итоге, приводит к ее гиперплазии и увеличению.

3. Гипотиреоз или микседема (E03) - заболевание, связанное с резким снижением образования и выделения гормонов щитовидной железы различной этиологии.

4. Тиреоидиты (E06.3) – воспалительные заболевания щитовидной железы острого и хронического характера и различной этиологии.

Надпочечники

1. Аддисонова болезнь (Е27.1) или хроническая первичная недостаточность коры надпочечников, в большей степени обусловленная недостаточным выделением глюкокортикоидов, в меньшей степени минералокортикоидов (альдостерона) и андрогенов (17- кетостероидов).

2. Феохромоцитома (С74.1) - гормонально-активная опухоль мозгового слоя надпочечников, проявляющаяся признаками повышенного выделения катехоламинов (адреналина, норадреналина и дофамина).

Расспрос, как и всегда, складывается из жалоб, истории настоящего заболевания и истории жизни.

Какие же жалобы могут наблюдаться у больных с заболеваниями эндокринных желез?

Жалоба на необычно высокий рост. Ясно, что такая жалоба должна сразу вызвать у врача мысль о возможности гигантизма или акромегалии. Если одновременно такая жалоба дополняется жалобой на несоразмерный рост кистей и стоп, увеличение носа, ушей, языка, некоторое огрубение голоса, скорее всего речь может идти об акромегалии.

Таким образом, эти болезни гипофиза могут быть диагностированы уже по первым жалобам. Кроме вышеуказанных кардинальных жалоб, у больных могут быть жалобы на упорные головные боли, возможно связанные с давлением опухоли гипофиза на диафрагму турецкого седла или с внутричерепной гипертензией.

Могут быть жалобы прямо противоположного характера - низкий рост, задержка развития вторичных половых признаков, высокий голос. По этим жалобам можно заподозрить гипофизарный нанизм, хотя у таких больных должна быть произведена дифференциальная диагностика с соматогенным нанизмом.

Важной жалобой больных является жалоба на жажду, употребление большого количества воды и полиурию. Эта триада должна сразу направлять мысль врача в сторону возможного наличия сахарного или несахарного диабета. Дифференциальная диагностика здесь скорее дело лаборатории, тем не менее, свою лепту может внести и некоторое уточнение этих жалоб. Так, необходимо спросить больного о количестве употребляемой за сутки воды. Если оно в пределах 5-6- максимально 8-9 литров - скорее имеет место сахарный диабет. Если же оно равняется 10 и более литров в сутки - это больше свойственно несахарному диабету. И у тех и у других больных может иметься сухость во рту.

Иногда больные предъявляют жалобы, кажущиеся далекими от эндокринных желез, такие, например, как упорный зуд кожи, гноетечение из-под зубов (альвеолярная пиорея), упорный, кажущийся беспричинным, фурункулез, упорные грибковые заболевания ног. Следует запомнить, что эти жалобы могут быть обязанными скрыто текущему сахарному диабету.

Из других жалоб встречаются такие, как постоянное чувство зябкости, чувство отечности всего тела, снижение физической активности, вялость, огрубение голоса и вязкость речи, дизартрия, упорные запоры, снижение потенции и либидо, бледность и холодность кожных покровов, выпадение волос, в том числе бровей, постоянную сонливость, снижение памяти и внимания. Такие симптомы характерны для гипотиреоза.

Могут наблюдаться жалобы на постоянное чувство жара, похудание, потливость, тремор рук, эмоциональную лабильность, сердцебиение, развитие пучеглазия, бессонницу, снижение памяти. При наличии таких жалоб нужно думать о гиперфункции щитовидной железы (гипертиреозе), причину которой следует устанавливать далее.

Еще одной группой жалоб могут быть жалобы на резкое потемнение кожных покровов и слизистых оболочек, поносы и исхудание, выраженную адинамию, снижение либидо и потенции. Эти симптомы должны наводить мысль врача на наличие у больного хронической недостаточности коры надпочечников - бронзовую или Аддисонову болезнь.

И, наконец, встречаются жалобы на приступообразные повышения артериального давления, сопровождающиеся головными болями, дрожью. Они могут быть обязаны феохромоцитоме, хотя требуется кропотливая дифференциация с катехоламиновыми кризами другого генеза.

Anamnesis morbi складывается из выяснения традиционных деталей - когда заболел, что привело к заболеванию, как заболевание проявлялось, проводившееся лечение и его эффективность. Здесь же следует собрать анамнез на склонность к аллергии, в том числе и сведения о переносимости лекарств. Раздел должен заканчиваться изложением сведений о страховом анамнезе - наличии листка нетрудоспособности, прохождении клинико-экспертной комиссии и медико-социальной экспертной комиссии.

Anamnesis vitae. Необходимо выяснение факторов риска, которые бы способствовали развитию той или иной болезни. При эндокринных болезнях особенно тщательно нужно собирать сведения о наличии подобных болезней в вертикальном или горизонтальном звене родственников не только первого колена, но и среди родственников вообще. Фактором риска заболевания зобом может стать проживание в местностях, где эта патология является эндемичной. При сахарном диабете следует выяснять такие факторы, как травма области поджелудочной железы, факторы, способствующие атеросклерозу, ожирение. Желателен опрос по наличию в семье или у родственников туберкулеза, который может быть причиной поражения надпочечников и развития Аддисоновой болезни. В общем вопрос о том, на какие детали из истории жизни больного следует обратить внимание надо решать по сложившейся у врача диагностической гипотезе.

Осмотр Осмотр при многих заболеваниях эндокринных желез может дать большую диагностическую информацию. Гигантизм распознается по более или менее пропорциональному очень высокому росту. Особенно наглядны симптомы акромегалии. Рост может быть и не гигантский, но выражены изменения скелета. Большие кисти и стопы, массивная нижняя челюсть, широко расставленные зубы с увеличенными промежутками между ними, увеличенный язык, большие нос и уши, утолщение кожи с массивными складками на затылке, сразу бросаются в глаза и позволяют поставить диагноз даже без опроса. Это как раз тот случай когда «осмотр – все, а анамнез - ничто».

Более или менее характерные признаки выявляются и при осмотре больных с гипофизарным нанизмом, хотя здесь остаются проблемы с дифференциацией с соматогенным нанизмом. Видна низкорослость, слабо развитые вторичные половые признаки. Как у мужчин, так и у женщин видно резко недостаточное оволосение, волосы на голове редкие и тонкие. Видно слабое развитие костно-мышечной системы.

При осмотре можно увидеть так называемый рубеоз лица - постоянную, устойчивую гиперемию кожи лица, особенно в области скуловых дуг, надбровий, подбородка, без каких-либо других ее изменений. Такой рубеоз может указывать на сахарный диабет. Иногда при скрытом сахарном диабете удается видеть следы расчесов на коже, фурункулез (карбункулез) или рубцы после них.

Осмотр позволяет также поставить почти достоверный диагноз гиперфункции щитовидной железы - гипертиреоза (тиреотоксикоза). При осмотре бросается в глаза эмоциональная и моторная возбужденность, тремор, потливость, исхудание, иногда лейкоплакии на коже. Особенно могут быть выражены изменения глаз: пучеглазие, необычный блеск, широкое раскрытие глазной щели (симптом Дельримпля), редкое мигание (симптом Штельвага), отставание верхнего века при взгляде вниз (симптом Греффе), потемнение кожи век (симптом Еллинека).

Внимательный осмотр может помочь и почти достоверной диагностике гипотиреоза. Видна пастозность тела, медлительность движений, заметна медлительность и невнятность речи, бледность кожных покровов (из - за часто сопутствующей анемии и отечности кожи), иногда ее желтоватость (отложения каротина), сухость, шелушение, выпадение волос в подмышечных впадинах, на лобке, выпадение бровей. Из-за припухлости век глазные щели сужены, лицо одутловатое, язык несколько увеличен.

Весьма характерными могут оказаться и данные осмотра при Аддисоновой болезни. Это - выраженное усиление пигментация кожи и, особенно, слизистых губ, ротовой полости. Окраска кожи может быть различной степени - от дымчато-серой, до цвета сильного загара. Иногда окраска может быть интенсивно коричневой с бронзовым оттенком (отсюда другое название болезни - бронзовая болезнь). Пигментация может быть диффузной, но особенно она выражена на местах трения с одеждой, в области пояса, послеоперационных рубцов, ладонных складок, стоп, гениталий, околососковых ареол. Следует помнить, что изменения кожи могут оказаться и искусственного генеза - загар под солнцем или в результате ультрафиолетового облучения или расовым признаком. Практически одним из ведущих признаков данного заболевания является исхудание, связанное с понижением аппетита, нарушением всасывания, поносами.

Таким образом, можно заключить, что осмотр - один из важных приемов в диагностике многих заболеваний эндокринных желез.

Пальпация - дает мало ценной информации для диагностики заболеваний эндокринных желез. Пальпаторно можно определить увеличение щитовидной железы и наличие в ней узлов, уплотнений. При гипотиреозе ощупывание позволяет почувствовать холодность и напряженность кожных покровов, редкий пульс. Пальпаторно можно определить, что, несмотря на кажущуюся отечность кожи и тканей, ямка, при надавливании в области голени, не остается. При гипертиреозе - влажность кожных покровов, снижение тургора тканей, частый пульс. При сахарном диабете этот метод выявляет сопутствующее болезни увеличение печени (вследствие жировой инфильтрации).

Перкуссия и аускультация при заболеваниях эндокринных желез почти не несут диагностической информации. Они нужны лишь постольку, поскольку необходимо провести обязательный минимум обследования состояния легких, сердца и т. д. У ряда больных при диффузном токсическом зобе аускультативно над щитовидной железой можно выявить сосудистые шумы.

ФУНКЦИОНАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

Гипофиз

Гипофиз располагается в костном образовании основания черепа, которое называется «турецкое седло». Он состоит из двух долек – передней и задней. Передняя доля в свою очередь состоит из основной части, бугорной части и промежуточной доли и все это вместе носит название аденогипофиза. Задняя доля является единым образованием и носит название нейрогипофиза. Аденогипофиз - одно из важнейших образований эндокринной системы, которое выделяет множество гормонов, непосредственно или опосредованно определяющих функции всех органов и систем организма. Это такие гормоны как соматотропный гормон (СТГ) или гормон роста, тиреотропные гормоны (ТТГ), адренокортикотропный гормон (АКТГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), лютеинизирующий гормон (ЛГ) и пролактин (ПЛ). Задняя доля выделяет антидиуретический гормон (АДГ) или вазопрессин и окситоцин. Уровень этих гормонов в крови и моче и отражает функцию гипофиза. К сожалению, в различных источниках можно встретить самые различные величины этих гормонов в норме.

СТГ приводится в обычных, ранее общепринятых, единицах и натощак равен 8 нг/мл. Как известно гиперпродукция этого гормона может наблюдаться при гигантизме или акромегалии, а гипопродукция – при гипофизарном нанизме.

ТТГ равен 0, 45 – 6, 2 мкМЕ/мл. Тиреотропный гормон регулирует функцию щитовидной железы, и его гиперпродукция может приводить к гипертиреозу, а снижение выработки – к микседеме

АКТГ – (натощак, в 8 часов утра, в положении лежа) - < 60 пг/ мл в обычных единицах или <13, 2 пмоль/л в системе СИ. От нормального выделения АКТГ зависит функционирование надпочечников, выделение таких важнейших гормонов, как глюкокортикостероиды. Гиперпродукция АКТГ может вести к синдрому Иценко-Кушинга, а снижение выработки – к надпочечниковой недостаточности.

ФСГ у мужчин равен в обычных единицах 2, 4 – 19, 9 МЕ/мл. У женщин его уровень резко колеблется в зависимости от менструального цикла и окончания фертильного периода, поэтому мы эти данные здесь не приводим. ФСГ регулирует выработку ряда женских половых гормонов в организме человека, в том числе и мужчины.

То же самое можно сказать и о ЛГ. Его уровень у мужчины колеблется от 0 до 8, 9 МЕ/мл.

Уровень ПЛ у мужчин равен 2 – 12 нг/мл , у женщин 2 – 20 нг/мл.

АДГ в крови равен 2 9 нг/мл.

Большую помощь в диагностике заболеваний гипофиза оказывают прицельная рентгенография «турецкого седла» и особенно ядерно – магнитно – резонансное (ЯМР) исследование и компьютерная томография. Эти методы позволяют выявлять опухоли гипофиза величиной до 0, 2 см в диаметре (микроаденомы) с достоверностью в 97%.

Поджелудочная железа

Основными методами изучения эндокринной функции поджелудочной железы является прямое определение уровня инсулина и глюкагона в крови. Однако эти методы до сих пор не вошли в широкую практику. Наибольшее распространение получили методы косвенного изучения инсулин-вырабатывающей функции поджелудочной железы - определение глюкозы в крови и моче и тест толерантности к глюкозе.

Определение глюкозы в крови производят натощак. Нормальным является уровень с колебаниями от 3, 33 до 5, 5 (по некоторым источникам до 6, 105) ммоль/л. Повышение уровня глюкозы в крови носит название гипергликемии. Этот показатель является почти достоверным признаком наличия сахарного диабета у человека (следует помнить, что гипергликемия бывает и другого происхождения). Может наблюдаться и понижение уровня глюкозы в крови, что носит название гипогликемии. Такое состояние возникает при ряде заболеваний, в основе которых могут быть опухоли или поражение эндокринных желез другого порядка.

Определение глюкозы (сахара) в моче обычно производят в суточном объеме мочи . В норме глюкозы в моче не бывает. Появление ее носит название гликозурии и является серьезным признаком сахарного диабета, хотя иногда небольшая ее степень может быть после обильного употребления сладких блюд.

Тест толерантности к глюкозе. Гипергликемия и гликозурия легко определяются у больных явным сахарным диабетом. Однако у очень многих людей диабет протекает скрыто, латентно (так называемое нарушение толерантности к глюкозе). У таких людей могут быть небольшие стигматы диабета, не подтверждаемые обычными анализами мочи и крови. Для уточнения диагноза в этих случаях и разработан этот тест.

Если здоровому человеку однократно дать большую дозу глюкозы, то это вызовет кратковременный умеренный подъем ее в крови с последующим падением до и даже ниже нормы за счет выброса большого количества инсулина. У больного же скрытым диабетом выброс инсулина невозможен, поэтому уровень глюкозы поднимается значительно, и нормализация его затягивается на длительное время.

Обычно тест производится следующим образом: у обследуемого берут кровь на глюкозу натощак, затем дают выпить 75 г (или, точнее, 50 г на м² площади тела) глюкозы, растворенной в 100-200 мл воды, и исследуют кровь на глюкозу каждые 30 мин в течение последующих 3 ч. Интерпретация результатов: у здорового человека подъем уровня глюкозы через 1 ч не превышает 80% исходного, к 2 ч падает до нормы и к 2, 5 ч - может упасть ниже нормы. У больных максимальный подъем наблюдается позже 1 ч, достигает цифр выше 80% исходного и нормализация затягивается на 3 ч и более.

Как уже говорилось выше, одним из лучших методов является прямое определение инсулина в крови. В настоящее время применяют радио иммунологический метод прямого определения инсулина в крови. Норма иммунореактивного инсулина (ИРИ) в плазме от 5 до 25 мЕД/л.