Клиническая картина

Средний возраст больных 38 лет, чаще это мужчины. 10-летняя выживаемость 86%. Эта форма значительно менее доброкачественная, но она же и реже встречается - всего примерно 1,5 % всех больных ГН. Спонтанные ремиссии у 8-15%, но в случае лечения эффект достаточно част. У всех больных с самого начала выраженная протеинурия. У 70% нефротический синдром на ранних стадиях, и у 90 % на поздних. Микрогематурия у 45% больных. Гипокомплементемии нет.

Течение мембранозного гломерулонефрита непредсказуемо. При прогрессирующем течении средние сроки ремиссии 5-6 лет. Факторы, ухудшающие прогноз, - мужской пол, старший возраст, нарастающая протеинурия, снижение функции почек, HLA DR3 или B8 - генотип.

МЕМБРАНОЗНО-ПРОЛИФЕРАТИВНЫЙ ГН (МбПГН - N00.5)

Мембранозно пролиферативный гломерулонефрит - наиболее типичная форма нефрита. С самого начала поражаются все структуры почечного капилляра. Этой формой нефрита женщины болеют в 1, 5 раза чаще, чем мужчины. Как правило, болезнь начинается в детстве.

Морфология. Очаговые или диффузные утолщения стенок капилляров клубочка, сочетающиеся с пролиферацией мезангиального вещества и мезангиальных клеток, экспансия мезангиального вещества между базальной мембраной и эндотелием. Происходит отслоение эндотелия от базальной мембраны. На ранних стадиях явления экссудации - скопление лейкоцитов в просвете капилляров клубочка. Различной выраженности спайки между петлями капилляров клубочков, появление дольчатости клубочка. При прогрессировании - запустение капилляров клубочков, формируются спайки с капсулой. Исход - сморщивание клубочков.

Чрезвычайно важно то обстоятельство, что при таких изменениях базальной мембраны нет воспалительной инфильтрации. Тубуло-интерстициальные изменения неспецифичны -дистрофия, с развитием атрофии в последующем. Иногда - пролиферация эпителия с образованием полулуний. Форма, которую называют мембранозно пролиферативный гломерулонефрит с полулуниями, является основой развития клинически быстропрогрессирующего варианта заболевания.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

Можно встретить все виды течения, известные клинике нефрита. У 17, 5% остро- нефритический синдром, у 2%-быстропрогрессирующий вариант, у 7, 5% - рецидивирующая гематурия, у 41, 6% - хронический нефритический синдром, у 31, 4 % -нефротический синдром. Возраст начала заболевания 16-26 лет. Старше 30 лет заболевание развивается чрезвычайно редко. У 60% больных течение проградиентное. Примерно у 60% за 20 лет развивается почечная недостаточность.

ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ (D 50 – D 50.0; D 50.1; D 50.8-9)

Железодефицитная анемия (ЖДА) - одно из наиболее распространенных, соматически сцепленных с женским полом заболеваний. По данным последних лет дефицитом железа на земном шаре страдает более 3, 5 млрд человек, а железодефицитной анемией – более 1 млн 788 тысяч человек. В США – одной из самых благополучных стран мира, железодефицитную анемию имеют 3% детей от 1 до 11 лет, 2-5% женщин всех возрастов и 1-2 % мужчин старше 50 лет. Из ста больных - девяносто пять это женщины (за исключением вариантов, когда анемия развилась на почве опухолей). Болезнь, к счастью, в абсолютно подавляющем большинстве случаев не инвалидизирует ее носителя, не приводит к летальным исходам. Однако ЖДА едва ли можно считать безобидным явлением. Длительное (особенно при неадекватном лечении), персистирующее течение болезни, гипоксия с нарушением многих звеньев обменных процессов, дистрофией органов и систем, развитием ишемии мозга и сердца, недоразвитием младенца в утробной жизни при беременности - далеко неполный перечень последствий этой болезни. Кроме того, лечение огромного числа больных тяжким грузом ложится на экономику практически всех стран мира.

Этиология и патогенез. Вопрос об этиологии ЖДА решается достаточно просто. Как говорит само название, основным этиологическим моментом болезни является дефицит железа в организме человека. Однако пути возникновения этого дефицита очень и очень различны. Более того, в патогенезе болезни, кроме банального железодефицита, играет роль и ряд других факторов. Достаточно частым патогенетическим моментом ЖДА являются кровопотери. Далее важным фактором становится увеличение потребности организма в железе, которое не может быть восполнено гомеостатическими механизмами. Нередко железодефицит возникает на почве уменьшения поступления железа в организм человека. Факты свидетельствуют, что в патогензе принимают активное участие женские половые гормоны. Наконец, немаловажны различные первичные болезни органов и систем (опухоли, болезни или нарушения функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и т. д.).

Классификация. Обычно идеальной является классификация болезни, построенная на патогенетической основе. И, в отличие от многих других болезней, при ЖДА предлагается именно такая. Различают следующие формы:

1. ЖДА постгеморрагические. Эту группу составляют анемии, развивающиеся на почве повторных, небольших кровопотерь - метроррагии, эпистаксис, гематурия, гемотемезис и т. д. Попытки ряда авторов включить в эту группу анемию, развивающуюся на фоне больших острых кровопотерь, мы считаем несостоятельными, ибо здесь анемия развивается из-за самой кровопотери, а не из-за дефицита железа.

2. ЖДА беременных. Данная группа достаточно гетерогенна сама по себе, поскольку в генезе просматривается несколько путей дефицита железа - дисбаланс питания беременных и связанное с этим ухудшение утилизации железа, передача организмом матери значительного его количества развивающемуся плоду, потери в период лактации и др.

3. ЖДА, связанные с патологией желудочно-кишечного тракта. Сюда относятся анемии, возникающие после гастрэктомии, обширных резекций тонкой кишки, при различных энтеропатиях. По своей сути - это ЖДА, обусловленные грубым, тяжелым нарушением функций всасывания железа в наиболее активной части ЖКТ - проксимальном отделе 12-ти перстной кишки.

4. ЖДА вторичные - при первичных инфекционных, воспалительных или опухолевых болезнях. Анемия здесь развивается по причине больших его потерь при гибели клеток опухолей, распаде тканей, микро- и даже макрогеморрагий, повышения потребностей в железе в очагах воспаления. Имеет место также несовершенный эритропоэз в костном мозге из-за опухолевой и инфекционной интоксикации, нарушения коалиционного действия целого ряда макро- и микроэлементов и некоторых других механизмов.

5. Эссенциальная (идиопатическая) ЖДА. Эта группа, по которой мнения специалистов расходятся. Выделение данной группы поддерживает такой крупный специалист, как профессор С. И. Рябов. Мы присоединяемся к такому мнению. Эссенциальной мы называем такую анемию, при которой самый тщательный анамнестический и лабораторный поиск не выявляет общеизвестные причины для возникновения дефицита железа. Наша сотрудница П. О Гасанова показала, что у большинства таких больных имеет место особая форма нарушения всасывания железа-сдвиг градиента всасывания с проксимаального отдела тонкой кишки к ее дистальному отделу. В результате этого всасывание железа значительно снижается. Причина данного явления еще неясна, поэтому мы считаем возможным оставить за данной группой термин эссенциальная ЖДА.

6. Ювенильня ЖДА - анемия, развивающаяся у молодых девушек (и, чрезвычайно редко, у юношей). Данная форма железодефицитного малокровия связана с генетическими или фенотипическими дисгормональными явлениями. Об этом свидетельствует тот факт, что в одной и той же семье, при практически идентичных условиях качества жизни, анемия развивается только у девушек. И, при этом, не у всех сестер. Не наблюдается закономерное влияние ни наличия анемии у матери, ни какой по счету носительница анемии родилась. Какая-либо другая причина ЖДА у таких больных также не выявляется.

7. ЖДА сложного генеза. В эту группу мы относим анемии, еще называемые нутритивными или алиментарными. В ряде регионов земного шара из-за традиций питания, особенностей геохимии почв, ряда средово-социальных и географических факторов возникает дефицит алиментарных факторов, играющих важную роль в усилении или торможении абсорбции железа, в эритропоэзе. В результате и развивается ЖДА сложного (полидефицитного) характера.

Обычно в классификациях ряда авторов присутствуют еще так называемые сидероахристические ЖДА. Эти анемии имеют черты железодефицитных, однако, на самом деле, при них имеет место не дефицит, а избыток железа. Усвоение же железа организмом резко снижено из-за сложных генетически обусловленных нарушений его обмена. Однако, как уже говорилось, у таких больных нет дефицита железа и, следовательно, эту болезнь нельзя причислять к железодефицитным.

КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Данные расспроса

Жалобы. Несмотря на патогенетические различия, большинство форм ЖДА имеют сходные признаки. Во-первых, это жалобы, общие для всех анемий - слабость, быстрая утомляемость, иногда головокружения, бледность кожных покровов и склер. Во-вторых, жалобы на развитие признаков, более или менее патогномоничных для ЖДА. Это выпадение, сечение, ломкость волос, иногда их раннее поседение. Больные могут также жаловаться на слоение, исчерченность, ломкость ногтей или так называемые койлонихии - корытообразную вогнутость ногтей. Может выявляться жалоба на нарушение глотания твердой пищи, особенно сухого хлеба – симптом Племмера-Винсона. Этот симптом развивается как следствие атрофии эпителия пищевода, нарушение его увлажненности и моторики. При целенаправленном опросе у больных ЖДА нередко выявляются жалобы на извращение вкуса и обоняния - склонность есть мел, нюхать керосин.

Anamnesis morbi. Первый вопрос – он трафаретен для всех нозологических единиц – когда больной заболел. При этом заболевании он имеет несколько иной подтекст. Если при многих болезнях этот вопрос направлен на выяснение: острое это заболевание или хроническое, то здесь такого подтекста нет, так как острых железодефицитных анемий не бывает. Этот вопрос позволяет при ЖДА установить длительность болезни, а, следовательно, оценить возможные последствия для организма, наличие рефрактерности, умение предшествующих лечащих врачей лечить данную болезнь и т. д.

Следующие вопросы также трафаретны – как проявлялось заболевание, проводилось ли лечение, если «да», то, сколько времени и какими препаратами. Эти вопросы позволяют оценить правильность проводимого лечения или выявить дефекты лечения. Здесь же, как и при всех других болезнях, выяснить переносимость и неперносимость полученных препаратов и, в связи с этим – анамнез по наличию или отстутствию склонности к аллергии. Если человек работает – имеет ли он листок нетрудоспособности и, если «да», то сколько времени (то есть страховой анамнез).

Anamnesis vitae. Опрос по истории жизни как всегда – это попытка выявления факторов риска возникновения данной болезни. К таковым при ЖДА относятся: плохое питание, характер питания (вегетарианство, малобелковое питание), частые беременности, наличие возможных источников микрокровотечений (язвенная болезнь, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, геморрой, очень обильные и длительные месячные и т. д.). Факторами риска ЖДА являются также ранний возраст менархе (начало месячных до 15 лет), наличие малокровия у матери. Следует опросить и о перенесенных операциях – резекции желудка, кишечника. В общем, в каждом отдельном случае факторы риска следует выявлять соответственно сложившейся гипотезе о форме ЖДА. Каждой форме могут быть свойственны свои факторы риска.

Данные объективного исследования

Осмотр при ЖДА может дать много ценной диагностической информации. Разумеется, что выявляется разная степень бледности кожных покровов и слизистых, однако этот признак может встречаться при самых разнообразных анемиях и ряде других состояний и заболеваний. Более важными являются признаки поражения придатков кожи. Прежде всего – видимое истончение, ломкость, исчерченность ногтей. В ряде случаев изменения могут достигать высоких степеней и тогда можно видеть корявые или корытообразные ногти (койлонихии) (рис. 41).

Рис 41. Койлонихии при ЖДА.

Может наблюдаться атрофия сосочков языка – язык будет как бы полированным, гладким, с покраснением кончика. У ряда больных выявляются испорченные зубы. Можно видеть и определить ломкость волос.

Следует отметить, что у больных ювенильным хлорозом редко встречаются признаки поражения придатков кожи - волос и ногтей.

Пальпация при ЖДА практически никакой особой информации не выявляет. Единственным важным моментом может стать определение пальпаторным способом наличия спленомегалии, которая не должна быть при данной форме анемии.

Перкуссия при железодефицитных анемиях еще менее информативна.

Аускультация может показать наличие систолического шума. Шум этот, как правило, функциональный.

Таким образом, при тщательном опросе и осмотре больных ЖДА можно выявить достаточно характерные для данного заболевания клинические проявления.

Данные дополнительного обследования

Имеется ряд лабораторных тестов, позволяющих поставить достоверный диагноз ЖДА.

Наиболее простой и доступный тест - определение цветового показателя (ЦП) периферической крови. При ЖДА он, как правило, равен 0, 7 или ниже, при норме 0, 9-1, 0. Однако, данный тест может подвести в регионах, где распространены гемоглобинопатии - как известно и при них ЦП бывает низким.

Вторым тестом является определение железа сыворотки крови (ЖСК). В норме оно равняется 11, 6 - 31, 3 мкмоль /л. У больных ЖДА ЖСК как правило ниже первой цифры нормы. Дальнейшим, подтверждающим ЖДА, тестом является определение так называемой общей железосвязывающей способности сыворотки крови (ОЖСС). По своей сути этот тест отражает меру концентрации в крови железосвязывающего белка - трансферрина (сидерофиллина). В норме ОЖСС равняется 45-73 мкмоль/л. Можно определить и прямое содержание трансферрина в сыворотке крови. Норма - 2-4 г/л. При ЖДА уровень ОЖСС повышается. По разности ОЖСС и СЖ можно вычислить латентную железосвязывающую способность (ЛЖСС) сыворотки крови, которая отражает уровень свободного (т. е. не захватившего железа) трансферрина. При ЖДА она также увеличена.

Все вышеуказанные показатели отражают пул железа периферической крови, активно функционирующее железо. Между тем, не менее важным является установление состояния тканевого пула железа (запаса). Для этих целей необходимо определять сидероциты (эритроциты, содержащие глыбки депонированного железа) в периферической крови, сидеробласты и глыбки гемосидерина в костном мозге, а также уровень ферритина в периферической крови. Ферритин - один из наиболее важных белково-железистых соединений, высокоточно отражающий состояние тканевых запасов железа, наличие или отсутствие дефицита последнего в организме. Норма содержания ферритина у женщин 16-150 мкг/л, у мужчин - от 30 до 330 мкг/л.

ОСТРЫЕ ЛЕЙКОЗЫ (ГЕМОБЛАСТОЗЫ) (ОЛ - С91, С92)

Гемобластозы - группа опухолей, возникающих из кроветворной ткани. Характерной их особенностью является повсеместное заселение костного мозга опухолевыми клетками. ОЛ - заболевание, при котором основная масса опухолевых клеток представлена так называемыми бластами. Бласт (от греческого blastos - росток, зародыш) - клетка кроветворной ткани, как правило, второй генерации после стволовой клетки, но с измененным, нарушенным генотипом.

Распространенность. Наши длительные наблюдения свидетельствуют, что ОЛ у взрослых составляют примерно 50 % больных всеми видами лейкозов. Ряд эпидемиологических исследований, проведенных в СССР, показали, что распространение лейкозов в целом значительно колеблется от одного климатогеографического региона к другому. Наибольшее распространение лейкозы имеют в северных широтах (в частности в Прибалтике интенсивный показатель, т. е. число заболевающих на 100 000 населения, составляет примерно 12, тогда как в республиках Средней Азии - около 4).

Этиология. Одним из общепризнанных этиологических факторов лейкозов является ионизирующая радиация. Влияние этого фактора на возникновение лейкозов особенно наглядно было выявлено в Японии, после атомных бомбардировок Хиросимы и Нагасаки. Кроме того, значимость радиации в этиологии лейкозов выявляет и практика радиационного лечения других злокачественных опухолей или других заболеваний. Так, установлено, например, учащение лейкозов среди лиц, получавших облучение позвоночника с лечебной целью при спондилезе. Если среди необлученных лиц с этой патологией частота лейкозов равна 0, 5 человек на 10 000 больных в год, то среди облученных этот показатель возрастает до 16-17 или еще выше, в зависимости от дозы облучения. В литературе приводятся многочисленные описания развития острых миелолейкозов среди лиц, получавших облучение по поводу рака или лимфогранулематоза.

Вторым важным этиологическим фактором лейкозов являются химические мутагены. Достаточно давно и отчетливо было установлено увеличение частоты лейкозов среди лиц, подвергшихся воздействию бензола. Кроме бензола, чрезвычайно важными лейкозогенами являются цитостатики. Так, оказалось, что у больных хроническими лимфопролиферативными заболеваниями, леченных цитостатиками, очень часто развиваются острые миело - монобластные лейкозы. Особенно опасным является сочетание облучения с цитостатиками.

Имеются данные о значимости в генезе гемобластозов антропо-экологических факторов - ассортиментного индекса и суммарных доз территориальных нагрузок некоторыми группами пестицидов и некоторых групп минеральных удобрений.

В последние десятилетия стала более ясна роль вирусов в этиологии лейкозов. Установлено, что вирусные гены могут встраиваться в гены человека. Такие гены называют онкогенами и они могут пребывать в инертном состоянии много лет. При определенных стрессовых и других ситуациях такие онкогены и приводят к развитию лейкозов.

Наследственность также играет этиологическую роль при лейкозах. Так отмечается более высокая частота заболеваемости в семьях, где уже имели место лейкозы. Кроме того, лейкозы более часты в семьях, страдающих другими наследственными болезнями, особенно хромосомными болезнями типа Дауна, Тернера и др.

Патогенез. В патогенезе лейкозов большое значение придается мутационным процессам. Под воздействием этиологических факторов в хромосоме той или иной гемопоэтической клетки возникает мутация, которая приводит к ее последующему неконтролируемому размножению с потерей способности к созреванию. Эти хромосомные изменения в одних случаях могут быть выявлены лабораторными методами, в других нет. Показано, что при остром лимфобластном лейкозе изменения локализованы в четвертой и шестой хромосомах, нелимфобластном - в пятой и седьмой, миелобластном - в восьмой, при других вариантах - в двенадцатой, пятнадцатой.

Классификация острых лейкозов. В настоящее время различают острый миелобластный, миеломонобластный, промиелоцитарный, эритромиелоз, мегакариобластный, малопроцентный и острые лимфобластный и недифференцированный лейкозы. Основой для выделения этих вариантов является степень зрелости клеток белого ряда и гистохимическая окраска на пероксидазу, гликоген, эстеразы, реакции при окраске суданом черным. Иммунологическими методами выявляются варианты с мутациями в В или Т клетках - В и Т-варианты..

Ниже приводится схематическая характеристика вариантов острых лейкозов.

ОСТРЫЙ МИЕЛОБЛАСТНЫЙ (C92. 0) лейкоз - начинается остро с быстрым развитием клинических симптомов. Характерна лихорадка, боли в костях, гранулоцитопения с язвенно-некротическими проявлениями в ротовой полости, в кишечнике.

ОСТРЫЕ МИЕЛОМОНОБЛАСТНЫЕ (С92. 5) лейкозы характеризуются выраженной интоксикацией, гипертермией, большими язвенно-некротическими процессами. Выявляется своеобразие бластных клеток в пунктатах костного мозга.

При ОСТРОМ ПРОМИЕЛОЦИТАРНОМ (С92. 4) лейкозе характерным может оказаться геморрагический синдром, часто возникающий за несколько месяцев до развития выраженной клинической картины. В основе этого феномена лежит синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром). Постепенно развиваются интоксикация, повышенная утомляемость, потливость. Гепатолиенальный синдром не выражен. В последующем геморрагический синдром может принять опасные черты и больные могут погибать от кровоизлияния в мозг.

При ЭРИТРОБЛАСТНОМ (С94. 0) лейкозе характерен эритробластоз костного мозга, сочетающийся с нормо- или гиперхромной анемией, лейко и тромбоцитопенией. Гепатолиенальный синдром также не выражен, клиническое течение относительно спокойное.

ОСТРЫЙ МЕГАКАРИОБЛАСТНЫЙ (С94.2) лейкоз встречается редко. Характерно, что и в периферической крови и в костном мозге бластных клеток относительно мало, но и в периферической крови и в костном мозге повышено количество мегакариобластов и мегакариоцитов, наблюдаются необычные скопления тромбоцитов.

ОСТРЫЙ МАЛОПРОЦЕНТНЫЙ (С91. 0 - С93. 0) лейкоз встречается чаще среди лиц 60-70 летнего возраста, не прогрессирует в течение 1-3 лет, протекает с невысоким содержанием бластов в костном мозге и крови (не более 10-20%). Характерна упорная анемия при отсутствии ретикулоцитоза, нередка панцитопения. В дальнейшем бластоз может нарастать, развивается гепатолиенальный синдром.

ОСТРЫЙ ЛИМФОБЛАСТНЫЙ (C91) И НЕДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ (С95) лейкозы по клинике сходны с миелобластным, и их дифференцируют на основе цитохимических реакций в цитоплазме периферических или костномозговых бластов. Лимфобластный отличается от миелобластного отрицательной реакцией на пероксидазу при положительной реакции на гликоген (гликопротеиды), а недифференцированный - по отрицательной реакции на пероксидазу и на гликоген.

КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Данные расспроса

Жалобы больных могут быть разнообразными и малопатогномоничными. Тем не менее характерно, что все больные жалуются на резкую общую слабость, повышение температуры, боли в горле, костях, разнообразные геморрагии (кровотечения из носа, десен, матки, почек, кровоподтеки). Все эти явления обусловлены поражением кроветворного аппарата. Слабость возникает из-за распада большого количества кроветворных клеток (лейкозные клетки неполноценны и очень быстро распадаются), а также потери способности клеток к иммунным защитным реакциям - фагоцитозу и т. д. Повышение температуры также связано с распадом клеток, всасыванием продуктов повышенного распада и проникновением в организм инфекции. Геморрагии возникают вследствие развивающейся у больных острым лейкозом тромбоцитопении; боли в костях из-за лейкемических инфильтратов - размножения клонов лейкозных клеток в необычных местах. Боли в горле объясняются некротической ангиной, которая является ранним и важным признаком острого лейкоза.

Anamnesis morbi особенностей не имеет. Необходимо выяснить начало болезни, причину, предшествующее лечение. При расспросе вопросы должны быть щадящими психику больного человека, косвенными.

Anamnesis vitae. Необходимо выяснение ряда жизненных ситуаций. Во-первых, к генезу острых лейкозов может иметь отношение профессия. Так, работа с открытыми или закрытыми изотопами в какой-то мере является фактором риска острого лейкоза, так же как и работа в урановых рудниках, в рентгеновских кабинетах. Фактором риска является облучение проникающей радиацией, рентгеновским или гамма лучами с лечебной целью, введение лекарств, подавляющих контроль иммуннокомпетентных клеток.

Хотя у больных зачастую не удается выявить ни один из этих факторов, тем не менее, анамнез должен быть собран тщательно. Необходимо уделить достаточное внимание наследственной патологии любого вида. Выявление перенесенных заболеваний важно в том случае, если они имели какую-либо связь с острым лейкозом (ряд заболеваний могут переводить скрыто развивающийся лейкоз в явное заболевание).

Данные объективного исследования

Осмотр. При осмотре отмечается общее тяжелое состояние больного. Положение в постели, как правило, лежачее. Из-за недомогания, слабости, быстрой утомляемости самообслуживание затруднено. Можно видеть некоторую одутловатость лица, бледность кожных покровов. На этом фоне нередки геморрагии или их следы. Обращают на себя внимание геморрагии на местах наложения жгута, обширные кровоизлияния на местах инъекций. Вообще геморрагический синдром - один из ведущих признаков ОЛ. При осмотре ротовой полости отмечаются рыхлые, кровоточащие десны, красный утолщенный язык и признаки некротической ангины - миндалины рыхлые, распадающиеся, без признаков регенерации, с грязными налетами.

Характерным признаком является бледность кожных покровов из-за малокровия, развившегося на почве кровотечений и замещения в костном мозге красного ростка белым.

Пальпация при острых лейкозах - малоинформативный метод исследования. У ряда больных можно выявить увеличение печени и селезенки, лимфатических узлов. Иногда отмечается пальпаторная болезненность грудины или трубчатых костей.

Перкуссия может быть применена для уточнения размеров печени и селезенки, наличия кровоизлияния в полостях и т. д.

Аускультация часто выявляет систолический шум на верхушке сердца (из-за анемии или кардиомиопатии). Кроме того, аускультация выявляет частые у этих больных осложнения - пневмонию или деструкцию легких.

Данные дополнительного обследования

Общий анализ периферической крови - один из информативных диагностических тестов при острых лейкозах. Важнейшим признаком острого лейкоза является появление в периферической крови бластных клеток. Процент их может быть высоким, может быть и незначительным. Однако появление бластов даже в количестве 1-2 %, как правило, свидетельствует об остром лейкозе и требует пункции костного мозга. Разумеется, что бласты могут быть и при хронических лейкозах, особенно при их обострениях, однако при этом наблюдается иная клиническая картина.

Количество бластных клеток в костном мозге, превышающее 4-5% является основанием для постановки диагноза лейкоза. При количестве клеток от 10 до 20% говорят о малопроцентном лейкозе, при более высоких цифрах - об обычных формах. Гистохимические и иммунологические тесты, проводимые с мазками костного мозга, дают возможность выделить отдельные варианты ОЛ.

Кроме появления бластных клеток, ценными признаками болезни могут быть отсутствие переходных форм между бластами и присутствующими в крови зрелыми клетками (сегментоядерными лейкоцитами), так называемый «лейкемический провал», а также тромбоцитопения.

Установление формы острых лейкозов обычно опирается на морфологию бластной клетки, а также на цитохимические исследования - изучение наличия и характера распределения оксидаз, липидов, гликогена, эстераз и т. д. в цитоплазме бластных клеток.

Характерным для острого лейкоза признаком является вторичная нормохромная анемия.

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ (СД - Е10, Е11)

Сахарный диабет (СД) – группа заболеваний, основным клиническим проявлением которых является гипергликемия, возникающая из-за дефекта секреции инсулина или дефектов его действия и сопровождающаяся нарушением углеводного и других видов обмена веществ.

Распространение. Около 5% населения почти любой страны имеют манифестные формы сахарного диабета. Это означает, что в мире этим заболеванием страдает почти 300 млн человек. Ежегодно число больных увеличивается на 5-7%, а каждые 12-15 лет число больных удваивается (Кардиология, 2002, № 10). Примерно столько же имеют латентный (скрытый) диабет.

В 1991 году в РФ по обращаемости зарегистрировано 1 826 758 человек больных диабетом. Истинное же число превышает эту цифру в 4-5 раз - т. е. равно примерно 9 млн. человек т. е. 6%.

Рост заболеваемости СД диабетом связан с рядом причин:

1) Улучшение диагностики болезни.

2) Значительное удлинение срока жизни у большинства больных, что приводит к повышению удельного веса больных диабетом в популяции.

3) Значительное удлинение средней продолжительности жизни людей, что приводит к увеличению числа больных среди лиц пожилого и старческого возрастов.

4) Нарушения питания, характерные для нашего времени - переедание, ожирение, которые, особенно при малоподвижном, без физической нагрузки, образе жизни, приводят или к заболеванию, или к манифестации латентных форм. Манифестации СД способствуют также многочисленные стрессы нашего времени.

Возрастная эпидемиология - дети до 16 лет составляют 5-10% всех больных. Число больных значительно возрастает после 40-50 лет, а после 60 лет нарастает в каждое десятилетие.

СД имеет корреляцию с урбанизацией. Диабет значительно чаще встречается в крупных городах. Этим заболеванием чаще болеют люди умственного труда (малоподвижный образ жизни).

Возникновению СД способствуют ожирение, гипертоническая болезнь, атеросклероз. Частота сахарного диабета у тучных людей на 7-40% выше, чем у людей с нормальным весом.

Классификация (ВОЗ, 1985 с небольшими изменениями).

А. Клинические классы:

1. а) Инсулинзависимый СД - тип I.

б) Инсулиннезависимый СД - тип 2.

2. Другие типы, обусловленные различными заболеваниями и синдромами:

а) заболевания поджелудочной железы;

б) болезни гормональной этиологии (синдром Иценко-Кушинга);

в) прием лекарств или химических веществ;

г) аномалии инсулина;

д) ряд генетических синдромов;

е) смешанные состояния.

3. СД, связанный с недостаточностью питания.

4. Нарушение толерантности к глюкозе (скрытый диабет)

- у лиц с нормальной массой тела,

-у лиц с ожирением,

-связанные с другими состояниями.

5. Диабет беременных.

Б. Достоверные классы риска:

а) предшествовавшие нарушения толерантности к глюкозе;

б) потенциальные нарушения толерантности к глюкозе.

По степени тяжести

1. Легкий диабет (глюкоза натощак до 12 ммоль/л).

2. Средней тяжести - 12-16 ммоль/л.

3. Тяжелый - более 16 ммоль/л.

Состояние компенсации

1. Компенсированный - нормогликемия, аглюкозурия, симптоматика незначительна.

2. Субкомпенсированный - умеренная полидипсия, полиурия, глюкоза до 13, 5 ммоль/л, в моче - до 15% от сахарной ценности пищи.

3. Декомпенсированный - выраженная клиническая картина, кетоз, глюкоза выше 13, 5 ммоль/л, в моче более 15% от сахарной ценности пищи.

Осложнения

1. Гипогликемическая кома.

2. Гипергликемическая кома или кетоацитодическая кома.

3. Гиперосмолярная кома - в норме осмолярность крови 275-295 мосм/л. При коме 400-500 мосм /л за счет высокой гипергликемии, гипернатриемии.

4. Гиперлактацидемическая кома.

Таблица дифференциальной диагностики двух типов сД

Признаки	I тип	II тип
Возраст	До 30 лет	Старше 40 лет
Возникновение болезни	Быстро	Медленно
Фенотип	Худые	Ожиревшие
Гаплотип	HLA-B8-DR3; HLA-B15-DR4	Без особенностей
Конкордантность	50%	100%
Частота диабета у родственников	10%	20%
Клинические симптомы	Выражены	Слабо выражены
Антитела к остр. аппар. Поджелудочной железы	У 80-90% в первые недели	Не обнаружены
Пол	Некот. преобл. мужчин	Чаще женщины
Основные провоциррующие факторы	Вир. эпид. парот., краснухи, эпид. гепатита	Ожирение

Этиология. СД в настоящее время рассматривается как мультифакториальное заболевание. В его основе лежит относительная или абсолютная недостаточность инсулина в организме человека. Генез этой недостаточности может быть различен. В одних случаях - это повреждение бета-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы с абсолютной недостаточностью инсулина. Такое повреждение может быть результатом воспаления поджелудочной железы (панкреатита), ее травмы, повреждения при хирургических вмешательствах, опухолях, кистах, атеросклерозе сосудов, сифилисе и т. д. В других случаях при интактной поджелудочной железе и выработке нормального количества инсулина может быть увеличено содержание контринсулярных факторов - инсулиназы, антагониста инсулина - гормона глюкагона, и антител к инсулину, что ведет к относительной недостаточности этого гормона.

Не менее чем в 15% случаев СД возникает вследствие наследственных генных дефектов. В результате развивается наследственно обусловленное поражение бета-клеток островков Лангерганса с уменьшением выработки инсулина. Наследственные факторы могут выражаться также в выработке большого количества инсулиназы, глюкагона, синтеза неполноценного инсулина и т. д. В целом любой из них может вести к появлению диабета.

Патогенез. Основная функция инсулина заключается в подаче глюкозы внутрь работающей клетки. Если при сохранении нормального темпа поступления глюкозы из кишечника и печени в кровь, возникает недостаточность инсулина, то потребление глюкозы работающими клетками падает и в результате закономерно развиваетсявозникает гипергликемия. Малое поступление глюкозы в клетку приводит к нарушению всех видов обмена (углеводного, жирового и белкового), а гипергликемия ведет к гликозурии и еще большему нарушению углеводного баланса.

КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Диабет может быть асимптомным, или может проявиться поражением ряда органов и систем. Молниеносный кетоацидоз может стать первым признаком. Часто заболевание может проявляться язвой нижних конечностей, ретинопатией, протеинурией. Первым проявлением диабета может оказаться инфаркт миокарда в молодом возрасте; у женщин - большой плод, упорный зуд в области половых органов, рецидивирующая гнойничковая инфекция кожи и т. д.

Заболевание имеет тенденцию семейной проявляемости.

Данные расспроса

Жалобы больных очень характерны и дают возможность поставить вероятностный диагноз СД. Основными жалобами являются: жажда, сухость во рту, употребление большого количества воды (полидипсия), выделение большого количества мочи (полиурия), иногда повышенный аппетит (булимия), кажущееся беспричинным выпадение зубов, так называемая альвеолярная пиорея (гноетечение из-под зубов, с гнилостным запахом изо рта), разрыхление десен, иногда упорный фурункулез, зуд кожных покровов, особенно в области половых органов, промежности.

Каков генез этих жалоб? Как уже говорилось выше, уменьшение инсулина имеет следствием быстрое повышение уровня глюкозы в крови (гипергликемия). До определенного уровня (примерно до 9, 9 ммоль/л) почки реабсорбируют это повышенное количество глюкозы, поступающей с первичной мочой в канальцы, за счет усиления реабсорбционной способности, однако на каком-то этапе канальцы оказываются недееспособными, и в мочу поступает глюкоза - развивается гликозурия. Последняя в свою очередь ведет к полиурии, так как большое количество глюкозы повышает осмотическое давление в канальцах и уменьшает обратное всасывание воды. Уменьшена также реабсорбция натрия в канальцах. Организм теряет очень большое количество воды, это приводит к угнетению функции слюнных желез, вследствие чего возникает сухость во рту и жажда. Для утоления жажды больные употребляют много воды, что способствует усилению полиурии.

Гликозурия ведет к потере большого количества энергетических веществ, что сопровождается появлением чувства голода. Больные употребляют много пищи (булимия), что приводит к усилению гипергликемии.

Таким образом, создается как бы порочный круг: уменьшение инсулина ведет к гипергликемии, а она к гликозурии, последняя к полиурии и булимии (полифагии). Полиурия способствует развитию полидипсии (усиленной жажде), которая в свою очередь усиливает ее, а булимия увеличивает гипергликемию и приводит к еще большему усилению гликозурии.

Зуд считается обусловленным накоплением глюкозы в коже и раздражением ею рецепторов кожи.

При СД нарушены все виды обмена веществ, возникают глубокие сдвиги в иммунологических реакциях, ферментах, гормональных системах, энергетическом обмене. Все это, а также накопление глюкозы в порах кожи, на ее поверхности приводит к тому, что внесенная при расчесах инфекция находит благоприятные условия для своего развития и возникает упорный фурункулез или пиодермия. Следствием понижения сопротивляемости организма и нарушения иммунологических реакций является и альвеолярная пиорея, а также наблюдающееся часто обострение туберкулеза у этих больных.

Anamnesis morbi. Обычно началом заболевания считают момент появления явных признаков диабета. Однако у многих больных болезнь длительно протекает скрыто. В этот период имеется ряд признаков, которые могут говорить о возможности латентного диабета, который, как это видно из классификации, носит название нарушение толерантности к глюкозе. Такими признаками являются кожный зуд, особенно в области половых органов, упорный фурункулез, пиодермия, расшатывание и выпадение зубов, разрыхление десен, гноетечение из-под корней зубов, неприятный запах изо рта, сухость во рту. На выявление этих признаков и должен быть направлен опрос по истории развития заболевания. Очень важным является выяснение получаемого лечения: чем лечили больного, - если инсулином, то каким его видом; сульфаниламидными препаратами, бигуанидами. Необходимо уточнение вопроса о развитии в прошлом гипогликемической или диабетической комы, что также имеет исключительно важное значение для правильного лечения больных.

Anamnesis vitae. Факторами риска диабета могут быть ожирение, злоупотребление углеводами, травмы живота, атеросклероз, перенесенные вирусные инфекции - эпидемический паротит и корь. Опрос нужно вести в направлении выяснения этих факторов. Учитывая наличие наследственных форм сахарного диабета, должен быть тщательно собран анамнез о больных сахарным диабетом среди ближайших и отдаленных родственников. Для матери считаются фактором риска роды большими плодами (вес новорожденного выше 4 кг), двойни.

Данные объективного исследования

Осмотр у ряда больных может выявить рубеоз - покраснение кожи лица в области щек, надбровных дуг, подбородка. Обращает на себя внимание сухость кожных покровов, шелушение их, сухость слизистых оболочек. Можно видеть расчесы, фурункулы, пиодермальные явления, иногда трофические нарушения. Одни больные могут быть истощены («диабет тощих», нередко 1 тип, протекающий, как правило, тяжело), другие - чрезмерно полны («диабет полных», нередко 2 тип, протекающий благоприятно).

Пальпация - уточняет сухость кожных покровов. У некоторых больных может быть выявлена гепатомегалия, которая обусловлена жировой дистрофией печени. При пальпации мышц голени может отмечаться болезненность из-за развития полиневрита.

Перкуссия может помочь в уточнении размеров печени.

Аускультация при диабете без осложнений малоинформативна.

Данные дополнительного обследования

Основными диагностическими показателями являются выявление гипергликемии и гликозурии. В норме в крови натощак содержится от 3, 33 до 5, 55 ммоль/л глюкозы. При СД уровень глюкозы в крови повышается в различной степени. При легких формах глюкоза крови может быть повышена незначительно или не повышена вовсе. У таких больных возможно проведение обычной или двойной сахарной нагрузки. В случае явного диабета сахарная нагрузка противопоказана. Для выявления гликозурии собирают суточную мочу и в ней определяют процент глюкозы. Зная суточный диурез, легко вычислить потери глюкозы с мочой за сутки.

Течение СД во многом зависит от правильного лечения. При правильном лечении все нарушения компенсируются, и человек считается практически здоровым. Не леченный или неправильно леченый диабет может вести ко многим осложнениям - поражению сосудистой системы (атеросклероз сосудов мозга, сердца, с развитием их инфаркта, конечностей, с развитием гангрены), почек (с развитием так называемого синдрома Киммельстиль-Вильсона), глаз (катаракта, ретинопатии), нервной системы (полиневриты, невропатии), жировой дистрофии печени и т. д.

Одними из наиболее грозных осложнений СД являются комы - формы ком приведены в классификации. Эти состояния требуют неотложного и грамотного лечения. Промедление в лечении, даже в часах, может стоит больному жизни.

Наиболее часто встречается кетоацидотическая (или диабетическая) кома - результат отравления организма продуктами нарушенного, недоокисленного обмена. – возникающая при развитии гипергликемии. Такая кома возникает у больных сахарным диабетом при дефиците инсулина или различных экстремальных состояниях (развитии пневмонии, инфаркта, тяжелой инфекции и т. д.).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА. Развивается диабетическая кома постепенно, за 10-12 часов или несколько дней. Постепенно развивается резкая слабость, вялость, сонливость, тошноты, рвоты, боли в животе, усиливается жажда. Сахар в крови повышается до 15 и более ммоль/л. Постепенно наступает заторможенность, просоночное состояние, а затем и кома с потерей сознания, отсутствием рефлексов. Появляется шумное дыхание Куссмауля, возле больного ощущается запах ацетона. Глазные яблоки мягкие, зрачки сужены, кожа сухая, артериальное давление низкое, пульс частый.

Диагностика основана на наличии сСД в анамнезе, выявлении высокой гипергликемии, ацетоновых тел в моче.

Неправильное лечение диабета может вести и к так называемой гипогликемической коме, возникающей вследствие острого падения уровня глюкозы в крови ниже нормы. Она возникает при передозировке инсулина или, иногда – сахароснижающих препаратов, голодании больных, эндогенном гиперинсулинизме. Проявляется эта кома чувством голода, потливостью, общей слабостью. В ряде случаев могут иметься симптомы психомоторного возбуждения, клонические судороги. Постепенно сознание делается спутанным, затем наступает полная кома с арефлексией, адинамией, резкой тахикардией. При передозировке инсулина такая кома развивается довольно резко, сразу после его подкожного введения.

Диагностике помогает анамнез, что человек болеет диабетом и получает инсулин, низкий уровень (ниже 3, 5-2 ммоль/л.) глюкозы крови. От диабетической комы гипогликемическую в определенной степени отличают потливость, отсутствие выраженного сужения зрачков.

ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ (Е05)

Термин диффузный токсический зоб имеет ряд синонимов: тиреотоксикоз (гипертиреоз); Базедова болезнь; зоб токсический; зоб экзофтальмический; Парри болезнь; Флаяни болезнь; Грейвса болезнь.

Зоб означает увеличение щитовидной железы. В настоящее время, по классификации ВОЗ различают как бы 3 степени состояния щитовидной железы: 0 степень – щитовидная железа не увеличена – определяемый при УЗИ объем у жещин до 15 см³, у мужчин – до 20. 1 степень – внешне зоб может быть не виден, но он выявляется при пальпации. Объем железы увеличен. 2 степень – видимое на глаз увеличение железы.

Диффузный токсический зоб - заболевание, характеризующееся диффузным увеличением щитовидной железы и гипертиреозом. Наиболее часто наблюдается в возрасте 20—50 лет. Чаще болеют женщины- (3: 1).

Этиопатогенез. Основной причиной болезни является длительная стимуляция тиреотропным гормоном рецепторов щитовидной железы и повышенная выработка тиреоидных гормонов вследствие этого. Такое явление возникает по ряду причин. Ещи давно было показано, что у таких больных ТТГ имеет иные свойства, чем у не болеющих – он имеет свойства длительно воздействовать на рецепторы железы и стимулировать выработку гормонов.

Имеются работы, свидетельствующие о том, что в организме болеющих лиц образуются и накапливаются антитела (аномальные IgG), имеющие черты аутоантител. Последние связывают ТТГ с рецепторами на фолликулярных клет­ках щитовидной железы и способствуют гиперпродукции гормонов.

Причины всех этих перестроек не совсем ясны. У ряда лиц диффузный токсический зоб имеет наследственные черты. Т-супрессоры таких людей способствуют накоплению клонов Т-хелперов, стимулирующих образование аутоантител.

Длительная гиперстимуляция щитовидной железы приводит к ее гиперплязии, что внешне проявляется в виде увеличения щитовидной железы - зоба. Накопление большого количество тиреоидных гормонов в крови приводит к клиническим проявлениям тиреотоксикоза.

КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Данные расспроса

Жалобы. Больные диффузно токсическим зобом, как правило, предъявляют множество жалоб. Одними из наиболее часто встречающихся являются жалобы на повышенную нервную возбудимость, впыльчивость, беспричинное беспокойство, плаксивость, суетливость, рассеянность, снижение усидчивости, нетерпеливость во всем, нарушения сна, снижение памяти, тремор рук. Эти симптомы свидетельствует о поражении коры головного мозга вследствии воздействия тиреоидина.

Почти все больные жалуются на тахикардию, что свидетельствует о гиперстимуляции симпатической нервной системы. Очень часты также жалобы на потливость, чувство жара, мышечнуюя слабость, похудание, что связано с повышением основного обмена таких больных, липолитическим и белково катаболическим эффектом тиреоидина.

Многие больные отмечают расширение глазной щели, экзофтальм, увеличение щитовидной железы.

Со стороны ЖКТ больные отмечают повышение аппетита, запоры или поносы, иногда боли в животе.

Наряду с тахикардией, больные могут жаловаться на перебои в области сердца.

У ряда больных может иметь место жалоба на субфебрилитет.

Anamnesis morbi. История настоящего заболевания не имеет существенных особенностей. Выясняются вопросы типа когда заболел, как болезнь проявлялась, каково было ее течение. Если проводилось лечение – чем и сколько времени лечили, был ли эффект и не было ли побочных и аллергических эффектов лекарств.

Как и во всех других случаях проводится опрос на наличие аллергического фона, на переносимость лекарств.

Выясняется и страховой анамнез – сколько времени в данном году находится на листке нетрудоспособности.

Характерно, что при изложении истории своего заболевания, больные часто не заканчивают своей мысли, перескакивают с события на событие, суетятся.

Anamnesis vitae. Фактором риска в определенной мере является наследственность. У ряда больных отмечается вертикальная распространяемость болезни. С этой точки зрения следует подробно расспросить о семейном оттягощении. Представит интерес и наличие других аутоиммунных болезней в семье.

Другие факты из жизни больного не представляют ценности с точки зрения генеза болезни. Возможно выяснение стрессовых моментов жизни, которые могут усугубить клинические проявления, вести к их манифестации.

Одним из частых проявлений тиреотоксикоза могут быть нарушения месячного цикла у женщин, поэтому следует уточнить данный вопрос.

Осмотр может дать много ценной диагностической информации. При осмотре видна 2 степень увеличения щитовидной железы. Бросается в глаза возбудимость больного, его суетливость, нетерпеливость. Можно видеть снижение массы тела. Нередко ярки глазные симптомы – равномерное расширение глазных щелей, возможен экзофтальм. Соответственно может создаваться впечатление удивленного, сердитого или испуганного взгляда. У некоторых больных выявляется ряд других симптомов: Дельримпля – пучеглазие, необычный блеск, широкое раскрытие глазной щели и видимая даже при прямом взгляде узкая полоска склеры между верхним веком и радужной оболочкой; Грефе – обнаружение полоски склеры там же при взгляде вниз (из-за отставания движения верхнего века от движения глазного яблока); Штельвага – редкое мигание; Еллинека – потемнение кожи век.

Путем осмотра выявляется тремор – больного просят вытянуть руки, раздвинуть пальцы и закрыть глаза. Как правило, в такой позе появляется мелкая дрожь пальцев, век. Дрожит также высунутый язык.

Пальпация помогает выявить степень увеличения щитовидной железы, ее кофигурацию, консистенцию, болезненность. При пальпации кожи можно ощутить влажность, потливость; пульса тахикардию, если имеется – экстросистолию или мерцаательную аритмию; усиленный верхушечный толчок. В тяжелых случаях пальпаторно можно установить увеличение печени.

Перкуссия не несет в себе особой диагностической информации. При увеличении печени она может помочь в уточнении размеров.

Аускультация достаточно часто выявляет функциональные диагностические шумы на аускультативных точках сердца. Они связаны с возбуждением сердца, некоторым ускорением кровотока по аорте. Разумеется, выслушивается тахикардия, нарушения ритма (если они есть), усиление обеих тонов сердца.

Данные дополнительного обследования

УЗИ щитовидной железы выявляет ту или иную степень ее увеличения. ЭКГ позволяет детализировать нарушения ритма и возбудимости, если они имеются. ЭхоКГ покажет нарушения сократительной способности сердца.

Основные диагностические исследования – определение Т3 и Т4, концентрации которых оказываются увеличенными. О нормах было сказанно в разделе функциональной диагностики.

Уровень ТТГ крови может оказаться и низким и высоким, смотря по патогенезу болезни. При гипофизарном генезе (опухоли гипофиза) уровень ТТГ в крови высокий. При иных вариантах – низкий.

Возможна гипохолестринемия, умеренная гипергликемия из-за нарушения толерантности к глюкозе.

У больных выявляется увеличение поглощения радиоактивного йода щитовид­ной железой.

У 80—90% больных в крови выявляется повышенный тит­р антител, стимулирующих рецепторы к ТТГ.

ГИПОТИРЕОЗ (ГТ - Е02-Е03)

Гипотиреоз - заболевание, обусловленное недостаточной секрецией тиреоидных гормонов щитовидной железой. Разли­чают первичное и вторичное зааболевание. Синоним болезни – микседема, гипотиреоидизм, болезнь Галла.

Считается, что заболевание впервые описал В. Галл в 1873.

Первичный (90% случа­ев гипотиреоза) развивается при поражении щитовидной желе­зы и сопровождается повышением уровня ТТГ

Вторичный развивается при поражении гипоталамо-гипофизарной системы с недостаточным выделением тиролиберина и ТТГ и последующим снижением функций щитовид­ной железы. Чаще всего вторичный гипотиреоз возникает при опухолях – аденоме гипофиза, краниофарингеомах или сосудистых нарушениях, ведущих к снижению кровоснабжения перелней доли гипофиза (посслеродовый гипопитуаризм, синдром Шихана).

Частота. 5-10 случаев на 1000 человек в общей популяции. Среди больных преобладают люди старше 40 лет. Резко преобладает женский пол (7, 5: 1).

Этиология. При первичной болезни основным этиологическим фактором является хронический аутоиммунный тиреоидит. Встречаются также случаи, где этиологический фактор выявить не удается. Эти формы относят к идиопатической атрофии щитовидной железы. В последние годы у таких больных нередко выяв­ляют антитиреоидные антитела, что позволяет считать это заболе­вание атрофической формой хронического тиреоидита. К развитию гипотиреоза может привести и резко выраженный дефицит йода в окружающей среде.

Гипотиреоз может возникать как ятрогения. Такая форма может иметь место у 50% у больных, при лечении диффузного токсического зоба радиоактив­ным йодом. К этой же форме можно отнести гипотиреоз, возникший после субтотальной тиреоидэктомии или применения антитиреоидных средств.

Вторичный гипотиреоз может быть связан с различными первичными болезнями с вторичным вовлечением в процесс щитовидной железы.

Патогенез. В результате и первичных и вторичных причин возникает главный эффект, приводящий к гипотиреозу – понижение функции щитовидной железы со снижением уровня тиреоидных гормонов.

КЛИНИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

Данные расспроса

Жалобы. Больные жалуются на вялость, апатичность, медлительность, сонливость, снижение интереса к окружающему, замедление речи и мышления, ухудшение памяти, снижение работоспособности, постоянное чувство зябкости, холо­да (последнее - вследствие снижения эффекта тиреоидных гормонов на ткани и замедления обмена веществ).

Больные могут отмечать одутловатость лица и отёки конечностей Особенностью последних является то, что при надавливании не возникают ямки, как это имеет место при обычных отеках. Такие отеки вызва­ны накоплением слизистого, богатого мукополисахаридами вещества в тканях. Именно поэтому данное заболевание имеет еще синонимом микседе­ма (слизистый отек). Это явление объясняют внетиреоидным действием ТТГ.

Нередкой жалобой больных является изменение (огрубение голоса) и снижение слуха (следст­вие отёка гортани, языка и среднего уха). Отек языка чувствуют и сами больные, которые могут предъявлять жалобы на увеличение языка.

Могут отмечаться жалобы на умеренную прибавку массы тела, что также отражает снижение скорости обмена веществ.

Отмечаются жалобы на нарушения функций ЖКТ - мете­оризм, запоры. Достаточно часты жалобы на выпадение волос, их ломкость, сухость; побледнение кожных покровов (как следствие часто развивающейся анемии); нарушения менструального цикла (метроррагия или аменорея).

Уже при сборе жалоб больных можно отметить характерные для данной болезни особенности – замедленность речи и движений, огрубение голоса (особенно у женщин, которые начинают говорить басом), некоторую вязкость мышления.

Anamnesis morbi. И при данном заболевании история настоящего заболевания не имеет существенных особенностей. Выясняются вопросы типа: когда заболел, как болезнь проявлялась, каково было ее течение. Как правило заболевание развивается постепенно, незаметно и к врачу больные обращаются уже с яркой картиной болезни.

Если проводилось лечение, нужно выяснить чем и сколько времени лечили, был ли эффект и не было ли побочных и аллергических эффектов лекарств.

Как и при всех других заболеваниях проводится опрос на наличие аллергического фона, на переносимость лекарств.

Выясняется и страховой анамнез – сколько времени в данном году находится на листке нетрудоспособности.

Anamnesis vitae. Фактором риска в определенной мере служит пожилой возраст и наличие других аутоиммунных заболеваний в семье, роду. Возраст будет зафиксирован в лицевой части истории болезни, а вот об аутоиммунных болезнях следует тщательно опросить больных.

Для исключения вторичного гипотиреоза также тщательно следует опросить о тех болезнях, которые могут приводить к нему.

Если больная сама не предъявляла жалобу на нарушения менструального цикла – следует уточнить этот вопрос.

Осмотр. При осмотре обращает на себя внимание некоторая отечность, одутловатость лица, периорбитальный отек с сужением глазных щелей, птозом, некоторое ожирения. Характерным признаком может оказаться выпадение бровей, особенно их наружных краев, выпадение волос в подмышечных впадинах, на лобке, изрежение волос на голове. Можно заметить и ломкость волос. Нередко заметно и увеличение языка. Из-за довольно часто сопутствующей анемии наблюдается бледность кожных покровов. В ряде случаев можно отметить некоторую желтушность кожных покровов (из-за избытка циркулирующего каротина, который при этой патологии очень медленно трансформируется в витамин А в печени).

При осмотре следует обратить внимание на поведение больной – медлительность движений и речи, невнятность последней.

Пальпация. Характерным признаком является то, что наощупь кожа больных сухая, утолщенная, шершавая и холодность. Можно получить ощущение отечности тканей, при плотности этих отеков. Выявляется брадикардия.

Перкуссия не несет в себе особой диагностической информации. Перкуторно можно найти умеренное расширение границ сердца во все стороны (кардиомегалия).

Аускультация при гипотиреозе также малоинформативна. Можно выявить некоторое приглушение обоих тонов сердца, брадикардию.

Данные дополнительного обследования

В общем анализе крови можно выявить нормохромную (у детей гипохромная) нормоцитарную анемию.

Из биохимических исследований – возможна гиперхолестеринемия, гипонатриемия, повышение активности КФК, ЛДГ, AСT. Можно выявить склонность к гиперкоагуляции.

АД имеет тенденцию к снижению. Со стороны почек можно выявить уменьшение клубочковой фильтрации из-за сниженной периферической гемодинамики и повышенного уровня АДГ.

На ЭКГ – подтверждение брадикардии, снижение вольтажа во всех отведениях. ЭхоКГ выявляет снижение сердечного выброса, подтверждает кардиомегалию, может выявляться увеличение количества перикардиальной жидкости.

Одним из доказательных, ранних и наиболее чувствитель­ных тестов при первичном гипотиреозе является значительное повышение кон­центрации ТТГ и сниженные концентрации общего Т4 и Т3 в сыворотке крови. Снижено поглощение Т3 и радиоактивного йода щитовидной железой. При вторичном гипотиреозе концентрации ТТГ снижена.

При невозможности детального обследования предлагается следующая клиническая диагностическая проба: больному дают 100 мг тиреоидина 1 раз в день в течение 10 дней. Положительной проба считается в том случае, если уменьшатся отеки и наступит улучшение.