3 курс / Фармакология / Лекарственные_средства_в_анестезиологии_Мартов_В_Ю_2013

		Глава 6
104

повышенного риска развития обструкции дыхательных путей и гиповентиляции.

Для седации при проведении интенсивной терапии и ИВЛ ‡

Взрослым первоначально вводят по 1–2,5 мг в течение 20–30 с с интервалом 2 минуты (обычно начальная доза составляет 0,2–0,3 мг/кг, но не более 15 мг), затем нала живают инфузию со скоростью 0,03–0,2 мг/кг/ч. Крайне тяжелым пациентам с дегидратацией, вазоконстрикцией и гипертермией нагрузочную дозу не вводят.

Детям налаживают внутривенную инфузию с первоначаль ной скоростью 0,05–0,2 мг/кг/ч в течение 2–3 минут, затем переходят на поддерживающую дозу 0,06–0,12 мг/кг/ч.

Новорожденным с гестационным возрастом < 32 нед проводят инфузию со скоростью 0,03 мг/кг/ч, с гестаци онным возрастом > 32 нед — 0,06 мг/кг/ч. Нагрузочную дозу у новорожденных не применяют.

Наркотические аналгетики

Наркотические агонисты используют в качестве аналгети ческого компонента анестезии в комбинации с ингаляци онными и неингаляционными анестетиками. Чаще всего применяют фентанил и его производные (см. таблицу 6–2); можно использовать также морфин, тримеперидин (промедол), пиритрамид (дипидолор) и другие средства. Их также применяют для обезболивания в послеоперационном периоде (в палате пробуждения); подробнее об этих пре паратах см. с. 26. Применение наркотических аналгетиков эпидурально и интратекально см. с. 158.

Антидоты наркотических аналгетиков см. с. 137.

Противопоказания

Гиперчувствительность, анестезия при родах и операции кесарева сечения (до пережатия пуповины).

Фентанил осторожно назначают при бронхиальной астме.

Средства для неингаляционного наркоза	105

Применение у детей

В целом у новорожденных и детей грудного возраста при применении наркотических аналгетиков выше риск угне тения дыхания, чем у более старших детей. В большинстве случаев у них требуется продленная ИВЛ.

Фентанил — безопасность применения у детей < 2 лет не установлена.

Суфентанил — безопасность применения у детей < 12 лет не установлена.

Альфентанил — не рекомендован у детей < 12 лет. Ремифентанил — не рекомендован у детей < 1 года

(не применяют у детей < 12 лет в кардиохирургии и для вводного наркоза).

Побочные действия

Угнетение дыхания, ригидность мышц (в т.ч. дыха тельных), миоклонические судороги, брадикардия, арте риальная гипотензия, тошнота, рвота, головокружение, редко — ларингоспазм, аллергические реакции, угнетение дыхания в послеоперационном периоде.

Внимание! Из за высокого риска угнетения и остановки дыхания допустимо применение только обученным персоналом и при наличии средств для проведения искусственной вентиляции легких.

Таблица 6–2. Наркотические аналгетики, наиболее

часто применяемые в анестезиологической практике

Препарат\	ачало дей \	родолжитель \	Эквивалент
\	ствия, мин\	ность действия\	ные дозы, мг
Фентанил\	7–8\	1–2 ч\	0,1–0,2
Суфентанил\	1,3–3\	1–2 ч\	0,01–0,04
Альфентанил\	1–2\	10 мин\	0,4–0,8
Ремифентанил\ Немедленное\		Действие прекращается\	–
\		через 5–10 мин после
\		окончания инфузии

Данная книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по анестезиологии сайта https://meduniver.com/

		Глава 6
106

† Фентанил

Фентанил (Fentanyl)

Многие производители 0,005 % р р для инъекций амп. 2 и 10 мл

Сублимаз (Sublimaze)

Janssen Cilag 0,005 % р р для инъекций амп. 2 и 10 мл

Наркотический агонист с мощным и коротким обезбо ливающим действием. Является эталоном для применения в анестезиологической практике.

Дозировка и применение

В качестве премедикации ‡

Вводят внутримышечно за 30 минут до анестезии взрос лым — 0,05–0,1 мг, детям — 0,002 мг/кг.

В качестве компонента общей анестезии ‡

Вводят внутривенно (в комбинации с закисью азота или пропофолом) взрослым по 0,05–0,2 мг через каждые 20–30 минут (вводят повторно при появлении признаков стресса или пробуждения), с увеличением дозы выведение фентанила замедляется.

Детям 2–12 лет при сохраненном спонтанном дыхании вводят внутривенно 0,003–0,005 мг/кг, при появлении при знаков стресса или пробуждения повторяют введения по

0,001 мг/кг.

При проведении ИВЛ детям 2–12 лет вводят первона чально 0,015 мг/кг, затем (при появлении признаков стресса или пробуждения) по 0,003–0,005 мг/кг.

Дозировка фентанила для высокодозовой анестезии «без стресса» (например, при операциях на открытом сердце) представлена в таблице 6–3.

Нейролептаналгезия ‡

Классическая методика предусматривала введение больших доз фентанила (0,004 мг/кг) и дроперидола (0,2 мг/кг). Обычно взрослому в качестве начальной дозы вводили 6 мл 0,005 % раствора фентанила и 6 мл 0,25 % раствора дроперидола. В настоящее время в ком бинации с закисью азота или тотальной внутривенной

Средства для неингаляционного наркоза	107

анестезией (например, пропофолом) используют меньшие дозы (2–4 мл 0,005% раствора фентанила + 2 мл 0,25% раствора дроперидола).

Для послеоперационного обезболивания (в палате про буждения) ‡

Вводят 0,05–0,1 мг внутримышечно, при необходимости дозу повторяют через 1–2 ч.

†\ Суфентанил

Суфентанил цитрат (Sufentanil Citrate)

Многие производители\ 0,005% р р для инъекций амп. 1, 2 и 5 мл

Суфента (Sufenta)

Janssen Cilag\ 0,005% р р для инъекций амп. 1, 2 и 5 мл

Обладает большей липофильностью, чем фентанил, в 5–10 раз сильнее фентанила и обладает более выраженным гипно седативным действием. По сравнению с фентани лом отмечают более скорое начало действия, большую стабильность гемодинамики и раннюю возможность для экстубации.

Таблица 6–3. Дозировка и применение опиоидов

для высокодозовой анестезии

\	Фентанил\	Суфентанил*
Индукция и интубация \	20–50 мкг/кг\	5–10 мкг/кг
трахеи (болюсно)
Поддерживающая доза
при появлении признаков \	5 мкг/кг\	1 мкг/кг
стресса или пробуждения\	или\	или
продолжительная инфузия\	0,3–1 мкг/кг/мин\	0,075 мкг/кг/мин
Общая доза\	50–100 мкг/кг\	15–30 мкг/кг

Основной недостаток высокодозовой опиоидной анестезии — повы шенный риск интраоперационного пробуждения и повышение АД во время операции. Для обеспечения седации дополнительно вводят мидазолам (50–350 мкг/кг) или этомидат (0,1–0,3 мг/кг). Высокодозовая анестезия требует применения продленной ИВЛ в условиях ОРИТ (до

24 ч).

*Избегают применять суфентанил при операциях по поводу аортально го стеноза и септальной миотомии (возможно резкое падение АД).

Данная книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по анестезиологии сайта https://meduniver.com/

		Глава 6
108

Дозировка и применение

Внимание! Во избежание передозировки у пациентов с ожирением дозу рассчитывают на «идеальную» массу тела.

В качестве компонента общей анестезии ‡

Дозу 0,3–1 мкг/кг вводят за 1–3 минуты до ларинго скопии для снижения рефлекторного ответа на интубацию трахеи.

Скорость продолжительной инфузии составляет 0,3–1 мкг/кг/ч.

Общая доза у пациентов, подвергающихся общей анестезии длительностью менее 2 ч с применением закиси азота и ИВЛ, составляет 1–2 мкг/кг (ожидаемая длительность анестезии — 1–2 ч). Поддерживающая доза — 10–25 мкг (при появлении признаков стресса или пробуждения).

При ожидаемой длительности анестезии от 2 до 8 ч и более травматичных вмешательствах общая доза составляет 2–8 мкг/кг, поддерживающая доза — 10–50 мкг (при по явлении признаков стресса или пробуждения).

Дозировка суфентанила для высокодозовой анестезии «без стресса» (например, при операциях на открытом серд це) представлена в таблице 6–3 на стр. 107.

† Альфентанил

Рапифен (Rapifen)

Janssen Cilag	0,05 % р р для инъекций амп. 2 и 10 мл
	0,5 % р р амп. 1 мл (для применения

винтенсивной терапии; вводят

вразведении)

В5 раз слабее фентанила, при этом длительность

действия на 1/3 короче (имеет преимущество в амбула торной анестезиологии). Чаще развивается артериальная гипотензия и брадикардия. В меньшей степени кумулирует,

Средства для неингаляционного наркоза	109

чем фентанил. Основной недостаток препарата — доро говизна.

Эритромицин может замедлить метаболизм альфента нила и усилить его действие. Хронический алкоголизм может способствовать развитию устойчивости к действию альфентанила.

Дозировка и применение

Внимание! Во избежание передозировки у пациентов с ожирением дозу рассчитывают на «идеальную» массу тела.

В качестве компонента общей анестезии ‡

При сохраненном спонтанном дыхании начальная доза составляет 0,5 мг (вводят в течение 30 с), в качестве под держивающей дозы вводят по 0,25 мг (при появлении признаков стресса или пробуждения).

При проведении ИВЛ начальная доза составляет 30– 50 мкг/кг, поддерживающая — 15 мкг/кг (вводят при появлении признаков стресса или пробуждения). Можно вводить препарат в виде продолжительной инфузии: на чальную дозу 50–100 мкг/кг вводят болюсно в течение 10 минут, скорость поддерживающей инфузии составляет 0,5–1 мкг/кг/мин. Инфузию прекращают за 10–15 минут до завершения операции.

У пожилых и ослабленных пациентов дозу снижают.

В практике интенсивной терапии (у пациентов на ИВЛ) ‡

Для аналгезии и синхронизации пациента с респира тором в качестве начальной дозы вводят до 5 мг (раз дельными болюсами с интервалом 10 минут до получения эффекта; в этот период возможно снижение артериаль ного давления и развитие брадикардии), затем проводят продолжительную инфузию со скоростью 0,5–10 мг/ч (в среднем, 2 мг/ч). При проведении болезненных манипу ляций дополнительно вводят по 0,5–1 мг. Длительность инфузии — до 4 сут.

Данная книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по анестезиологии сайта https://meduniver.com/

110	Глава 6
† Ремифентанил
Ултива (Ultiva)
Glaxo		Пор. для инъекций флак. 3, 5 и 10 мг

Производное фентанила ультракороткого действия, в клинической практике с 1996 года. Имеет эфирную структуру, которая обусловливает быструю инактивацию препарата холинэстеразами крови и тканей. Не кумулирует (длительность инфузии практически не влияет на скорость пробуждения). Безопасен при нарушении функции почек и печени, нарушение функции почек и печени не требует изменения дозы.

Безопасность применения во время беременности и в период лактации не установлена.

Не рекомендован для использования в качестве един ственного средства для анестезии; при сочетанном приме нении с тиопенталом, пропофолом, изофлураном их дозу следует уменьшить на 1/4.

Не показан для регионарного введения (эпидурального, интратекального).

Дозировка и применение

Внимание! Во избежание передозировки у пациентов с ожирением дозу рассчитывают на «идеальную» массу тела.

В качестве компонента общей анестезии ‡

Режимы дозирования ремифентанила представлены в таблице 6–4. Доза у детей аналогична дозе для взрослых. У пожилых (> 65 лет) дозу уменьшают вдвое.

Для приготовления раствора растворяют содержимое флакона в воде для инъекций, 0,45 и 0,9 % растворах на трия хлорида или 5 % растворе глюкозы до концентрации 20–250 мкг/мл (обычно — 100 мкг/мл, растворяют 5 мг в 50 мл растворителя). Рекомендуют использовать готовый к применению раствор в течение 24 ч.

Средства для неингаляционного наркоза	111

Введение ремифентанила прекращают с наложением последнего кожного шва.

Внимание! Прекращение работы дозатора с ремифен танилом приводит к быстрому прекращению обезбо ливания.

Перед прекращением введения ремифентанила ре комендуют ввести другой аналгетик.

В практике интенсивной терапии (у пациентов на ИВЛ) ‡

Начальная скорость введения обычно составляет 6–9 мкг/кг/ч. Скорость инфузии меняют в зависимости от эффекта с интервалом 5 минут на 1,5 мкг/кг/ч. Болюсное введение не рекомендуют. Средняя скорость составляет

Таблица 6–4. Режимы дозирования ремифентанила в качестве

компонента общей анестезии

\	продолжительная\	оза для дополни
\	внутривенная \	тельного внутривен
\	инфузия, \	ного введения,
\	мкг/кг/мин\	мкг/кг1
Введение в анестезию2\	0,5–1\	–
Поддерживающая
анестезия
Закись азота (66 %)\	0,4 (0,1–2)\	1
Изофлуран
(0,4–1,6 МАК3)\	0,25 (0,05–2)\	1
Пропофол
(100–200 мкг/кг/мин)\	0,25 (0,05–2)\	1
Послеоперационное
обезболивание\	0,1 (0,025–0,2)\	–
(в палате пробуждения)

1 При появлении признаков стресса или пробуждения.

2 В сочетании с гипнотиком. Интубацию трахеи можно выполнять через 8 мин после начала инфузии ремифентанила.

3 МАК — минимальная альвеолярная концентрация (для изофлурана составляет 1,15 об.%), обеспечивает отсутствие защитной реакции на болевые раздражители у 50 % пациентов.

Данная книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по анестезиологии сайта https://meduniver.com/

		Глава 6
112

15 мкг/кг/ч, максимальная (при проведении болезненных манипуляций) — 45 мкг/кг/ч.

Если после достижения адекватной аналгезии седа тивный эффект недостаточен, дополнительно назначают инфузию гипнотика: пропофола (болюс до 0,5 мг/кг, за тем инфузия 0,5 мг/кг/ч, максимально до 4 мг/кг/ч) или мидазолама (болюс до 0,03 мг/кг, затем инфузия 0,03 мг/ кг/ч, максимально до 0,2 мг/кг/ч).

Агонисты Ґ2 адренорецепторов

† Дексмедетомидин

Дексдор (Dexdor)

Orion	Р р для инъекций 100	мкг/мл амп. 2 мл,
	флак. 5 и 10 мл
Прецедекс (Precedex)
Abbott	Р р для инъекций 100	мкг/мл флак. 2 мл

Селективный агонист Ґ2 адренорецепторов короткого действия, близок по строению к клонидину (клофелину). Обладает выраженным седативным эффектом и умеренной аналгетической активностью, не вызывает угнетения дыха ния. Метаболизируется в печени реакцией глюкуронизации (ингибиторы и индукторы микросомальных ферментов не влияют на метаболизм препарата), неактивные метаболиты выводятся с мочой.

При использовании дексмедетомидина можно умень шить дозу одновременно применяемых опиоидов во время операции и в послеоперационном периоде. После прекра щения инфузии сознание обычно полностью возвращается к пациенту в течение 5–10 минут.

Показания

Первоначально применялся с целью седации больных на ИВЛ в отделениях интенсивной терапии (перевод на само стоятельное дыхание и экстубацию можно осуществлять

Средства для неингаляционного наркоза	113

без прекращения инфузии препарата), в настоящее время внедрен в анестезиологическую практику.

Противопоказания

Осторожно применяют у пациентов с АВ блокадой вы сокой степени и нарушением функции левого желудочка.

Безопасность применения во время беременности не установлена (применяют только если ожидаемая польза превышает возможный риск для плода), не рекомендуют использовать для седации во время родов и операции ке сарево сечение.

Не рекомендован для детей и подростков < 18 лет.

Побочные действия

Артериальная гипотензия, кратковременная артериаль ная гипертензия (на этапе введения нагрузочной дозы, обычно достаточно снижения скорости введения препара та), тошнота и рвота, брадикардия, лихорадка, гипоксия, тахикардия, анемия.

При быстром внутривенном введении препарата опи сано развитие резкой брадикардии и остановки работы синусового узла. Нежелательное урежение сердечного ритма можно предотвратить предварительным введением атропина.

После длительного применение (свыше 24 ч) и внезап ного прекращения инфузии возможно развитие синдрома «отмены» (как при отмене клонидина): нервозность, ажи тация, головная боль, повышение концентрации катехо ламинов в крови.

Дозировка и применение

В анестезиологии ‡

Нагрузочная доза при введении в анестезию составляет 1 мкг/кг (вводят ее в течение 10 минут), затем продол жают инфузию со скоростью 0,2–0,7 мкг/кг/ч, титруя в зависимости от желаемого эффекта. Инфузию обычно продолжают в послеоперационном периоде (не более 24 ч).

Данная книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по анестезиологии сайта https://meduniver.com/