3 курс / Фармакология / Лекарственные_средства_в_анестезиологии_Мартов_В_Ю_2013

Средства для профилактики 3

тромбоэмболических

осложнений

Риск развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболиче ских осложнений различается у разных больных. Для его оценки пользуются таблицей 3–1.

Профилактика тромбоэмболии в хирургической прак тике включает следующие мероприятия:

•По возможности наиболее раннюю активизацию боль ных, перенесших хирургическое вмешательство.

•Максимально возможную активность мышц нижних конечностей пациентов, находящихся на длительном постельном режиме.

•Процедуры, увеличивающие объемный поток крови через глубокие вены нижних конечностей (эластическая компрессия нижних конечностей, перемежающаяся пневмокомпрессия). Доказано, что высокие эласти ческие чулки и пневматическая компрессия нижних конечностей предотвращают тромбообразование в венах нижних конечностях, но не влияют на формирование тромбов в венах таза и в полости сердца.

•Введение препаратов, снижающих риск тромботических осложнений:

54

Средства для профилактики тромбоэмболии
				55
Таблица 3–1. Степень риска послеоперационных тромбо­
эмболических осложнений (S. Samama, M. Samama, 1999)
Риск\	Связанный \	обусловленный
\	с операцией\	состоянием
\		пациента
Низкий (IA)\	I — Неосложненные операции \ А — отсутствуют

\< 45 мин (аппендэктомия,

\грыжесечение, ТУР и т.д.)

Средний \	II — Большие операции \	В — возраст > 40 лет,
(IB, IC, IIA, IIB\(холецистэктомия, резекция \		варикозная болезнь,
\	желудка, кишечника, \	прием эстрогенов,
\	аденомэктомия, кесарево\	недостаточность
\	сечение и т.д.)\	кровообращения,
\		постельный режим > 4
\		дней, инфекция, ожирение,
\		беременность, наличие
\		центрального венозного
\		катетера
Высокий\	III — Обширные\	С — онкозаболевания,
(IIC, IIIA, IIIB, \ хирургические вмешательства\		тромбоз глубоких вне и
IIIC)\	или операции на конечностях\ тромбоэмболия легочной
\	(гастрэктомия,\	артерии в анамнезе,
\	панкреатодуоденальная\	перенесенный инсульт с
\	резекция, протезирование\	параплегией, врожденная
\	суставов, ампутация\	или приобретенная

\конечности, остеосинтез и т.д.)\ тромбофилия

1.Мини дозы гепарина. Основная проблема: в 10 % случаев отмечают резистентность к действию гепари на; в качестве причин указывают исходный низкий уровень антитромбина III, ожирение, длительные и травматичные операции, особенно в сочетании с ХВН. В травматологической и ортопедической прак тике гепарин недостаточно эффективен.

2.Низкомолекулярные гепарины. Данные о преимуще ствах низкомолекулярных гепаринов перед нефрак ционированным противоречивы.

3.Другие прямые антикоагулянты.

4.Антикоагулянты непрямого действия, например, по 10 мг варфарина с первого дня операции. Применяют,

Данная книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по анестезиологии сайта https://meduniver.com/

56Глава 3

восновном, в травматологии и ортопедии, где риск послеоперационного кровотечения ниже, чем в обще

хирургической практике.

Введение препаратов с целью профилактики послеопе рационных тромбоэмболических осложнений начинают до операции. В экстренной хирургии допустимо начало гепаринопрофилактики в течение 12 ч после операции. Продолжающееся кровотечение (кроме ДВС синдрома) служит абсолютным противопоказанием к назначению антикоагулянтов.

Эффективность других методов (декстранов и антитром боцитарных средств) для профилактики тромбоэмболий изучена недостаточно.

Продолжительность профилактической антикоагулянт ной терапии составляет до 10 дней. При сохранении фак торов риска:

•длительная иммобилизация;

•гнойная инфекция;

•длительная катетеризация центральных сосудов;

•проведение химиотерапии;

•сахарный диабет;

•неудаленная злокачественная опухоль;

•тромбофилии, исключая дефицит антитромбина III;

•ортопедические вмешательства;

может быть целесообразно продлить антикоагулянтную профилактику. Дополнительным аргументом служит со хранение тромбинемии (например, высокий уровень в крови растворимых фибрин мономерных комплексов). Продолжение антикоагулянтной терапии проводят низ комолекулярными гепаринами либо непрямыми анти коагулянтами.

Внимание! Обязательна отмена оральных контрацеп тивов и эстрогенов для заместительной гормональной терапии перед обширным оперативным вмешательством из за повышенного риска развития тромбоэмболиче ских осложнений.

Средства для профилактики тромбоэмболии	57

Предупреждение

Осторожно назначают антикоагулянты при проведении спинальной и эпидуральной анестезии из за опасности образования гематомы. При использовании мини доз гепарина перед пункцией необходимо иметь нормальный показатель АЧТВ. Пункцию спинального / эпидурального пространства проводят через 10–12 ч после профилактиче ской инъекции низкомолекулярного гепарина и через 3–4 ч — после инъекции обычного (нефракционированного) гепарина. Если низкомолекулярный гепарин введен за 2 ч до операции, от проведения регионарной анестезии следует воздержаться.

Эпидуральный катетер удаляют за 2–3 ч до введения следующей дозы; если катетер оставляют для послеопера ционного обезболивания, его удаляют через 10–12 ч после последней инъекции низкомолекулярного гепарина и через 3–4 ч — после инъекции обычного гепарина и за 2 ч до следующей инъекции.

При сложной и травматичной пункции спинального или эпидурального пространства от применения антикоагулян тов следует отказаться.

Другие препараты, влияющие на свертывание крови, увеличивают риск развития геморрагических осложнений регионарной анестезии. Пациенты, получающие аспирин, должны иметь нормальное время кровотечения.

Гепарин

†\ Гепарин натрия

Гепарин (Heparin)

Многие производители\ Р р для инъекций 5000 ЕД/мл флак. 5 мл

Гетерогенная смесь веществ с молекулярной массой от 5000 до 30 000 дальтон, полученная из легких крупного рогатого скота. В небольшой дозе гепарин в соединении с

Данная книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по анестезиологии сайта https://meduniver.com/

		Глава 3
58

антитромбином III (кофактором гепарина) предотвращает тромбоз путем инактивирования фактора Ха и подавления превращения протромбина в тромбин. В большой дозе при уже развившемся тромбозе он препятствует росту тромба путем инактивации тромбина и приостановки превращения фибриногена в фибрин.

В обычных терапевтических дозах гепарин удлиняет вре мя свертывания крови. Кроме того, он препятствует агре гации тромбоцитов, повышает сосудистую проницаемость, стимулирует коллатеральное кровообращение, оказывает спазмолитическое действие и повышает высвобождение липопротеинлипазы.

1 мг гепарина эквивалентен 130 ЕД. Время полувыведе ния из плазмы крови дозозависимо и составляет 30–180 ми нут (увеличивается с повышением дозы).

Показания

1.Профилактика тромбоэмболических осложнений у паци ентов повышенного риска (чаще у пациентов > 40 лет), подвергшихся обширным хирургическим вмешатель ствам.

2.Профилактика и лечение венозных тромбозов, лечение тромбоэмболических осложнений (тромбоэмболии ле гочной артерии и периферических артерий, фибрилля ции предсердий с эмболизацией), острый коронарный синдром.

3.Профилактика и лечение ДВС синдрома.

4.Предотвращение свертывания крови в экстракорпораль ном контуре (при проведении гемодиализа, гемосорб ции, в аппарате искусственного кровообращения), при заготовке крови и в лабораторной диагностике.

Противопоказания

Гиперчувствительность, геморрагический диатез, тром боцитопения (число тромбоцитов < 50 000/мм3), лейкоз, анемия, повышенная проницаемость сосудов, инфекцион

Средства для профилактики тромбоэмболии	59

ный эндокардит, выраженное нарушение функции почек и печени, активное кровотечение, недавние операции на головном и спинном мозге, расслаивающая аневризма аорты, некупированная артериальная гипертензия.

Осторожно назначают при эрозивно язвенном пораже нии ЖКТ.

Является препаратом выбора во время беременности, но его использование сопряжено с определенным риском. Не проникает в грудное молоко. Не установлена безопасность применения у новорожденных (риск развития осложнений выше у недоношенных).

Побочные действия

Со стороны системы крови: ранняя (вследствие прямого воздействия гепарина на тромбоциты, на 2–3 день лечения)

ипоздняя (аутоиммунная, на 7–12 сутки) тромбоцитопе ния. Риск геморрагических осложнений выше у женщин

> 60 лет.

Другие: головная боль, головокружение, тошнота, ано рексия, рвота, диарея, алопеция, остеопороз, кальцифи кация мягких тканей, повышение активности печеночных трансаминаз в крови, гиперкалиемия (гепарин вызывает гипоальдостеронизм, чаще при сопутствующем сахарном диабете и почечной недостаточности), аллергические реакции (лихорадка, кожные высыпания, бронхоспазм, анафилактоидные реакции), местное раздражение, гематома

иболезненность в месте введения.

Контроль

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ); из за различий в определении АЧТВ различными лабораториями чаще используют коэффициент АЧТВ: отношение полученного АЧТВ к исходному. Считают необходимым увеличение исходного значения АЧТВ в 1,5–2,5 раза. Контроль проводят через 6 ч после каждого изменения дозы гепарина. При стабильной дозе гепарина

Данная книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по анестезиологии сайта https://meduniver.com/

60Глава 3

итерапевтических показателях АЧТВ 2 измерения подряд (коэффициент 1,5–2,5) дальнейший контроль осуществля ют каждые 24 ч.

Содержание тромбоцитов в периферической крови (до назначения гепарина, через 7 дней применения и через 10 сут). При снижении числа тромбоцитов < 100 000/мм3 гепарин отменяют.

Взаимодействие с другими препаратами

Другие антикоагулянты, антиагреганты и НПВС повы шают противосвертывающее действие гепарина.

Алкалоиды спорыньи, тироксин, тетрациклины, анти гистаминные средства и никотин ослабляют действие гепарина.

Антидот

Протамина сульфат вводят внутривенно медленно в течение 10 минут. Известно, что 1 мг протамина сульфата нейтрализует около 1 мг гепарина (130 ЕД), 100 МЕ далте парина (фрагмина), 1 мг эноксапарина (клексана). Одно временно вводят не более 50 мг протамина сульфата.

После нейтрализации гепарина протамином необходимо обеспечить наблюдение за пациентом.

Дозировка и применение

Начало действия и длительность антикоагуляционного эффекта гепарина представлены в таблице 3–2 на стр. 62. Терапевтический эффект (предотвращение тромбообразо вания) сохраняется значительно дольше.

Обычные дозы для взрослых массой 70 кг в зависимости от показаний:

1.Для профилактики тромбоэмболических осложнений вводят подкожно 5000 ЕД за 2 ч до операции, затем в послеоперационном периоде назначают по 5000–7500 ЕД подкожно через каждые 8–12 ч в течение 7 сут (первую инъекцию после экстренной операции можно сделать

Средства для профилактики тромбоэмболии	61

в течение 12 ч). При необходимости продолжения про филактики тромбоэмболии в течение свыше 10 сут за 3–4 дня до отмены гепарина назначают непрямые анти коагулянты.

2.Для лечения острых артериальных и венозных тромбозов вводят внутривенно однократно 5000–10 000 ЕД, под держивающая доза составляет 300–600 ЕД/кг/сут.

3.Детям назначают внутривенно 50 ЕД/кг струйно, затем по 20 ЕД/кг/сут.

4.Для лечения тромбоэмболии легочной артерии вводят внутривенно 10 000 ЕД, затем назначают внутривенно по 5000 ЕД через каждые 2–4 ч или проодят постоян ную инфузию со скоростью 1000 ЕД/ч (под контролем АЧТВ). При отсутствии рецидивов через 1 нед назначают непрямые антикоагулянты, еще через 3–4 сут гепарин отменяют.

5.При остром коронарном синдроме вводят внутривенно 10 000–20 000 ЕД, затем назначают подкожно по 7500 ЕД 2–3 раза в день или по 10 000–12 500 ЕД 2 раза в день (после проведения тромболизиса нагрузочную дозу не вводят).

6.При ДВС синдроме в фазе гиперкоагуляции проводят постоянную инфузию гепарина со скоростью 1000 ЕД/ч (под контролем АЧТВ), при геморрагическом синдро ме после его купирования используют меньшие дозы

(25–500 ЕД/ч).

7.Для предотвращения свертывания крови в аппарате ис кусственного кровообращения начальная доза составляет не менее 150 ЕД/кг. Обычно назначают 300 ЕД/кг для процедур длительностью менее 60 мин и 400 ЕД/кг —

более 60 мин.

Возможно также ингаляционное введение гепарина по 250–700 ЕД/кг/сут (ингаляции проводят в 2 приема через каждые 12 ч, раствор гепарина разводят водой для инъекций в соотношении 1:4).

Данная книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по анестезиологии сайта https://meduniver.com/

		Глава 3
62

Таблица 3–2. Начало действия и длительность антикоагу­

ляционного эффекта нефракционированного гепарина

Путь введения	Начало действия	Длительность
		антикоагуляционного
		эффекта
Внутривенно	Немедленно	4–5 ч
Внутримышечно	15–30 мин	6 ч
Подкожно	30–40 мин	8 ч

Срок применения гепарина ограничен 10 сутками. Отмену препарата производят постепенно в течение 1–2 дней (при необходимости начинают лечение непрямыми антикоагулянтами).

Низкомолекулярные гепарины

Деполимеризованные фрагменты гепарина с молекулярной массой 2000–9000 дальтон благодаря наличию более корот кой цепи активны в отношении фактора свертывания Ха, что обусловливает лечебный антитромботический эффект, и почти не связываются с тромбином, таким образом не увеличивая кровоточивость.

Отличаются высокой биодоступностью при подкожном введении, низким риском развития тромбоцитопении, от сутствием необходимости лабораторного контроля и про стотой дозирования.

Внимание! Низкомолекулярные гепарины не вводят внутримышечно. Из за различной молекулярной массы и фармакологических параметров низкомолекулярные гепарины не являются взаимозаменяемыми.

Показания

1.Профилактика острых тромбозов и тромбоэмболических осложнений.

Средства для профилактики тромбоэмболии	63

2.Лечение острых тромбозов — далтепарин, надропарин,

тинзапарин и эноксапарин.

3.Острый коронарный синдром (кроме пациентов, у кото рых вероятна операция коронарного шунтирования) —

далтепарин, надропарин, эноксапарин.

4.Предупреждение свертывания крови в экстракорпо ральном контуре — бемипарин, надропарин, тинзапарин, эноксапарин.

Противопоказания

Гиперчувствительность, геморрагический диатез, ау тоиммунная тромбоцитопения в анамнезе, активное кро вотечение, высокий риск развития кровотечения (< 36 ч после родов, кровоизлияние в мозг в анамнезе), нарушение функции почек и печени.

Осторожно применяют при эрозивно язвенном по ражении ЖКТ, варикозном расширении вен пищевода, активном туберкулезе легких, при тромбоцитопении (число тромбоцитов < 100 000/мм3), некупированной артериальной гипертензии, после манипуляций на крупных артериях, люмбальной пункции и недавних неврологических и офтальмологических операций.

Безопасность применения у детей не установлена.

Применение во время беременности и в период лактации

Далтепарин — безопасность применения во время бере менности и в период лактации не установлена.

Надропарин — не применяют при использовании ме ханических противозачаточных средств, во время бере менности, в послеродовом периоде и во время лактации (кормление грудью следует прекратить).

Парнапарин — данных о применении препарата во время беременности и в период лактации нет.

Ревипарин — не применяют в I триместре беремен ности.

Тинзапарин — допустимо применение во время бере менности.

Данная книга рекомендована к покупке и прочтению разделом по анестезиологии сайта https://meduniver.com/