6 курс / Эндокринология / Эндокринология_и_метаболизм_Дедов_И_И_

составляет 50% сухого веса кости и состоит из неорганической (50%) и органической (25%) частей и воды (25%).

Неорганическая часть в значительном количестве содержит два химических элемента — кальций (35%) и фосфор (50%), образующие кристаллы гидроксиапатита, а также входящие в состав других неорганических

веществ. Другие неорганические компоненты кости — бикарбонаты, цитраты, фториды, соли Mg2+, K+, Na+ и т.д.

Органическая часть образована коллагеном (90–95% коллагеном I типа, оставшаяся часть — коллагеном V типа), неколлагеновыми белками (остеонектин, остеокальцин, протеогликаны, сиалопротеины, морфогенетические белки, протеолипиды, фосфопротеины) и гликозаминогликанами (хондроитинсульфат, кератансульфат). Органические вещества костного матрикса синтезируют остеобласты.

КЛЕТКИ КОСТНОЙ ТКАНИ

В кости присутствуют две линии клеток — созидающая и разрушающая, что отражает постоянно происходящий процесс перестройки костной ткани. Созидающая линия клеток в костной ткани выглядит так: остеогенная клеткаостеобласт остеоцит.Разрушающая линия клеток — остеокласты.

Остеогенные клетки происходят из мезенхимы и расположены в периосте и эндосте. При высоком pO2 остеогенные клетки дифференцируются в остеобласты, а при низком pO2 (например, при анемии) — в хондрогенные клетки.

Остеобласты развиваются из остеогенных клеток, они синтезируют и секретируют вещества костного матрикса. В клетках высока активность щелочной фосфатазы, необходимой для минерализации матрикса. Остеобласты выделяют так называемые матриксные пузырьки, содержащие липиды, Ca2+, щелочную и другие фосфатазы. Остеобласты, как правило, окружает остеоид — неминерализованный костный матрикс. По мере дифференцировки и появления матриксных пузырьков остеоид начинает кальцифицироваться.

Остеоциты — зрелые и уже неделящиеся клетки. Они поддерживают структурную целостность минерализованного матрикса, участвуют в регуляции обмена Ca2+ в организме. Эта функция остеоцитов находится под контролем со стороны Ca2+ плазмы крови и различных гормонов. Остеоциты могут секретировать вещества для образования матрикса новой кости, но эта способность менее выражена, чем у остеобластов.

Остеокласты. Предшественники остеокластов — моноциты. По этой причине остеокласты рассматривают в составе системы мононуклеарных фагоцитов. Моноциты сливаются и образуют большие многоядерные (до 50 ядер) клетки, способные перемещаться в ткЊневом матриксе. Через мембрану выростов из остеокласта выделяется большое количество H+, что создаѐт и поддерживает в замкнутом пространстве лакуны кислую среду, оптимальную для растворения солей кальция костного матрикса. Образование H+ в цитоплазме клетки катализирует карбоангидраза.

221

Остеокласт секретирует также кислые гидролазы, коллагеназы и другие протеолитические ферменты, расщепляющие органическую часть костного матрикса.

ПЕРЕСТРОЙКА КОСТНОЙ ТКАНИ И СРАЩЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ

Вкостной ткани одновременно и постоянно протекают процессы резорбции старой кости и формирования новой. Кость — динамичная структура с постоянно изменяющейся формой и внутренней организацией. Участки кости, испытывающие сжатие, подвергаются резорбции. Напротив — в области приложения тянущих усилий образуется новая костная ткань. Полагают, что остеобласты и остеоциты чувствительны к пьезоэлектрическим токам, возникающим при деформации кости. Это обстоятельство влияет на интенсивность остеогенеза, а гуморальные факторы контролируют активность остеокластов. В итоге происходит перестройка костной ткани, адаптирующая кость к механическим нагрузкам.

Вобласти перелома повреждены ткани, нарушено кровоснабжение, и остеоциты в прилегающих участках остеонов гибнут. Отмирающая кость подвергается активной резорбции. Между концами отломков формируется новая ткань — костная мозоль. Костная мозоль возникает в результате интенсивного размножения остеогенных клеток надкостницы. Часть этих клеток дифференцируется в остеобласты, образующие новые костные трабекулы, прочно прикрепляющиеся к матриксу отломка. Скорость размножения остеогенных клеток в наружной части костной мозоли превышает темпы роста кровеносных сосудов, что и определяет дифференцировку остеогенных клеток в направлении образования хряща, в дальнейшем (по мере обызвествления) замещающегося губчатой костью, как это происходит в эпифизарном хряще при линейном росте трубчатых костей. После этого костная мозоль перестраивается: губчатая кость между отломками перестраивается в компактную, и восстанавливается первоначальная конфигурация кости.

ГОРМОНАЛЬНАЯ РЕГУЛЯЦИЯ

Гомеостаз Са2+ и фосфатов рассмотрен в главе 7.

Рост кости. Синтез макромолекул костного матрикса стимулируют соматомедины, трансформирующий фактор роста † (TGF†), полипептидные факторы роста из кости. Витамины A и C также имеют важное значение для роста костей.

•Гормон роста и соматомедины (см. главу 11). Инсулин in vitro избирательно стимулирует синтез коллагена в физиологических концентрациях, а в супрафизиологических — имитирует действие инсулиноподобного фактора роста I (соматомедина С).

•Витамин C необходим для образования коллагена. При дефиците этого витамина замедляются рост костей и заживление переломов (см. раздел «Гиповитаминозы» в главе 2).

222

•Витамин A поддерживает образование и рост кости. Недостаток витамина тормозит остеогенез и рост костей. Избыток витамина вызывает зарастание эпифизарных хрящевых пластинок и замедление роста кости в длину.

Минерализация

•Витамин D, необходимый для всасывания Ca2+ в тонком кишечнике, поддерживает процесс минерализации. Витамин D стимулирует минерализацию на уровне транскрипции, усиливая экспрессию остеокальцина. Дефицит витамина D приводит к нарушению минерализации кости, что наблюдают при рахите у детей и остеомалќции у взрослых.

•Глюкокортикоиды при длительном применении ингибируют активность остеобластов и уменьшают процесс минерализации, что может приводить к остеопорозу.

Резорбция

•Усиление. Резорбцию кости усиливают ПТГ, ИЛ-1, трансформирующий фактор роста Ѓ (TGFЃ), простагландины. Резорбцию кости поддерживают йодсодержащие гормоны щитовидной железы. Усиление резорбции под действием ПТГ не связано с прямым влиянием этого гормона на остеокласты, т.к. эти клетки не имеют рецепторов ПТГ. Активирующее влияние гормона (а также ИЛ-1) на остеокласты осуществляется опосредованно — через остеобласты и фибробласты, т.к. остеобласты имеют рецепторы к ПТГ.

•Угнетение. Резорбцию кости и активность остеокластов подавляют кальцитонин (через рецепторы в плазмолемме остеокластов) и €-ИФН. Эстрогены также угнетают резорбцию кости.

ОСНОВНАЯ ПАТОЛОГИЯ

Собственно метаболические заболевания костей разделяют на следующие категории: остеопороз, остеомаляция, остеодистрофия, несовершенный остеогенез и остеопетроз. Заболевания костей также могут развиться на фоне другой патологии, как, например, акромегалии (см. главу 11) или эктопической кальцификации в стенке сосудов (при атеросклерозе и в норме при образовании мозгового песка в эпифизе).

Остеопороз — наиболее частое метаболическое заболевание костей (см. ниже).

Остеомалќция — патология скелета, возникающая при недостаточной минерализации органического матрикса костей. У детей это рахит (см. раздел «Гиповитаминозы» в главе 2), у взрослых — нарушения метаболизма кальция, фосфора (см. главу 7) и витамина D.

Остеодистрофии

•Деформирующая остеодистрофия (остеит деформирующий, болезнь ПЌджета) — наследственная болезнь, характеризующаяся деформацией бедренных и большеберцовых костей, позвоночника и черепа с выраженным гиперостозом, утолщением и искривлением костей, повышенной частотой возникновения опухолей. Возникает обычно в возрасте старше 50 лет.

223

‰Генетические аспекты. Дискутируется возможное участие 2 локусов в генезе болезни (см. Приложение 2: Картированные фенотипы). 2 локус выявлен при анализе сцепления с маркѐрами локуса гена FEO, ответственного за развитие остеолитической дисплазии — заболевания, клинически сходного с болезнью ПЌджета, но протекающего более тяжело и обычно с более ранним началом (см. главу 13).

‰Клиническая картина обычно бессимптомна, наиболее частое проявление

—боль в кости или суставе. Более редко отмечают костные деформации, головную боль, патологические переломы, увеличение температуры тела над поражѐнной конечностью, сердечную недостаточность с высоким сердечным выбросом и различные неврологические расстройства вследствие сдавления нервной ткани (при поражении черепа наиболее частое из них — глухота).

‰Диагностика

ЉХарактерное поражение костей (остеолитическая фаза плавно переходит

востеосклеротическую), гигантоклеточные опухоли, саркомы костей.

ЉОбнаружение в гигантских многоядерных (до 100 ядер) остеокластах включений, напоминающих парамиксовирусы, позволяет предположить участие медленных вирусных инфекций в генезе заболевания.

ЉПовышение уровней щелочной фосфатазы и остеокальцина в остеосклеротическую фазу, повышение уровня гидроксипролина в остеолитическую фазу.

ЉСодержание кальция и фосфора в сыворотке обычно нормально.

‰Дифференциальный диагноз следует проводить с полиостотической остеолитической дисплазией. Клинически это заболевание проявлется болезненными инвалидизирующими деформациями костей, ранней доброкачественной потерей слуха, ранним выпадением зубов и тенденцией к патологическим переломам.

‰Лечение проводят при наличии симптомов. В остеолитическую фазу назначают бифосфонаты (например, памидронат по 60 мг/сут в/в в течение 3–6 мес с последующим перерывом в 3–6 мес), кальцитонин и препараты кальция. В остеосклеротическую фазу лечение больных малоэффективно.

•Почечная, или уремическая остеодистрофия — распространѐнное повреждение костей, сходное с остеомаляцией, рахитом или фиброзным оститом; отмечают при ХПН.

•Наследственная остеодистрофия Олбрайта и паратиреоидная остеодистрофия рассмотрены в главе 13.

Несовершенный остеогенез — наследственное заболевание, вызывающее уменьшение массы костей (вследствие нарушения остеогенеза) и обусловливающее их повышенную ломкость; часто сопровождается голубой окраской склер, аномалиями зубов (несовершенный дентиногенез) и прогрессирующим снижением слуха. УЗИ позволяет выявить тяжѐлые формы у плода, начиная с 16 нед беременности. Возможна диагностика исследованием ДНК в биоптатах ворсин хориона. Лечение симптоматическое и ортопедическое. Предмет последних исследований — генотерапия.

224

Генетические аспекты. Известно не менее 50 разных мутаций гена COL1A1, около 30 — гена COL1A2. Кроме того, несовершенный остеогенез входит как компонент в такие наследственные синдромы, как, например, несовершенный остеогенез в сочетании с микроцефалией и катарактой, синдром Брука, несовершенный остеогенез с врождѐнными контрактурами суставов и остеогенез несовершенный

Левина.

Остеопетроз и остеосклероз — собирательные и на практике идентичные понятия, характеризующие относительное увеличение содержания костной ткани в составе костей, что приводит к уменьшению объѐма костномозговых полостей с неизбежным нарушением гемопоэза. Лечение симптоматическое и ортопедическое, обычно назначают кальцитриол; в тяжѐлых случаях показана пересадка костного мозга.

Мраморная болезнь. Известно несколько наследуемых форм: доминантно наследуемая болезнь Альберс–Шѐнберга и рецессивные — злокачественная, мягкая и летальная формы. Частота всех форм — около 1:20 000. Клинически остеопетроз при этой патологии проявляется множественными переломами, остеомиелитом, гиперостозом черепа, хроническим ринитом вследствие сужения носовых ходов, гепатоспленомегалией (вызванной компенсаторным экстрамедуллярным кроветворением), параличем лицевого нерва, анемией (вызванной уменьшением объѐма костного мозга), а лабораторно — повышением уровня щелочной фосфатазы.

ОСТЕОПОРОЗ

Остеопороз — синдром, характерный для многих заболеваний, характеризующийся генерализованной потерей объѐма костной ткани, превосходящей возрастную и половую нормы и приводящей к снижению прочности кости, что обусловливает подверженность переломам (спонтанным или при минимальной травме). Остеопороз следует отличать от остеопении (обусловленная возрастом атрофия костной ткани) и остеомаляции (нарушение минерализации костного матрикса).

ТИПЫ ОСТЕОПОРОЗА

Постменопаузальный (тип I) — самая распространѐнная форма среди женщин, связанная с прекращением секреции эстрогенов (см. также раздел «Менопауза и менопаузальный синдром» в главе 18). Дефицит эстрогенов снижает активность остеобластов и повышает чувствительность костной ткани к эффектам ПТГ. Происходит разрежение рисунка костных балок, увеличивается частота переломов позвонков и других костей. У тучных женщин уровень эстрогенов после менопаузы выше, что уменьшает риск развития остеопороза. Средняя потеря костной массы составляет примерно 1% в год по отношению к уровню пика массы костной ткани в репродуктивном возрасте. Ускорение этого процесса происходит в пределах 5 лет после менопаузы.

•Характерное поражение костей

‰Компрессионные переломы позвоночника (наиболее часто — Тh8–L3).

225

‰Перелом бедра с характерной локализацией в шейке и межвертельных областях бедренной кости.

‰Переломы дистальной части лучевой кости и других костей.

•Частота

‰Приблизительно у 25% женщин старше 60 лет, не получающих заместительной эстрогенной терапии, возникают компрессионные переломы позвоночника.

‰Приблизительно у 32% в течение жизни происходит один или несколько переломов бедра.

‰В среднем 16% женщин с переломами бедра умирают в течение 4 мес после травмы от пневмонии или тромбоэмболии лѐгочной артерии.

Инволюционный (тип II) — возникает с одинаковой частотой у лиц обоих полов в возрасте старше 75 лет, связан со скрытым длительным дисбалансом между скоростью резорбции и формирования кости. Происходит потеря как кортикальной кости, так и трабекул.

Смешанный — комбинация I и II типов (наиболее распространѐн).

Идиопатический — у женщин в предменопаузальном периоде и у мужчин моложе 75 лет по неясным причинам.

Ювенильный — у детей в препубертатном периоде по неясным причинам, исчезает самостоятельно.

Остеопороз при беременности — результат повышенной потребности в кальции вследствие роста плода. Отмечают редко.

Вторичный (5–10% населения)

•Эндокринные заболевания — гиперпаратиреоз, синдром ИцЌнко–Кёшинга, гипогонадизм, пролактинома, акромегалия, сахарный диабет.

•Заболевания системы крови — миеломная болезнь, системный мастоцитоз, лейкозы и лимфомы, истинная полицитемия, серповидно-клеточная анемия.

•Заболевания соединительной ткани — синдромы МарфЊна и Элерса–ДанлЏ– РусакЏва, гомоцистинурия и лизинурия, цинга.

•Приѐм ЛС — глюкокортикоиды (наиболее частая причина вторичного остеопороза), гепарин, противосудорожные ЛС, соли лития, производные фенотиазина, метотрексат и циклоспорин А, антациды, содержащие алюминий.

•Иммобилизация.

•Заболевания почек — ХПН и почечный канальцевый ацидоз.

•Заболевания ЖКТ — синдром мальабсорбции, тотальное парентеральное питание, гастрэктомия, заболевания желчевыводящих путей, хроническая гипофосфатемия.

ФАКТОРЫ РИСКА

•Принадлежность к европеоидной или монголоидной расе.

•Семейная предрасположенность.

226

•Масса тела менее 58 кг.

•Курение и алкоголизм.

•Низкая или чрезмерная физическая активность, падения с высоты.

•Ранняя менопауза, позднее появление менструаций, аменорея и бесплодие, длительная лактация (более 6 мес), более 3 беременностей и родов в репродуктивном возрасте.

•Злоупотребление кофе (более 5 чашек в день), дефицит поступления кальция с пищей, длительное парентеральное питание.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Характерны снижение объѐма костной ткани (выраженное больше в трабекулярных, чем в кортикальных отделах) и утрата трабекулярных перемычек. Количество остеокластов и остеобластов варьирует. Костный мозг нормален или атрофичен.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина в большинстве случаев развивается постепенно, обычно в течение нескольких лет.

•Острый или хронический болевой синдром, связанный с переломом кости (чаще грудных позвонков, шейки бедренной кости и дистального отдела лучевой кости). Наиболее трагичны переломы шейки бедренной кости вследствие развития тромбоэмболии лѐгочной артерии (смертность составляет 20–25% случаев), тяжѐлая инвалидизация при этом составляет 40– 45% случаев.

•Кифоз позвоночника, приводящий к компрессии нервных корешков, болезненному очаговому гипертонусу мышц.

ДИАГНОСТИКА

•Щелочная фосфатаза может транзиторно повышаться после переломов, уровни кальция и фосфатов обычно в норме.

•Повышенная экскреция с мочой гидроксипролина при переломах.

•Маркѐры образования костной ткани — щелочная фосфатаза, остеокальцин и проколлагеновые пептиды.

•Активность резорбции кости определяют по отношению кальция мочи к креатинину мочи и по отношению гидроксипролина мочи к креатинину мочи.

•Рентгенологическое исследование позвоночника выявляет снижение плотности кости с подчѐркнутостью кортикальных контуров. Появление на рентгенограмме подобных отклонений возможно лишь при потере не менее 30% костной ткани.

‰Ранние изменения (увеличение межпозвонковых пространств, интенсивное затенение кортикальных пластинок, вертикальная исчерченность позвонков)

227

‰ Поздние изменения (переломы, вогнутость или двояковогнутость позвонков)

•Денситометрия и КТ — определение костной массы трабекулярного или кортикального слоя в поясничном отделе позвоночника.

•Количественная гистиоморфометрия — метод оценки скорости минерализации кости после предварительного введения тетрациклина.

ЛЕЧЕНИЕ

Предупредить остеопороз легче, чем лечить. Медикаментозные средства (кальцитонин, эстрогены, кальций, 1Ѓ,25-дигидроксихолекальциферол) способны лишь замедлить скорость потери кости, но, как правило, малоэффективны для восстановления уже утраченной костной массы.

Основные задачи лечения остеопороза

•Нормализация процессов костного ремоделирования.

•Замедление или прекращение потери массы кости (в идеале — еѐ прирост).

•Предотвращение возникновения новых переломов костей.

•Уменьшение болевого синдрома, увеличение двигательной активности.

•Улучшение качества жизни пациента.

Принципы лечения остеопороза

Выделяют три основных принципа лечения остеопороза.

•Этиологический принцип — лечение основного заболевания при вторичном остеопорозе или отмена препаратов, отрицательно влияющих на метаболизм костной ткани, что трудно выполнимо в практической деятельности.

•Патогенетический принцип (см. ниже раздел «Патогенетическая терапия») является основным в лечении остеопороза, он направлен на нормализацию составляющих костного ремоделирования: подавление повышенной костной резорбции и/или стимуляцию костеобразования.

•Третье направление — симптоматическая терапия (см. ниже раздел «Симптоматическая терапия»).

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Все препараты для паогенетического лечения остеопороза условно делят на три группы:

•Препараты, преимущественно снижающие резорбцию костной ткани: эстрогены, селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов, кальцитонины, бифосфонаты.

•Препараты, преимущественно усиливающие костеобразование: фториды, анаболические стероиды, андрогены.

•Препараты, оказывающие многоплановое действие на костную ткань и на оба процесса костного ремоделирования: витамин D и его активные метаболиты, оссеин-гидроксиапатитный комплекс, иприфлавон.

228

Основным критерием эффективности лекарственных средств при лечении остеопороза признают снижение частоты новых переломов костей. С этих позиций препаратами выбора считают эстрогены, кальцитонины, бифосфонаты, а также селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов и активные метаболиты витамина D. Для остальных антиостеопоротических средств достоверное снижение частоты возникновения новых переломов костей остаѐтся предметом дискуссий.

Эстрогены и эстроген-гестагенные препараты — средства заместительной гормональной терапии (см. раздел «Менопауза и меноапузальный синдром» в главе 18) в менопаузе. Под влиянием заместительной гормональной терапии прекращается потеря массы кости, предотвращается развитие новых переломов костей, устраняются вегетативные и урогенитальные осложнения климактерического периода, снижается уровень холестерина в крови и уменьшается риск развития инфаркта миокарда и инсульта. Конъюгированные эстрогены назначают по 0,625–1,25 мг/сут ежедневно, делая 5-дневный перерыв каждый месяц для предупреждения гиперплазии эндометрия. Во время лечения необходимы ежегодное гинекологическое обследование, включая взятие мазков по ПапаниколЊу или биопсию эндометрия, ежегодный осмотр молочной железы или маммография. Следует определять АД 2 р/нед.

•Если лечение начато в течение 3 лет с момента последней менструации, то разрушения костей не происходит, но происходит образование новой костной ткани.

•Если лечение начинают позднее 3 лет после последней менструации, то разрушения костей не происходит, но не происходит и образования новой костной ткани.

Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов обладают положительным влиянием на костную ткань и липидный обмен и являются антиэстрогенами по отношению к эндометрию и молочным железам. Обычно назначают ралоксифена гидрохлорид (эвиста) по 60 мг 1 раз в сутки в любое время суток, независимо от приѐма пищи. Длительность лечения — не менее года.

Кальцитонин — пептидный гормон, вырабатываемый преимущественно парафолликулярными клетками щитовидной железы. Основной эффект кальцитонина — торможение резорбции кости за счѐт первичного угнетения активности остеокластов и уменьшения их количества, что обусловливает гипокальциемическое действие. Кальцитонин также обладает и выраженным обезболивающим эффектом, опосредованным опиоидными рецепторами в ЦНС. Кальцитонин назначают парентерально, в некоторых случаях возможно развитие резистентности вследствие синтеза АТ к гормону.

•Показания. Постменопаузальный, стероидный, сенильный, идиопатический остеопороз, особенно в случаях выраженного болевого синдрома; костные боли при остеолитических процессах (метастазы опухолей в кости), синдром Зудека (альгодистрофия), а также болезнь Педжета и купирование острых гиперкальциемических кризов.

229

•Противопоказания. Гиперчувствительность, гипокальциемия, беременность, период лактации.

•Побочные действия. Приливы крови к лицу, повышение АД, тошнота, рвота, аллергические реакции в месте инъекции. Как правило, эти реакции кратковременны и редко требуют отмены препарата. При употреблении интраназального спрея побочные эффекты отмечают в 1,5 раза реже, а анальгетический эффект проявляется раньше.

•Передозировка проявляется признаками гипокальциемии (парестезии, подѐргивания мышц). В этих случаях следует парентерально ввести глюконат кальция.

•Меры предосторожности. Больных с низким содержанием кальция в крови (ниже 2 ммоль/л) или выраженной кожной реакцией на кальцитонин (эритема, припухлость) лечение не проводят. При повышении АД, приливах крови к лицу следует сделать перерыв на 2–3 дня, а при повторных реакциях отменить препарат. Препарат необходимо применять с осторожностью при беременности и кормлении грудью.

•Дозы и применение. Применяют как схемы непрерывного лечения (особенно с помощью назального спрея), так и режимы прерывистой терапии: 100 ЕД в/м через день в течение 2–3 мес, 2–3 мес перерыв; при использовании спрея по 200 ЕД ежедневно в течение 2 мес, 2 мес перерыв. При резко выраженных болях в костях лечение можно начинать со 100 ЕД ежедневно в/м в течение 7–10 дней, затем по 100 ЕД через день в указанном выше режиме. Длительность непрерывных и прерывистых курсов лечения 3 года; для начального лечения с целью максимального купирования болевого синдрома

— 3 мес спрей в непрерывном режиме или 2 курса по 30 инъекций с двухмесячным перерывом, затем возможен перевод на другие препараты для лечения остеопороза. Лечение кальцитонином необходимо сочетать с препаратами кальция (500–1000 мг/сут), а в ряде случаев и с витамином D

(400–800 ЕД).

Бифосфонаты — синтетические производные фосфоновых кислот с заменой атома кислорода в молекуле пирофосфата на атом углерода (Р–С–Р связь). Бифосфонаты прочно связываются с минеральным компонентом костной ткани, подавляют резорбцию костной ткани, обладают низкой всасываемостью в ЖКТ, выводятся через почки, длительно (до года) задерживаются в костной ткани, подавляют (некоторые из них) эктопическую

и нормальную кальцификацию.

•Показания. Постменопаузальный, сенильный, идиопатический, стероидный остеопороз; болезнь Педжета; костные метастазы; эктопическая кальцификация. Препараты из группы клодроната, памидроната и ибандроната (бодранат) могут использоваться при лечении остеопороза и костных метастазов в онкологической практике.

•Противопоказания. Нарушение функций почек, беременность, кормление грудью.

•Препараты

230