- •Введение
- •Определение и классификация сахарного диабета
- •1. Сахарный диабет типа 1:
- •2. Сахарный диабет типа 2
- •Сахарный диабет типа 1
- •Сахарный диабет типа 2
- •Диагностика и лечение острых осложнений сахарного диабета
- •I.1. Диабетический кетоацидоз и кетоацидотическая кома
- •1. Инфузионная терапия
- •2. Коррекция электролитного баланса
- •3. Коррекция метаболического ацидоза
- •4. Неспецифические интенсивные мероприятия
- •I.2. Диабетическая гиперосмолярная (некетоацидотическая) кома
- •1. Регидратационная терапия
- •2. Коррекция электролитных нарушений
- •I.3. Диабетическая лактацидемическая кома
- •II. Гипогликемическая кома
- •Дифференциальный диагноз кетоацидотической и гипогликемической комы
- •Неотложные состояния при сахарном диабете, обусловленные поражением различных органов и систем
- •Средние значения продолжительности интервала qt
- •Заключение
II. Гипогликемическая кома
Гипогликемическая кома развивается из-за резкого снижения уровня глюкозы в крови и острого энергетического дефицита в головном мозге.
Уровень глюкозы в крови, который недостаточен для удовлетворения текущих метаболических потребностей, колеблется в довольно значительном диапазоне.
Общепринято диагностировать гипогликемические состояния при снижении концентрации глюкозы в крови менее 2,8 ммоль/л в сочетании с клинической картиной или менее 2,2 ммоль/л вне зависимости от симптоматики. У новорожденных - менее 1,7 ммоль/л, У недоношенных - менее 1,1 ммоль/л. У людей без сахарного диабета, клиническая симптоматика гипогликемии может отсутствовать при снижении уровня глюкозы в крови даже до 2,2 ммоль/л. В то же время, у больных сахарным диабетом, в особенности с тяжелым течением, симптомы гипогликемии могут наблюдаться при уровне глюкозы в плазме крови 6-7 ммоль/л.
У больных сахарным диабетом, находящимся на инсулинотерапии, гипогликемическая кома является наиболее распространенным острым осложнением, составляя в структуре смертности больных сахарным диабетом около 3-4% случаев.
Ведущая причина гипогликемии - избыток инсулина в организме относительно поступления углеводов извне (с пищей) или эндогенно (из печени), а также вследствие ускоренной утилизации углеводов (стрессы, интенсивная физическая нагрузка т.д.).
Провоцирующие факторы, способствующие развитию гипогликемической комы:
• Нарушение инсулинотерапии (передозировка инсулина или пероральных сахароснижающих препаратов, смена инсулина, нарушение техники инъекций и др.)
• Выраженные отклонения в питании без коррекции дозы инсулина
• Неизменная доза инсулина при интенсивной или длительной физической нагрузке, стрессе и т.д.
• Прием препаратов, потенцирующих действие инсулина и сахароснижающих препаратов (бета-адреноблокаторы, салицилаты, антикоаryлянты и др.)
• Прием алкоголя
• Нарушение функции печени и почек
Патогенез
Глюкоза является единственным энергетическим субстратом для клеток ЦНС, поэтому недостаточное снабжение клеток головного мозга глюкозой (нейрогликопения) опасно развитием не только функциональных, но и органических изменений, вплоть до отека головного мозга и некроза отдельных его участков. В ответ на гипогликемию происходит активация контринсулиновых гормонов (глюкагона, соматотропного гормона, адреналина, кортизола) и повышение тонуса симпатоадреналовой системы.
Начальные стадии гипогликемии сопровождаются стимуляцией вегетативной нервной системы с характерными симптомами, при дальнейшем снижении уровня глюкозы возникают симптомы недостаточного поступления глюкозы в головной мозг (нейрогликопения). При очень быстром падении уровня глюкозы в крови вегетативные и нейрогликопенические симптомы возникают одновременно.
Клиническая картина гипогликемической комы.
Клиническая картина тяжелой гипогликемии зависит от быстроты и выраженности падения уровня глюкозы в крови, функционального состояния ЦНС к моменту возникновения комы и в ней переплетаются:
-Вегетативные симптомы:
-адренергические - бледность, тремор, сердцебиение, нервозность и тревожность;
-холинергическuе - усиление потоотделения, саливация, чувство голода, парестезии.
-Нейрогликопенические симптомы - снижение интеллектуальной деятельности, нарастающая слабость, головная боль, головокружение, зрительные; речевые и двигательные расстройства, изменения поведения, судороги, нарушение и потеря сознания.
У маленьких детей в клинической картине преобладают немотивированное поведение, беспричинные капризы, отказ от еды, включая сладости, выраженная сонливость.
В таблице 1 представлена динамика вегетативных и нейрогликопенических симптомов при тяжелой гипогликемии.
По мере усугубления гипогликемии психомоторное возбуждение сменяется оглушенностью, быстро переходя щей в сопор и кому. Артериальное давление снижается, тахикардия сменяется брадикардией. Развивается мышечная атония, гипо - и арефлексия. Зрачки перестают реагировать на свет. Дыхание становится периодическим по типу дыхания Чейна - Стокса. Указанные нарушения являются отражением наиболее опасного осложнения гипогликемической комы, а именно, нарастающего отека головного мозга. В терминальной стадии гипогликемической комы исчезают корнеальные рефлексы, выявляются тяжелые расстройства дыхания и сердечной деятельности, децеребрационная ригидность.
Таблица 1
Вегетативные и нейрогликопенические симптомы при тяжелой гипогликемии
Этапы развития |
Симптомы |
Ранние |
Общая слабость |
Усиленное потоотделение |
|
Сильный приступообразный голод |
|
Бледность кожных покровов |
|
Тремор пальцев рук, парестезии (онемение губ, языка, кончиков пальцев) |
|
Гиперсаливация |
|
Раздражительность |
|
Головная боль, головокружение |
|
Промежуточные |
Сердцебиение |
Тошнота, иногда рвота |
|
Нарушение зрения, преходящая диплопия |
|
Речевые, зрительные, поведенческие нарушения, возможна бравада, агрессивность |
|
Поздние |
Нарастание расстройств зрения, мидриаз, экзофтальм |
Нарушения глотания, речи, переходящие в афазию |
|
Преходящие параличи |
|
Оглушенность, переходящая в сопор и кому |
Клинические проявления гипогликемии неодинаковы у разных больных, более того, клиническая картина может меняться даже у одного и того же больного. Наблюдаются также изначально бессимптомные гипогликемии, которые либо проходят самостоятельно, либо заканчиваются «внезапной» потерей сознания с переходом сразу в тяжелую форму.
Диагностика гипогликемической комы
Для гипогликемической комы характерны следующие признаки: внезапная потеря сознания на фоне признаков гипогликемии или без них (быстрое снижение уровня глюкозы в крови ниже 2,8 ммоль/л), кожные покровы влажные, обычной окраски, мышечный тонус, как и тонус глазных яблок нормальный; дыхание не нарушено, без запаха ацетона в выдыхаемом воздухе, артериальное давление нормальное или несколько повышенное, пульс хорошего наполнения.
Дифференциальный диагноз между гипогликемической и кетоацидотической комой представлен в таблице 2.
При глубокой и длительной гипогликемической коме развиваются симптомы поражения ствола головного мозга, проявляющиеся нарушениями дыхания и сердечной деятельности. Характерным неблагоприятным прогностическим признаком является отсутствие реакции зрачков на свет.
Диагноз гипогликемии нуждается в обязательном лабораторном подтверждении. Особенно это важно у больных с высокой гипергликемией, то есть у больных, имеющих выраженную инсулиновую недостаточность, когда они на фоне вегетативной диабетической нейропатии могут жаловаться на потливость и сердцебиение, что без лабораторного контроля гликемии может быть ошибочно расценено как «гипогликемия» И допущено уменьшение дозы инсулина, вместо того, чтобы её увеличить.
Общепринято диагностировать гипогликемические состояния при снижении концентрации глюкозы в крови менее 3,0 ммоль/л в сочетании с клинической картиной или менее 2,2 ммоль/л вне зависимости от симптоматики. Одним из дополнительных лечебно-диагностических признаков является внутривенное введение 40% раствора глюкозы. Быстрое восстановление сознания после внутривенного введения 40% раствора глюкозы подтверждает гипогликемический характер комы.
В практическом плане на догоспитальном этапе важно проводить дифференциальный диагноз гипогликемических состояний, так как указанный синдром может развиваться у пациентов, не имеющих сахарного диабета. Наиболее частой причиной «недиабетической» гипогликемии являются алкогольные гипогликемии.
Таблица 2