УМП ЦН

Обеспечение проходимости дыхательных путей

Интубация трахеи необходима при нарушении сознания, сопровождающемся утратой обычного тонуса мышц глотки, языка, кашлевого, рвотного рефлексов или наличие сопутствующих бульбарных нарушений, гипоксемии и/ил гиперкапнии.

Для безопасного проведения процедуры (профилактики повышения ВЧД, активизации симпатических отделов вегетативной нервной системы и гиперкатехоламинемии) необходимо использовать внутривенные анестетики: тиопентал 1-5 мг/кг, этомидат – 0,1-0,5 мг/кг (более предпочтителен, т.к. в меньшей степени способствует снижению АД). Возможно использовать лидокаин 1-1,5 мг/кг для уменьшения реакции на интубационную трубку. Для облегчения процедуры могут быть использованы короткодействующие миорелаксанты.

Системная гемодинамика

Гипертензия, частый спутник внутримозгового кровоизлияния. Ее причинами являются боль, тревога, приводящие к активации симпатических отделов ЦНС, а также ответная реакция гемодинамики на необходимость поддержать ЦПД при росте ВЧД и хроническая артериальная гипертензия. Даже в отсутствии лечения АД обычно возвращается к преморбидному уровню в течение недели. Целевой уровнем АД при наличии в анамнезе артериальной гипертонзии составляет 180/100 мм рт.ст., у лиц без артериальной гипертонии — 160–180/90–100 мм рт.ст. Достижение этого уровня рекомендуют осуществлять постепенно. Для коррекции гипертензии рекомендуют лабеталол, эналаприл, гидралазин; постоянную инфузию никардипина, кливидепина.

Профилактика увеличения размеров внутримозговой гематомы

Пациентам, принимающим варфарин необходимо назначить витамин К, концентрат протромбинового комплекса, свежезамороженную плазму, а при приеме ингибиторов тромбина и фактора Ха – концентрат протромбинового комплекса.

Профилактика тромбогенных осложнений (тромбофлебитов, ТЭЛА)

С этой целью пациентам со 2 дня после возникновения внутримозговой гематомы назначают гепарин в дозе 5000 Ед трижды в сутки или 40 мг эноксапарина. Эффективна также динамическая компрессия нижних конечностей.

Ведение пациентов с САК [11]

Рекомендуемый мониторинг:

Неврологический осмотр

ЭКГ

Контроль АД

Контроль электролитов,

Контроль массы тела и оценка гидробаланса.

В случае, если пациент в коме или возбуждении, перед исследованиями проводится интубация трахеи и седация.

Необходимо поддерживать ОЦК и электролитный состав, используя физиологические растворы. Важно ограничить введение свободной воды (в т.ч. пероральный прием). Необходимо корригировать гипонатриемию: инфузия солевых физиологических растворов (могут применяться 1,25%-2% солевые растворы), концентрированные смеси для парентерального питания, возможно применение ингибиторов вазопрессина – кониваптана (может развиться гиповолемия из-за повышения диуреза), или гидрокортизона.

При наличии гипертензии используют анальгетики, нимодипин и другие антигипертензивные препараты: Бета-блокаторы, вазодилататоры, никардипин, клевидипин. При выраженной гидроцефалии лечить гипертензию не рекомендуют до устранения гидроцефалии. Нет доказательных механизмов пользы введения сульфата магния.

Необходимо проводить интенсивную терапию вторичных осложнений (табл. 9).

Таблица 9

Вторичные осложнения САК, их профилактика и интенсивная терапия

Осложнение	Профилактика/мероприятия интенсивной терапии
Повторное	Антифибринолитики: эпсилон-аминокапроновая кислота, транексамовая кислота.
кровотечение.	Избегать ситуаций повышения трансмурального давления стенки сосуда: рост
	АД, венозного давления, резкое снижение ВЧД: постельный режим, при
	возбуждении – седация (не рекомендованы препараты длительного действия),
	минимизировать кашлевые маневры, избегать натуживания.
Гидроцефалия	Наружное дренирование желудочков при нарастающей клинике нарушения
	сознания на фоне увеличения гидроцефалии. Давление снижать медленно.
Отсроченная	Профилактика: удаление крови из субарахноидального пространства, нимодипин
ишемия ГМ	(60 мг 4 раза в сутки в течение первых 3-х недель), предотвращение гиповолемии
	и гипотензии.
	Интенсивная терапия: Цель – увеличение кровотока мозговых сосудов, путем
	создания гиперволемии, гипертензии, гемодиллюции (возможно только у
	пациентов, перенесших устранение аневризмы). Необходимо поддерживать
	концентрацию гемоглобина – 100 г/л. Необходима быстрая коррекция
	гиповолемии солевыми изотоническими растворами. При недостаточном уровне
	повышения давления используют вазопрессоры или инотропные препараты
	(дофамин, мезатон). Целевых значений АД нет. При достижении уровня
	клинического улучшения его поддерживают в течение 2-3 дней с последующим
	снижением в зависимости от текущей ситуации.
	Антагонист эндотелина-1 - клазосентан уменьшает вазоспазм, но на клинические
	исходы значимо не влияет.
Гипертермия	Увеличивает длительность госпитализации, менее благоприятный исход,
	летальность. На раннем этапе – центральный генез. Антиперетики эффективны у
	ограниченного числа пациентов (больше в/в формы). Эффективны наружные и
	эндоваскулярные системы для охлаждения.

Ведение пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой [1, 12]

Остро травмированный мозг восприимчив к вторичным повреждающим факторам:

Системной гипотензии

Мозговой гипоперфузии

Гиперкапнии

Гипоксемии

Внутричерепной гипертензии

Догоспитальная помощь:

Стабилизация витальных функций в объеме ABCDE

А: Используют ороназотрахеальную интубацию трахеи, постановку ларингеальной маски, коникотомию. Методика выбора интубации трахеи - быстрая последовательная индукция (цель – предотвращение транзиторной гипертензии, тахикардии, повышения ВЧД, ажитации) (Схема 5).

1.Преоксигенация (100% О2 в течение 5 минут или 4 глубоких вдоха);

2.Премедикация (фентанил 3-5 мкг/кг в/в);

3.Подождать 2 -3 минуты (если возможно) на фоне преоксигенации;

4.Седация + миорелаксация (листенон 1,5 мг/кг / рокуроний 1,0 мг/кг);

5.Выполнение приема Селика;

5.Осторожная интубация трахеи (на фоне иммобилизации шейного отдела позвоночника);

6.Раздувание манжеты интубационной трубки;

7.Прекращение приема Селика;

8.Начало искусственной вентиляции легких;

8. Проверка правильности стояния интубационной трубки с коррекцией, если необходимо, её положения.

Схема 5. Протокол быстрой последовательной индукции

В: ИВЛ: ЧД – 10-12 циклов – взрослые, 20 – дети, 25 – младенцы. Оксигенация. Лечебная гипервентиляция нецелесообразна, если не отмечается неврологического ухудшения во время транспортировки.

С: Быстрое восстановление АД после травмы крайне важно. Необходимо восполнить ОЦК. Для этого используют раствор натрия хлорида 0,9%. Устанавливают периферический венозный катетер большого диаметра.

Транспортировка

При всех ЧМТ при ШКГ – 3-8 транспортировка пациентов как с переломом позвоночника, пока не определено обратное (вероятность перелома шейного отдела позвоночника составляет 2-7%). После стабилизации дыхания и гемодинамики поместить пациента на твердую, плоскую поверхность в нейтральном положении и наложить шейный воротник.

Реанимационный зал приемного отделения стационара:

Собрать анамнестические данные у сотрудников бригады скорой медицинской помощи:

Механизм повреждения

Сведения о догоспитальной оценке состояния пациента;

Исходные показатели витальных функций и оценка по ШКГ;

Какие лечебные и мероприятия по стабилизации состояния пациента были проведены?

Какие медикаменты были использованы?

Гемодинамическая стабильность и наличие различных инцидентов при транспортировке.

Использовать расширенный алгоритм помощи пациентам с травмой (ATLS).

Жизнеопасные повреждения и кровотечения лечить при обнаружении. При наличии кровотечений наложить давящие повязки (небольшие раны) или выполнить временное ушивание при больших ранах.

Провести краткий неврологический осмотр: ШКГ, исследование зрачков (реакция на свет, симметричность), степень движения конечностей. Осмотр головы.

При коагулопатии (гипоперфузия, прием антикоагулянтов) проведение коррекции препаратами СЗП, криопреципитата до достижения МНО – 1,3 и менее. Концентрат протромбинового комплекса и рекомбинантный фактор VIIа могут помочь снизить необходимость в больших объемах СЗП.

Необходимо поддерживать ЦПД более 50 мм рт.ст.

После стабилизации состояния проводится КТ для решения вопроса о краниотомии и удавлении внутримозгового патологического образования (Схема 6).

КТ головы

Выявлено внутримозговое	Внутримозговое
патологическое	патологическое
образование	образование не выявлено
Выполнение оперативного	Проведение КТ шеи,
вмешательства	грудной клетки, живота
Перитонеальный лаваж
диагностика скрытого
внутрибрюшного
кровотечения во время
оперативного
вмешательства

Схема 6. Тактика при проведении КТ у пациентов с тяжелой ЧМТ.

Отделение анестезиологии-реанимации стационара

Респираторная поддержка Оксигенация: раО2 на уровне около 100 мм рт.ст.

Вентиляция: раСО2 на уровне около 35 мм рт.ст.

При наличии ОРДС подъем ПДКВ до 14-15 см Н2О значимо не влияет на ВЧД.

Параметры системной гемодинамики Гипотензия лечится агрессивно. Восполнение дефицита ОЦК изотоническими растворами

кристаллоидов. Следует избегать использования гипотонических растворов. Рекомендуемый уровень ЦВД – 7-12 см Н2О.

Рекомендуют поддерживать гематокрит на уровне не менее 30%. Для достижения целевого уровня гематокрита проводится гемотрансфузия.

При рефрактерной гипотении назначают вазотонические препараты – норадреналин для повышения уровня АДС выше 90 мм рт.ст.

В случае мониторронания ВЧД обеспечивать минимальное значение СДД на уровне равном ВЧД + 50 мм рт.ст.

Терапия ВЧГ

Устойчивая ВЧГ (ВЧД > 20-22 мм рт.ст.) увеличивает смертность у пациентов с ЧМТ и требует проведения экстренного лечения. Судороги, гиперкапния, лихорадка, обструкция оттока по яремным венам, ажитация усиливают ВЧГ.

Обычно проводится пошаговая терапия ВЧГ начиная с малоинвазивных, заканчивая агрессивными инвазивными воздействиями:

Шаг 1. Седация и миорелаксация (фентанил, морфин, бензодиазепины, мидазолам, пропофол, векуроний). На фоне проводимой терапии теряется адекватность оценки степени утраты сознания ШКГ, в связи с чем необходим альтернативный мониторинг: исследование зрачков, ВЧД, КТ.

Шаг 2. Периодическое вентрикулярное дренирование ликвора (в случае наличия внутрижелудочкового дренажа).

Шаг 3. Болюс маннитола (0,25-1 г/кг каждые 3-4 часа при необходимости) или гипертонический раствор натрия хлорида. Продолжительность действия маннитола – 3-5 часов. Необходим мониторинг ОЦК. Натрия хлорид в концентрациях – 3-23,4%. Обязателен контроль осмолярности и электролитного состава плазмы крови. Введение препаратов прекращают при уровне натрия равном 160 ммоль/л, или осмолярности более 320 мосмоль/л.

Шаг 4. Гипервентиляция. раСО2 на уровне 30 мм рт. ст. Может использоваться с осторожностью в течение первых 24-48 часов после травмы. Высока вероятность усиления ишемии ГМ. Для контроля ухудшения кровоснабжения ГМ необходим мониторинг кислорода в его ткани. Рационально использовать данные парциального давления кислорода в ткани мозга - РbtO2, которое должно составлять не менее 10 мм рт.ст. или оценку содержания кислорода в крови полученной из луковицы яремной вены.

Шаг 5. Диагностическая КТ. Проводится вне зависимости от первичного результата, так как возможно появление нового объемного процесса или значительно увеличение прежнего. Она позволяет определить показания к оперативному лечению – краниотомии и удалению патологического процесса.

Шаг 6. При отсутствии новых или увеличившихся образований рекомендуют использовать барбитураты. Пентобарбитал 10-15 мг/кг – нагрузочная доза в течении 1-2 часов, поддерживающая инфузия – 1-2 мг/кг/час. Рекомендуется ЭЭГ мониторинг для оценки эффективности применения барбитуратов. Доза последних корректируется до достижения момента пока на ЭЭГ не будет достигнуто состояния «вспышка-подавление». При использовании барбитуратов необходим мониторинг АД. С целью профилактики развития гипотензии до начала введения барбитуратов необходимо добиться нормоволемии.

Шаг 7. Лечебная умеренная гипотермия. Снижение температуры тела до 32-33оС и поддержание этого уровня в течение 24-48 часов. Эффективность этой методики не общепризнана. Нет четких доказательных данных за преимущества гипоперед нормотермией.

Шаг 8. Декомпрессионная краниотомия. Выполняется как терапия отчаяния. Улучшает исход у молодых пациентов. Рекомендованы для пациентов моложе 40 лет.

Заболевания в ОРИТ, утяжеляющие течение ЧМТ:

Пневмония и др. инфекции

Лихорадка

Нутриционный дефицит

Судороги

Тромбоз глубоких вен

ТЭЛА

Профилактика инфекционных осложнений

Необходим микробиологический мониторинг (посевы из зон наиболее вероятной контаминации). При выявлении инфекционного процесса агрессивное лечение с применением антибактериальных препаратов.

Контроль температуры тела

Целевое значение температуры тела у пациентов с ЧМТ должно быть ниже 37оС в течение всего времени. С целью его достижения используются фармакологические (антиперетики) и физические методы остужения.

Нутриционная поддержка

При ЧМТ у пациентов без миорелаксации отмечается рост энергопотребности на 140%, а потери азота составляют 9-12 г/день. Необходимо начать ранее энтеральное питание с целью обеспечения 140% энергопотребности пациентов к 3-4 дню после получения травмы.

Гастро-еюностомия у пациентам в коме эффективная методика введения нутриентов.

Важной составляющей нутриционной поддержки является контроль уровня гликемии. Необходимо предотвратить как гипетак и гипогликемию.

Контроль судорожной активности

Субдуральные гематомы и ушибы ГМ являются частой причиной судорог и требуют проведения профилактики с использованием антиконвульсантов. Они назначается в течение первых 7 дней после получения травмы. Внесудорожные приступы встречаются в 30% случаев у пациентов с ЧМТ. В связи с этим у пациентов с необъяснимо сниженным психическим статусом, резким ухудшением церебральной оксигенации или внезапным ростом ВЧД рекомендовано проведение ЭЭГ.

Симпатический шторм встречается у приблизительно 30% пациентов, перенесших ЧМТ в ходе отлучения от седации. Гипертензия, тахикардия, тахипноэ, профузное потоотделение, гипертермия, спонтанная мышечная ригидность или дистония являются клиническими признаками этого состояния. Назначение габапентина, опиатов, пропранолола или бромокриптин поможет подавить чрезмерно выраженную активность симпатических отделов ЦНС.

Посттравматическая ажитация – возможный вариант выхода из комы. Она является благоприятным признаков. Контролировать ее выраженность поможет назначение бензодиазепинов, пропранолола, трициклических антидепрессантов или антиконвульсантов (карбамазепин, вальпроаты). От использовании галоперидола в качестве средства для купирования ажитации следует воздержаться.

Профилактика тромбообразования

Ограничение движения у пациентов с ЧМТ сопровождается усилением риска тромбозования. С целью профилактики этого осложнения рекомендуют использовать пневматическую компрессию

вен нижних конечностей, а спустя 2-3 дня после получения травмы назначить гепарина в или эноксапарин в минимальных дозах.

Тестовые задания:

1.Для оценки степени утраты сознания используется:

А. Шкала SAPS.

Б. Шкала ком Глазго.

В. Шкала APACHE III.

Г. Шкала ASA. Д. Шкала SOFA.

2.К рефлексам, дуга которых замыкается на уровне ствола ГМ не относится:

А. Рефлекс Бабинского.

Б. Окулоцефалический рефлекс. В. Окуловестибулярный рефлекс. Г. Реакция зрачков на свет.

Д. Кашлевой рефлекс.

3.Для комы бал по Шкале ком Глазго будет составлять:

А. 15. Б. 13. В. 11. Г. 9.

Д. 7.

4. К методам, используемым для терапии внутричерепной гипертензии, не относится:

А. Введение раствора маннитола. Б. Гипервентиляция.

В. Введение барбитуратов. Г. Введение фуросемида.

Д. Дренирование ликвора при установленном внутрижелудочковом дренаже.

5.Рекомендуемым уровнем раСО2 при лечение пациентов с синдромом острой церебральной недостаточности без признаков внутричерепной гипертензии является:

А. 20-25 мм рт.ст. Б. 25-30 мм рт.ст. В. 35-45 мм рт.ст. Г. 50-60 мм рт.ст.

Д. Уровень раСО2 не имеет клинического значения при терапии пациентов с синдромом острой церебральной недостаточности.

6.К осмотическим диуретикам, используемым при черепно-мозговой травме, относится:

А. Маннитол. Б. Фуросемид.

В. Ацетазоламид. Г. Десмопрессин. Д. Спиронолактон.

7. Инфузионным раствором, рекомендуемым для восполнения ОЦК при черепно-мозговой травме, является:

А. Раствор 0,9% NaCl. Б. Раствор глюкозы 5%. В. Раствор Гелофузина. Г. Ацесоль.

Д. Рингера Лактат.

8.Минимальным уровнем церебрального перфузионного давления, который рекомендуется удерживать при лечении пациентов с черепно-мозговой травмой, является:

А. 30 мм рт.ст. Б. 50 мм рт.ст. В. 70 мм рт.ст. Г. 90 мм рт.ст.

Д. 110 мм рт.ст.

9.Величина церебрального перфузионного давления вычисляется как разность между:

А. Систолическим артериальным и внутричерепым давлением.

Б. Систолическим артериальным и центральным венозным давлением. В. Средним артериальным и внутричерепным давлением.

Г. Средним артериальным и центральным венозным давлением.

Д. Диастолическим артериальным и давлением в правом предсердии.

10.У пациента 75 лет с острым ишемическим инсультом в бассейне левой средней мозговой артерии показанием к интубации трахеи будет являться:

А. Правосторонний гемипарез. Б. Правосторонняя гемиплегия.

В. Артериальная гипертензия: АД – 180/110 мм рт.ст. Г. Кома с оценкой по шкале ком Глазго 7 баллов.

Д. Содержание оксигенированного гемоглобина в артериальной крови 94%.

11.Кома без очаговой симптоматики с наличием признаков раздражения мозговых оболочек наиболее вероятно будет отмечаться при:

А. Передозировке опиатов. Б. Менингите.

В. Ишемическом инсульте.

Г. Постгипоксической энцефалопатии. Д. Смерти мозга.

12.Кома с очаговой симптоматикой наиболее вероятна при:

А. Субарахноидальном кровоизлиянии. Б. Менингите.

В. Постгипоксической энцефалопатии. Г. Отравлении барбитуратами.

Д. Ишемическом инсульте.

13.Кома без очаговой симптоматики и признаков раздражения оболочек головного мозга наиболее вероятна при:

А. Отравлении барбитуратами. Б. Ишемическом инсульте.

В. Внутримозговой гематоме. Г. Абсцессе головного мозга.

Д. Субарахноидальном кровоизлиянии.

14.В случае комы без очаговой симптоматики с признаками раздражения оболочек головного мозга и отсутствием данных за наличие патологических изменений со стороны анатомических структур головного мозга и черепа, основным методом верификации возможной патологии будет:

А. Проведение лабораторных тестов. Б. Неврологический осмотр.

В. Пункция субарахноидального пространства и исследование ликвора. Г. Транскраниальная допплерография.

Д. Динамическое наблюдение в отделение анестезиологии-реанимации.

15.У пациента с посгипоксической энцефалопатией коррекция гликемии требуется при превышении концентрации глюкозы в плазме крови выше:

А. 3,5 ммоль/л. Б. 5,5 ммоль/л. В. 7, 5 ммоль/л. Г. 10,0 ммоль/л. Д. 13,0 ммоль/л.

16.Целевым рекомендуемым уровнем оксигенации артериальной крови у пациентов с постгипоксической энцефалопатией, определяемым по данным пульсоксиметрии, является:

А. 99-100 %. Б. 94-98%. В. 92-93%

Г. Более 90%.

Д. Уровень SaO2 не имеет значимого клинического значения.

17.Интубация трахеи показана пациентам с синдромом острой церебральной недостаточности с оценкой по шкале ком Глазго, составляющей:

А. Менее 15 баллов. Б. Менее 13 баллов В. Менее 9 баллов.

Г. Менее 8 баллов. Д. Менее 4 баллов.

18.У пациента определено: открывает глаза в ответ на нанесение болевого раздражения, двигательная реакция координированная, на вопросы не отвечает, инструкций не выполняет, произносит отдельные не членораздельные звуки. Какой балл по шкале ком Глазго получит пациент?

А. 14. Б. 11. В. 9.

Г. 7. Д. 3.

19.Для пациента с баллом по шкале ком Глазго составляющим 6, будет характерно:

А. Открывает глаза самостоятельно, реакция на болевой стимул координированная, произносит отдельные слова, словосочетания не отражающие сути ситуации или задаваемых вопросов.

Б. Глаза не открывает, звуков не произносит, отмечается диффузная мышечная атония.

В. Глаза на болевую стимуляцию не открывает, двигательная реакция не координированная, инструкций не выполняет, звуков не произносит.

Г. Глаза открывает на боль, инструкций не выполняет, произносит отдельные слова, двигательная реакция координированная.

Д. Глаза на болевое раздражение не открывает, инструкций не выполняет, звуков не произносит, при нанесении болевого стимула отмечается децеребрационная ригидность.

20. При передозировке наркотических анальгетиков для восстановления сознания и устранения гиповентиляции применяют:

А. Введение флумазенила. Б. Введение кордимина. В. Введение налоксона.

Г. Вентиляция легких с использованием лицевой маски и дыхательного мешка (типа АМБУ). Д. Постановка надгортанного воздуховода.

Ответы на тестовые задания

1 - Б	2 - А	3 - Д	4 - Г	5 - В
6 - А	7 - А	8 - Б	9 - В	10 - Г
11 - Б	12 - Д	13 - А	14 - В	15	- Г
16 - Б	17 - В	18 - В	19 - В	20	- В

Задачи. Задача 1.

В реанимационный зал приемного отделения стационара бригадой скорой медицинской помощи доставлен пострадавший с предварительным диагнозом «Кома не ясной этиологии». Пациент без сознания, инструкций не выполняет, на болевое раздражение глаза не открывает, отчетливой двигательной реакции не отмечается. Зрачки точечные, глазные яблоки в срединном положении, реакцию зрачков на свет убедительно оценить сложно. Дыхание спонтанное, механика дыхания правильная, частота дыхательных циклов 5-6 в минуту, вдохи сопровождаются храпом. Отмечается артериальная гипотензия: артериальное давление – 84/43 мм рт.ст., количество пульсовых волн соответствует количеству нормальных комплексов электрической активности сердца, составляя 54 ц/мин. Кожные покровы сухие, периферические отделы конечностей, не защищенные одеждой, прохладны, кожа лица имеет легкий розоватый оттенок. На коже в области локтевой ямки точечные раны. SpO2 – 92%.

Вопросы:

1.Оцените состояние пациента. Выделите основные патологические синдромы, определяющие тяжесть состояния.

2.Оцените степень утраты сознания с помощью шкалы Глазго.

3.Какова этиология комы? Обоснуйте ваши предположения.

4.Составьте план обследования пациента.

5.Составьте план интенсивной терапии.

Задача 2.

В реанимационный зал приемного отделения стационара бригадой скорой медицинской помощи доставлен пострадавший без сознания с места пожара. Предварительный диагноз «Отравление угарным газам». Пациент без сознания, инструкций не выполняет, на болевое раздражение глаза не открывает, отмечается тотальная мышечная атония. Зрачки широкие, глазные яблоки в срединном положении, реакция зрачков на свет отсутствует. Пациенту обеспечена проходимость дыхательных путей ларингеальной маской. Проводится искусственная вентиляция легких. Отмечается артериальная гипотензия: артериальное давление – 75/36 мм рт.ст., количество пульсовых волн соответствует количеству нормальных комплексов электрической активности сердца, 64 циклов/минуту. Кожные покровы сухие, теплые, ярко розовые. SpO2 – 95%.

Вопросы:

1.Оцените состояние пациента. Выделите основные патологические синдромы, определяющие тяжесть состояния.

2.Оцените степень утраты сознания с помощью шкалы Глазго.

3.Какова этиология комы? Обоснуйте ваши предположения.

4.Составьте план обследования пациента.

5.Составьте план интенсивной терапии.

Задача 3.

В реанимационный зал приемного отделения стационара бригадой скорой медицинской помощи доставлен пострадавший с предварительным диагнозом «Постреанимационная болезнь». У пациента с диагнозом «Внебольничная двусторонняя полисегментарная пневмония» во время транспортировки в стационар произошла остановка кровообращения, возникшая на фоне гипоксемии (у пациента отмечался тотальный цианоз) и брадикардии, быстро

трансформировавшейся в асистолию. Пациенту проведен расширенный комплекс реанимационных мероприятий: искусственное кровообращение – компрессии грудной клетки, обеспечена проходимость дыхательных путей – установлен надгортанный воздуховод, начата искусственная вентиляция легких с фракционной концентрацией кислорода – 100%, трижды введен адреналин по 1 мг. На 7 минуте восстановлено спонтанное кровообращение. Артериальное давление поддерживается дозированным введением раствора адреналина в дозе 0,15 мкг/кг/мин. Пациент без сознания, инструкций не выполняет, на болевое раздражение глаза не открывает, отмечается мышечная атония. Зрачки максимально расширены, глазные яблоки в срединном положении, зрачки на свет не реагирует. Отмечается артериальная гипотензия: артериальное давление – 95/54 мм рт.ст., количество пульсовых волн соответствует количеству нормальных комплексов электрической активности сердца, составляя – 112 ц/мин. Кожные покровы сухие, периферические отделы конечностей прохладны, отмечается диффузный цианоз. Продолжается искусственная вентиляция легких. Аускультативно над легкими определяется аппаратное дыхание. С обеих сторон значительное количество разнокалиберных влажных хрипов. SpO2 – 82%. Вопросы:

1.Оцените состояние пациента. Выделите основные патологические синдромы, определяющие тяжесть состояния.

2.Оцените степень утраты сознания с помощью шкалы Глазго.

3.Какова этиология комы? Обоснуйте ваши предположения.

4.Составьте план обследования пациента.

5.Составьте план интенсивной терапии.

Задача 4.

В реанимационный зал приемного отделения стационара бригадой скорой медицинской помощи доставлен пострадавший с предварительным диагнозом «Острое нарушение мозгового кровообращения». Пациент час назад почувствовал острую боль в теменной области справа, слабость, тошноту, позывы на рвоту. Объективно: Пациент лежит с закрытыми глазами, открывает глаза в ответ на просьбу, но удерживать зрительный контакт длительное время не может. Жалуется на острую постоянную боль в теменной области справа. Выполняет простые инструкции. Попытка привести подбородок пациента к груди не удается из-за ригидности затылочных мышц. Зрачки средних размеров, глазные яблоки в срединном положении, реакция зрачков на свет сохранена. Дыхание спонтанное, механика дыхания правильная, частота дыхательных циклов 14-15 циклов в минуту. Аускультативно над легкими определяется везикулярное дыхание. Отмечается артериальная гипертензия: артериальное давление – 194/110 мм рт.ст., количество пульсовых волн соответствует количеству комплексов электрической активности сердца и составляет 96 ц/минуту. Кожные покровы сухие, теплые, кожа лица с красноватым оттенком. SpO2 – 95%. На ЭКГ отмечается депрессия интервала SТ, удлинение интервала QT.

Вопросы:

1.Оцените состояние пациента. Выделите основные патологические синдромы, определяющие тяжесть состояния.

2.Оцените степень утраты сознания с помощью шкалы Глазго.

3.Определите необходимость госпитализации пациента в отделение анестезиологии-реанимации.

4.Составьте план обследования пациента.

5.Составьте план интенсивной терапии.

Задача 5.

В реанимационный зал приемного отделения стационара бригадой скорой медицинской помощи доставлен пострадавший 46 лет с места дорожно-транспортного происшествия с предварительным диагнозом «Тяжелая черепно-мозговая травма». Пациент без сознания, инструкций не выполняет, на болевое раздражение глаза не открывает, при нанесении болевого раздражения – декортикационная ригидность. Анизокория: правый зрачок – 3 мм, левый – 6 мм, глазные яблоки в срединном положении. Дыхание спонтанное, механика дыхания правильная, частота дыхательных циклов 19 циклов в минуту, вдохи сопровождаются храпом. Отмечается артериальная