- •Нормальные показатели
- •1. Анемии. Определение понятия. Основные лабораторные и клинические признаки.
- •2. Этиопатогенетическая классификация анемий.
- •I. По механизму:
- •4. Этиология и патогенез внутрисосудистых гемолитических анемий.
- •5. Этиология и патогенез наследственных гемолитических анемий.
- •6. Железодефицитные анемии. Этиология и патогенез.
- •8. Лейкоцитозы. Виды, этиология и патогенез.
- •9. Лейкемоидные реакции. Этиология и патогенез.
- •10. Гемобластозы. Определение понятия, этиология и патогенез.
- •1. Ионизирующее излучение.
- •2. Химические соединения и лекрственные средства.
- •1. Нейтропении, обусловленные угнетением лейкопоэтической функции костного мозга.
- •12. Механизмы нарушения кроветворения при гемобластозах.
- •13. Этиология и патогенез заболеваний, связанных с патологией тромбоцитарно-сосудистого гемостаза (первичный).
- •14. Этиология и патогенез заболеваний, связанных с патологией коагуляционного гемостаза (вторичный).
14. Этиология и патогенез заболеваний, связанных с патологией коагуляционного гемостаза (вторичный).
Наследственные формы патологии коагу-ляционного гемостаза могут быть обусловлены парезом синтеза или молекулярными аномалиями любого из плазменных факторов свертывания- крови или участвующих в начальном этапе свертывания компонентов калликреин-кининовой системы — прекалликреина (дефект фактора Флетчера), крупномолекулярного кининогена (дефект фактора Фитцжеральда).
Однако не при всех формах коагуло-патии отмечается кровоточивость, хотя и имеется выраженное удлинение времени свертывания крови и парциального тромбо-пластинового времени (дефицит фактора XII — дефект Хагемана, дефекты факторов Флетчера, Фитцжеральда и др.). Спонтанная кровоточивость отсутствует или слабо выражена при дефиците фактора . XI (гемофилия С) и а(гипо-)-фибриногенемиях. Наиболее выражен геморрагический синдром (гематомного типа) при гемофилиях А и В (дефицит факторов VIII и IX), а также при большом дефиците факторов VII, V, X, II и XIII (кровоточивость смешанного типа).
Среди наследственных коагулопатий, характеризующихся склонностью к кровоточивости, почти 90 % приходится на различные формы дефицита фактора VIII — на классическую гемофилию (70—75 %), болезнь Виллебранда (11—19 %). Около 8—9 % приходится на дефицит фактора IX (гемофилия В). Гемофилия — наследственное заболевание, обусловленное дефицитом либо фактора VIII (гемофилия А), либо фактора IX (гемофилия В — болезнь Кристмаса) и связанное с мутацией расположенного на Х-хромосоме гена, ответственного за биосинтез антигемофильного фактора. Заболевание наследуется по сцепленному с полом рецессивному типу. Патогенез гемофилии включает нарушения в первой фазе свертывания крови, так как дефицит факторов VIII и IX приводит к нарушению механизмов образования активной протромбина-зы, что проявляется удлинением времени свертывания крови. Клиника гемофилии характеризуется кровоточивостью, возникающей после травм (кровоизлияния в мягкие ткани и суставы); наружные кровотечения возникают после операций, экстракции зубов, травм кожи и слизистых оболочек.
Приобретенные коагулопатий в боль-шинстве своем отличаются сложностью патогенеза и комплексностью нарушений в свертывающей системе крови. Однако в повседневной клинической практике преобладают лишь несколько вариантов коагулопатий, значение которых облегчает ориентацию в рассматриваемой группе геморрагических синдромов.
Сюда относятся следующие пато-генетичеки обусловленные варианты нарушений кбагуляции крови:
1. Формы, обусловленные нарушением синтеза в печени К-витаминзависимых факторов свертывания VII, X, II и IX (геморрагическая болезнь новорожденных, К-гиповитаминоз при энтероколитах, желтухе с нарушением поступления желчи ник, болезни печени и др.).
2. Синдром диссеминированного вну-трисоеудистого свертывания крови (ДВС-синдром) острого, затяжного и рецидивирующего течения.
3. Формы, обусловленные иммунными нарушениями — выработкой в организме больного специфических иммунных ингибиторов отдельных факторов свертывания (чаще факторов VIII, V и фактора Виллебранда) или иммуноглобулиной и парапротеинов, оказывающих неспецифическое ингибирующее влияние на разные этапы процесса свертывания крови (волчаночные антикоагулянты, ревматоидный антитромбин V, белковые комплексы при парапротеинемиях).
4. Нарушения, связанные с адсорбцией или выбросом с мочой отдельных факторов свертывания — чаще факторов VII и IX (при системном амилоидозе и нефро-тическом синдроме).
Важно отметить, что при приобретенных коагулопатиях, сопровождающих многие формы патологии, возможен лишь один вариант геморрагического синдрома, причем на долю первых двух приходится более 95 % всех приобретенных нарушений свертываемости крови.
15. ДВС-синдром. Этиология и патогенез.
ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания, тромбогеморрагический синдром) – приобретённая, вторичная коагулопатия, сопутствующая критическому состоянию, при которой потребляются компоненты свёртывающей и противосвёртывающей системы крови и которая может сопровождаться кровотечениями и миеротромбозами. ДВС-синдром сопровождается активацией и истощением свёртывающей, фибринолитической, калликреин-кининовой систем и тромбоцитарного гемостаза (тромбоцитопения потребления), сочетанием микротромбирования кровеносных сосудов с выраженной кровоточивостью.
ДВС-синдром неспецифичен и универсален. Процесс имеет острое (молниеносное) и хроническое (затяжное) течение. Острое и подострое течение наблюдается при всех видах шока, травмах (например, при синдроме длительного сдавления), термических и химических ожогах, остром внутрисосудистом гемолизе (в том числе при переливании несовместимой крови и массивных гемотрансфузиях), тяжёлых инфекциях и сепсисе, массивных деструкциях и некрозах в органах, при ряде форм акушерскогинекологической патологии (эмболия сосудов матери околоплодными водами, криминальные аборты, инфекционно-септические осложнения в родах и при прерывании беременности и др.), при травматичных хирургических вмешательствах, большинстве терминальных состояний, а также при укусах ядовитых змей. Хроническое течение отмечается при инфекционных (персистирующие бактериальные и вирусные инфекции), иммунных (системная красная волчанка и др.), опухолевых заболеваниях (лейкозы, рак), при обезвоживании организма, массивном контакте крови с чужеродной поверхностью (экстракорпоральное кровообращение, хронический гемодиализ, протезы магистральных сосудов и клапанов сердца и др.), хроническом гемолизе.
Для ДВС-синдрома характерны симптомы полиорганной недостаточности в результате поражения и дисфункции органов-мишеней:
развитие острой лёгочной недостаточности (вплоть до лёгочного дистресс-синдрома);
острая почечная или гепаторенальная недостаточность со снижением диуреза и уремией;
церебральная симптоматика, связанная с ишемией мозга;
поражение слизистой оболочки желудка и кишечника, сопровождающееся обильными кровотечениями, развитием острых гипоксических язв, вторичным инфицированием организма кишечной микрофлорой;
надпочечниковая, или плюригландулярная, эндокринная недостаточность с нестабильной гемодинамикой;
синдром системной воспалительной реакции с накоплением в крови цитокинов и других метаболитов.
В целом клинические проявления ДВС-синдрома зависят от фазы патологического процесса.
Острый и подострый ДВС-синдромы проходят в своей эволюции три фазы:
1) гиперкоагуляция – образование множественных тромбов из-за активации системы свёртывания
2) истощения – чрезмерное использование тромбоцитов для образования тромбов
3) гипокоагуляция – снижение активности коагулянтов, активация антикоагулянтов, активация фибринолиза
4) завершение – выздоровление, осложнение, смерть.
Патогенез:
1) гипертромбинемия
Тромбопластин поступает в большом количестве в кровь из повреждённых тканей и способствует образованию тромбина. При инфекциях активированные моноциты-макрофаги синтезируют собственные коагулянты (факторы 2 7 9 10)
2) массивная агрегация тромбоцитов
Приводит к тромбоцитопении потребления и вызывает последующие геморрагии
3) травматизация и гемолиз эритроцитов
Выделяется много АДФ, что усиливает адгезию и агрегацию тромбоцитов
4) гуморальный протеазный взрыв
При активации прокоагулянтов, антикоагулянтов, фибринолитиков, калликреин-кининовой системы, системы комплименты в крови накапливается сного продуктов белкового распада, которые очень токсичны и повреждают стенки сосудов и ткани.
5) истощение факторов свёртывания крови
Вызывает геморрагии
6) истощение системы фибринолиза
Способствует тромбообразованию
Острый ДВС-синдром имеет, как правило, кратковременные первую и отчасти вторую фазы, диагностируется в фазе гипокоагуляции и профузных геморрагий. При подостром течении ДВС-синдрома возможны повторные чередования фаз, а при хроническом - длительная стабилизация процесса в первых двух фазах. При остром и подостром течении активируются и прогрессивно истощаются не только факторы свертывания крови, но и важнейшие физиологические антикоагулянты (антитромбин III, протеины С и S), компоненты фибринолиза (плазминоген и его активаторы) и калликреин-кининовой системы (прекалликреин, высокомолекулярный кининоген), прогрессирует тромбоцитопения потребления, содержание фибриногена снижается, нарастает концентрация продуктов расщепления фибриногена и фибрина, D-димеров, количество фрагментированных эритроцитов (шизоциты) в крови. Ввиду этого специфическим признаком острого и подострого ДВС-синдрома в отличие от хронического ДВСсиндрома и тромбозов иного генеза является обязательное сочетание тромбоцитопении и дефицита антитромбина III, часто сопровождающееся снижением уровня плазминогена в крови. При хроническом ДВСсиндроме (к примеру, на фоне антифосфолипидного синдрома, гипергомоцистеинемии и др.) количество тромбоцитов сохраняется в норме или повышается за счет компенсаторной активации тромбоцитопоэза вследствие длительного потребления тромбоцитов.
Лечение ДВС-синдрома направлено на устранение причины, восстановление микроциркуляции в органах и нормализацию их функции, предупреждение рецидивов. При успешной компенсации вышеуказанных нарушений путем трансфузии свежезамороженной плазмы и кровезаменителей и прекращении внутрисосудистого свертывания крови все перечисленные сдвиги подвергаются обратному развитию.