- •Диагностика и лечение ОКС на догоспитальном этапе
- •Выживаемость больных ИБС определяется
- •В США в последние 50 лет снижается
- •Количество госпитализаций по поводу ИМ
- •ОСТРЫЕ КОРОНАРНЫЕ СИНДРОМЫ
- •генерализованный и прогрессирующий процесс
- •в коронарной
- •Правая коронарная артерия у больного
- •Рутинная ангиография пропускает 4 из 5 тромбов у б-ных с повышенным тропонином
- •Множественные ранимые “ранимые” бляшки
- •Патогенез острого коронарного синдрома
- •Патогенез острого коронарного синдрома
- •Роль спазма КА недооценивается
- •Патогенез острого коронарного синдрома
- •Патогенез ОКС
- •провоцирующие/усугубляющие
- •Основные задачи, стоящие при первом осмотре
- •Проявления
- •Проявления ишемии
- •ПРИЗНАКИ НЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ИШЕМИИ МИОКАРДА
- •ПРИЗНАКИ НЕ ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ИШЕМИИ МИОКАРДА
- •Оценка вероятности наличия ИБС
- •МНОГОЦЕНТРОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЕЙ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ
- •Боль в груди55%: некоронарогенная
- •Диагностика причины боли в кардиореанимации (США)
- •Дифференциальный диагноз болей в груди – не только клиническая, но и
- •Диагностические тесты для выявления ОКС
- •СТЕНОКАРДИЯ -
- •ЭКГ при нестабильной стенокардии (по данным TIMI III)
- •Причины, по которым больные с инфарктом миокарда поздно обращаются за медицинской помощью
- •Причины, по которым больные с инфарктом миокарда поздно обращаются за медицинской помощью
- •Малейшее подозрение (вероятный ОКС) в отношении ишемического генеза болей в грудной клетке, даже
- •Стратификация риска при ОКС без ST
- •Больной с подозрением на ОКС должен лечиться так же, как больной с ОКС
- •Основные принципы лечения больных ОКС на догоспитальном этапе
- •Оказание неотложной помощи
- •МОРФИН: 2-5 мг в/в ВВЕДЕНИЕ МОЖНО ПОВТОРЯТЬ ЧЕРЕЗ 5-30 МИН
- •Кислородотерапия
- •на сумму случаев смерти и ИМ при ОКС безST
- •Клопидогрел в добавление к аспирину
- •Эффективность клопидогреля может зависеть от генетических особенностей больного
- •Гепарин при ОКС без стойких ST на ЭКГ
- •Лечение ОКС:
- •Смертность к д30 у пациентов с ОКС, получавших и не получавших
- •Значение кровотечений в ранние сроки ОКС без ST
- •Учет факторов риска кровотечений
- •Особенности
- •Возможные особенности ведения больных ОКС
- •Задача врача – применить антитромботические препараты, добиваясь максимальной эффективности при минимальном риске кровотечений
- •Лечение неосложненного ИМпST на
- •Догоспитальный
- •Контрольный лист
- •Антиангинальное
- •АНТИАНГИНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ
- •Ключевой класс лекарств
- •АНТИАНГИНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ
- •АНТИАНГИНАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПРИ НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ
- •Практические подходы при лечении ОИМ
- •Неотложное лечение
- •Инфаркт миокарда
- •Острый коронарный синдром с ST
- •Основным критерием диагноза ИМ является…
- •Критерии инфаркта
- •Кратность превышения
- •связывающий жирные кислоты
- •Критерии инфаркта
- •Критерии перенесенного
- •Классификация инфаркта
- •Классификация инфаркта
- •Стратегия лечения острого инфаркта миокарда
- •Цель::
- •Оценка степени восстановления
- •Классификация проходимости
- •Выживание миокарда
- •Эффективность тромболизиса и время введения препарата
- •ангиопластики показано при инфаркте миокарда (I)
- •ангиопластики показано при инфаркте миокарда (II)
- •Время и смертность:
- •ссийские рекомендации по ИМ с ST 2007 г.
- •ЭКГ БОЛЬНОГО ИНФАРКТОМ МИОКАРДА ВО ВРЕМЯ УСПЕШНОГО ТРОМБОЛИЗИСА
- •Цель:
- •Аспирин при инфаркте миокарда Современные рекомендации
- •клопидогрелу Одобрены EMEA в 2006 г.
- •Российские рекомендации по ИМ с ST 2007 г. Антикоагулянты
- •Предпосылки для назначения
- •назначения бета-
- •Göteborg Metoprolol Trial
- •Исследование COMMIT-CCS2:
- •Введение внутривенного введения бета-адреноблокаторов должно проводиться опытным медперсоналом…
- •Если исходно принято решение не
- •Бета-адреноблоктаоры при ИМпST
- •предотвращени
- •В течение 6 месяцев после ОИМ у 30% пациентов ЛЖ увеличивается на 20%
- •Рамиприл при инфаркте миокарда: исследование AIRE
- •ИАПФ при инфаркте миокарда Возможности снижения смертности и частоты осложнений
- •терапии после перенесенного ИМ
клопидогрелу Одобрены EMEA в 2006 г.
ИМ с ST: клопидогрел назначается по 75 мг/сут, с нагрузочной дозы [300 мг], в сочетании с аспирином при проведении тромболитической терапии и без нее.
У больных старше 75 лет клопидогрел используется без нагрузочной дозы.
Лечение должно быть начато как можно раньше после появления симптомов и продолжаться по крайней мере 4 недели.
Продолжительность сочетания аспирина с клопидогрелем более 4 недель при этом заболевании не изучена.
Российские рекомендации по ИМ с ST 2007 г. Антикоагулянты
НФГ |
• тромболизис (в/в инфузия под контролем АЧТВ) |
|
• первичная ТБА (в/в болюсы под контролем АВС) |
|
• риск тромбозов и эмболий |
|
|
Эноксапарин |
• тромболизис (в/в + п/к до 8 суток) |
|
• риск тромбозов и эмболий |
|
|
Фондапаринукс |
• тромболизис (в/в + п/к до 8 суток) |
|
• нет реперфузионного лечения (в/в + п/к до 8 |
|
суток) |
|
• риск тромбозов и эмболий |
|
|
Далтепарин |
• профилактика венозного тромбоза |
Надропарин |
|
|
|
Предпосылки для назначения
ß-адреноблокаторов в остром периоде инфаркта миокарда
Уменьшают потребность миокарда в кислороде
Защищают миокард от избытка катехоламинов
Перераспределяют кровоток от эпикардиальных с субэндокардиальным отделам
назначения бета-
адреноблокаторов при ИМ
Снижают частоту развития желудочковых аритмий, возможно повышают порог фибрилляции
Снижают частоту возникновения разрывов миокарда
Снижают частоту развития повторной ишемии и распространение зоны некроза
100%
50%
0%
БЕТА-БЛОКАТОРЫ: ПРИМЕНЕНИЕ У БОЛЬНЫХ ОКС
В 59 РОССИЙСКИХ ЦЕНТРАХ Данные регистра GRACE (2000-1 гг.)
N=2806
C ST –50.3% Без ST – 49.7%
Без ST
55.6
54.3 50.7
20.2
2.9
В/в 1 2 3 4
1Предш. 7 дней 3В период госпитализации
2Первые 24 час. 4Рекоменд. при выписке
100%
|
|
C ST |
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
60.3 |
50% |
54 |
54.5 |
|
|
|||
|
|
||
|
|
|
|
4.3% 12.2
0% |
1 2 3 4 |
В/в |
www.cardiosite.r
Göteborg Metoprolol Trial
36% снижение смертности за 3 мес
62 смерти в группе плацебо
40 смертей в группе метопролола
смерти |
70 |
|
|
|
|
|
плацебо n=697 |
||
60 |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
||
50 |
|
|
|
|
|
|
P=0.03 |
|
|
случаев |
|
|
|
|
|
|
|
||
40 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
30 |
|
|
|
|
|
метопролол n=698 |
|||
Накопление |
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10 |
20 |
30 |
40 |
50 |
60 |
70 |
80 |
90 |
|
|
|
Дни после включения |
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
Hjalmarson A et al. Lancet. 1981;2:823-827.
|
Göteborg Metoprolol Trial: |
||||||||||
|
различия в выживаемости |
||||||||||
|
|
сохраняются 12 мес |
|
||||||||
Суммарное количество |
|
|
|
|
|
|
|||||
смертельных исходов |
|
|
|
|
|
|
|||||
100 |
|
|
|
|
|
Метопролол |
|
||||
80 |
|
|
|
|
|
|
|
||||
плацебо |
|
|
|
|
|
|
p=0.016 |
||||
60 |
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
p=0.024 |
|
|
|
|
|
|
|||
40 |
|
|
|
Метопролол |
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||
20 |
Метопролол |
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 11 12 |
месяцы |
|
|
|
|
наблюдение |
|
|
|
||||
|
|
|
Hjalmarson Å et al. Circulation 1983;67 (Suppl 1):1-26-32 |
Исследование COMMIT-CCS2:
ограничение для вв бета- адреноблокаторов
Внутривенные бетаблокаторы не должны назначаться
Больным, с классом СН по Killip большем 1
Больным старше 70 лет
Систолическим АД менее 120 мм рт ст
ЧСС больше 110 в мин
Больным с синусовой тахикардией и МА до назначения вв бетаблокаторов следует измерить функцию левого желудочка
Circulation. 2008;117:296-329
В\в введение бета-адреноблокаторов при остром инфаркте миокарда
C первых часов/суток
Для устранения симптомов
сохранение ишемии
тахикардия без СН
тахиаритмия
АД
Всем без противопоказаний
целесообразность в/в дискутируетсяесли нет противопоказаний
Введение внутривенного введения бета-адреноблокаторов должно проводиться опытным медперсоналом…
(из инструкции по применению внутривенного метопролола)