- •Учебная литература
- •Предисловие
- •Краткий исторический очерк развития офтальмологии
- •X.П. Тахчиди
- •Глава 1 анатомия и физиология органа зрения
- •Общее строение органа зрения
- •Глазница
- •Анатомия и физиология век
- •Конъюнктива
- •Анатомия и физиология слезных органов
- •Кровоснабжение глазного яблока и его вспомогательного аппарата
- •Иннервация глаза и глазницы
- •Глава 2 методы исследования органа зрения
- •Наружный осмотр
- •Метод бокового освещения
- •Метод исследования проходящим светом
- •Офтальмоскопия
- •Биомикроскопия
- •Гониоскопия
- •Диафаноскопия
- •Исследование внутриглазного давления
- •Исследование чувствительности роговицы
- •Эхоофтальмография
- •Лазерные сканирующие офтальмоскопы
- •Электроретинография
- •Офтальмодинамометрия
- •Флюоресцентная ангиография
- •Методика исследования глаз у детей
- •Последовательность проведения обследования пациента с заболеванием органа зрения
- •Глава 3
- •Функции зрительного
- •Анализатора и методика
- •Их исследования
- •Центральное зрение
- •Цветоощущение
- •Периферическое зрение
- •Средние границы поля зрения на цвета (в градусах)
- •Светоощущение. Методы исследования
- •Глава 4 физиологическая оптика оптическая система глаза
- •Виды рефракции глаза
- •Развитие рефракции
- •Корригирующие линзы
- •Определение вида и силы оптического стекла
- •Аккомодация
- •Методы определения клинической рефракции
- •Объективные методы определения рефракции
- •Клиника, коррекция и лечение различных видов рефракции
- •Глава 5 заболевания век
- •Отек век
- •Абсцесс века
- •Блефарит
- •Халазион
- •Заболевания нервно-мышечного аппарата
- •Врожденные аномалии век
- •Глава 6 заболевания конъюнктивы
- •Инфекционные конъюнктивиты Бактериальные конъюнктивиты
- •Вирусные конъюнктивиты
- •Хламидийные конъюнктивиты
- •Аллергические конъюнктивиты
- •Дистрофические изменения конъюнктивы
- •Глава 7 заболевания слезных органов
- •Заболевания слезной железы
- •Заболевания слезоотводящего аппарата
- •Глава 8 заболевания роговицы
- •Общая характеристика роговицы
- •Кератиты и их классификация
- •Экзогенные кератиты
- •Эндогенные кератиты
- •Классификация герпетических кератитов
- •I. Поверхностные:
- •II. Глубокие:
- •Туберкулезные кератиты
- •Сифилитический кератит
- •Неинфекционные кератиты, возникающие на фоне системных заболеваний соединительной ткани
- •Нейропаралитический кератит
- •Кератиты невыясненной этиологии
- •Дистрофии роговицы
- •Исходы заболеваний роговицы
- •Кератопластика
- •Техника сквозной пересадки роговицы
- •Послойная пересадка роговицы
- •Глава 9 заболевания склеры
- •Аномалии развития склеры
- •Глава 10 заболевания сосудистой оболочки
- •Ириты и иридоциклиты
- •Периферические увеиты
- •Хориоидиты
- •Осложнения увеитов
- •Этиология увеитов
- •Лечение
- •Увеопатии
- •Врожденные аномалии сосудистой обоаочки
- •Глава 11 заболевания хрусталика
- •Приобретенные катаракты
- •Возрастные (сенильные) катаракты
- •Катаракты при общих заболеваниях
- •Катаракты при отравлениях
- •Катаракты при воздействии лучистой энергии
- •Лечение приобретенных катаракт
- •Вторичная катаракта
- •Врожденные катаракты
- •Аномалии хрусталика
- •Глава 12 патология стекловидного тела
- •Глава 13 заболевания сетчатки
- •Поражения сетчатки воспалительного характера
- •Дистрофические изменения сетчатки
- •Факоматозы
- •Отслойка сетчатки
- •Ретинопатия недоношенных
- •Аномалии развития сетчатки
- •Глава 14 заболевания зрительного нерва
- •Воспаление зрительного нерва
- •Застойный диск зрительного нерва
- •Атрофия зрительного нерва
- •Ишемическая оптическая нейропатия
- •Друзы диска зрительного нерва
- •Глава 15 патология внутриглазного давления
- •Классификация глаукомы
- •Классификация первичной глаукомы
- •Врожденная глаукома
- •Первичная глаукома
- •Дифференциальный диагноз острого приступа глаукомы
- •Вторичная глаукома
- •Лечение глаукомы
- •Глава 16 заболевания глазодвигательного аппарата
- •Содружественное косоглазие
- •Классификация содружественного косоглазия
- •Происхождение содружественного косоглазия
- •Принципы лечения содружественного косоглазия
- •Паралитическое косоглазие
- •Нистагм
- •Глава 17 заболевания орбиты
- •Воспалительные заболевания
- •Эндокринная офтальмопатия
- •Паразитарные заболевания
- •Глава 18 патология органа зрения при общих заболеваниях
- •Заболевания сердечно-сосудистой системы
- •Острые нарушения кровообращения в сосудах сетчатки
- •Сахарный диабет
- •Болезни крови
- •Болезни почек
- •Системные заболевания
- •Интоксикации
- •Болезни уха, горла и носа
- •Болезни полости рта
- •Глава 19 повреждения органа зрения
- •Повреждения глазницы
- •Повреждения вспомогательного аппарата глаза
- •Повреждения глазного яблока
- •Осложнения проникающих ранений глаза
- •Тупые травмы глаза
- •Ожоги глаза
- •Глава 20 новообразования органа зрения опухоли век
- •Доброкачественные опухоли
- •Злокачественные опухоли век
- •Опухоли коньюктивы и роговицы
- •Доброкачественные опухоли
- •Злокачественные опухоли
- •Внутриглазные опухоли
- •Опухоли сосудистой оболочки глаза
- •Доброкачественные опухоли
- •Злокачественные опухоли
- •Опухоли цилиарного тела
- •Опухоли хориоидеи Доброкачественные опухоли
- •Пигментные опухоли
- •Опухоли сетчатки
- •Опухоли орбиты
- •Доброкачественные опухоли
- •Опухоли слезной железы
- •Злокачественные опухоли
- •Глава 21 медико-социальная и военно-врачебная экспертиза при заболеваниях и повреждениях органа зрения медико-социальная экспертиза
- •Критерии оценки степени нарушения функций зрительного анализатора
- •Категория и степень ограничения жизнедеятельности в зависимости от состояния зрительных и иных функций органа зрения
- •Военно-врачебная экспертиза
- •Оглавление
Опухоли хориоидеи Доброкачественные опухоли
Доброкачественные опухоли редки, представлены гемангиомой, остеомой, которую описали в 1978 году A. Williams и I. Gass, и фиброзной гистиоцитомой.
Гемангиома – редкая врожденная опухоль, относится к типу гамартом. Обнаруживают случайно либо при появлении нарушения зрительных функций. Жалобы на снижение зрения – один из ранних симптомов растущей гемангиомы у взрослых, в детском возрасте прежде всего обращает на себя внимание косоглазие. В хориоидее гемангиома почти всегда имеет вид изолированного узла с достаточно четкими границами, округлой или овальной формы, максимальный диаметр опухоли колеблется от 3 до 15 мм.
Гемангиома хориоидеи в области диска зрительного нерва
Проминенция опухоли варьирует от 1 до 6 мм. Опухоль имеет обычно цвет бледно-серый или желтовато-розовый, может быть интенсивно красной. Вторичная отслойка сетчатки, ее складчатость наблюдаются практически у всех больных, при больших опухолях она становится пузыревидной. Калибр ретинальных сосудов, в отличие от хориоидальной меланомы, не меняется, но на поверхности опухоли могут присутствовать мелкие геморрагии. При слабо выраженном субретинальном экссудате кистовидная дистрофия сетчатки создает картину «ажурности» опухоли. Диагноз кавернозной гемангиомы труден. Клинико-гистологические расхождения достигают 18,5%. В последние годы диагноз стал более достоверным благодаря использованию флюоресцентной ангиографии. Лечение долгое время считали бесперспективным. В настоящее время используют лазеркоагуляцию или брахитерапию с помощью радиоактивных офтальмоаппликаторов. Резорбция субретинальной жидкости способствует уменьшению отслойки сетчатки и повышению остроты зрения. Прогноз для жизни при гемангиоме хориоидеи благоприятный, но зрение при нелечимой гемангиоме или при отсутствии эффекта от лечения может быть потеряно безвозвратно в результате тотальной отслойки сетчатки. В ряде случаев тотальная отслойка заканчивается вторичной глаукомой.
Пигментные опухоли
Источником развития пигментных опухолей служат меланоциты (клетки, продуцирующие пигмент). Они распространены в строме радужки и цилиарного тела, в хориоидее. Степень пигментации меланоцитов различна. Увеальные меланоциты начинают продуцировать пигмент в позднюю стадию эмбрионального развития.
Невус – наиболее часто встречающаяся доброкачественная внутриглазная опухоль, локализуется почти в 90% случаев в заднем отделе глазного дна. Офтальмоскопически невусы выявляют у 1-2% взрослого населения. Есть основание полагать, что частота невусов в действительности значительно выше, так как часть их не имеет пигмента. Большинство невусов возникают с рождения, но пигментация их появляется значительно позже, и обнаруживаются они случайно после 30 лет. На глазном дне они представлены плоскими или слегка проминирующими очагами (до 1 мм) светло-серого или серо-зеленого цвета с перистыми, но четкими границами, диаметр их колеблется от 1 до 6 мм.
Невус хориоидеи
Беспигментные невусы имеют овальную или округлую форму, границы их более ровные, но менее четкие связи с отсутствием пигмента. У 80% пациентов обнаруживаются единичные друзы стекловидной пластинки. По мере увеличения размеров невуса увеличиваются дистрофические изменения в пигментном эпителии, что приводит к появлению большего количества друз стекловидной пластинки, появлению субретинального экссудата, вокруг невуса возникает желтоватого цвета ореол. Окраска невуса становится более интенсивной, границы его – менее четкими. Описанная картина свидетельствует о прогрессии невуса. Стационарные невусы не требуют лечения, но нуждаются в диспансерном наблюдении, так как могут в процессе жизни пациента расти, переходя в стадию прогрессирующего невуса и даже начальной меланомы. Прогрессирующие невусы с учетом их потенциальной возможности перерождения и перехода в меланому подлежат лечению. Более эффективна для разрушения прогрессирующего невуса лазеркоагуляция. Стационарный невус имеет хороший прогноз, как для зрения, так и для жизни. Прогрессирующий невус следует рассматривать как потенциально злокачественную опухоль. Существует мнение, что 1,6% невусов обязательно переходят в меланому. Как правило, озлокачествляются до 10% невусов, превышающих в диаметре 6,5 мм и высоте 3 мм.
Меланоцитома – крупноклеточный невус с доброкачественным течением, обычно локализуется на диске зрительного нерва, может встречаться и в других отделах сосудистой оболочки. Опухоль описана в 1851 г. как злокачественная пигментированная меланосаркома. Термин «меланоцитома» предложили в 1962 г. L. Zimmerman и A. Carron. Авторы оценили опухоль как доброкачественный крупноклеточный невус. Опухоль возникает с рождения, но выявляется на втором-восьмом десятилетиях жизни, у женщин в два раза чаще. Опухоль бессимптомна и у 90% больных выявляется случайно. При больших меланоцитомах могут быть небольшие нарушения зрения, увеличение слепого пятна. Опухоль представлена одиночным узлом, плоская или слегка проминирующая (1-2 мм), границы ее достаточно четкие.
Меланоцитома хориоидеи, локализующаяся в перипапиллярной области и распространяющаяся на диск зрительного нерва
Размеры и локализация различаются, но чаще меланоцитома расположена у диска зрительного нерва, прикрывая один его квадрант. Цвет опухоли у подавляющего большинства больных интенсивно черный, на поверхности могут быть светлые очажки – друзы стекловидной пластинки. Меланоцитома в лечении не нуждается, но пациенты должны оставаться под систематическим наблюдением офтальмолога. Прогноз для зрения и жизни хороший при стационарном состоянии опухоли.
Злокачественные опухоли представлены в основном меланомами.
Меланома
Первые сведения о меланоме хориоидеи относятся к 1563 г. (Bartisch G.). Частота заболеваемости меланомой хориоидеи в различных географических регионах различна: во Франции эту опухоль диагностируют у 7 из 1 млн. человек, в Скандинавских странах отмечено его увеличение до 10 на 1 млн. человек. В России заболеваемость увеальной меланомой по обращению в различных регионах колеблется от 6,23 до 8 человек на 1 млн. взрослого населения. В Москве частота случаев этой опухоли составляет 13,3 случаев на 1 млн. взрослого населения в возрасте 30-80 лет. Ежегодное выявление меланом до 30 лет составляет менее 1:1 000 000 человек, у лиц старше 30 лет – 7:1 000 000 человек. Частота заболеваемости увеличивается с каждым десятилетием жизни, и после 70 лет регистрируют ежегодно 50 новых случаев меланомы хориоидеи на 1 млн. населения. Реже увеальная меланома встречается у темнокожих, чаще у лиц белой расы со светлой радужкой. Опухоль в хориоидее развивается, как правило, спорадически. Генетическое предрасположение можно оценить в редких случаях. Семейные формы меланомы составляют 0,37% среди всех хориоидальных меланом. В генезе хориоидальной меланомы возможны три механизма развития: (1) возникновение ее de novo (чаще всего), (2) на фоне предшествующего хориоидального невуса, либо (3) на фоне существующего окулодермального меланоза. Увеальная меланома начинает свой рост в наружных слоях хориоидеи и представлена, по последним данным, двумя основными типами: веретеноклеточным А и эпителиоидным. Веретеноклеточная меланома характеризуется почти 15% метастазированием. При эпителиоидной меланоме метастазирование достигает 46,7%. Смешанная меланома занимает промежуточное место. Прогноз при ней зависит от преобладания веретенообразных или эпителиоидных клеток. Таким образом, клеточная характеристика при увеальной меланоме является одним из определяющих факторов прогноза для жизни. Более половины меланом локализуется за экватором. Опухоль, как правило, растет в виде солитарного узла. Больные обычно предъявляют жалобы на ухудшение зрения, 26% из них жалуются на фотопсии, морфопсии. В начальной стадии опухоль представлена небольшим очагом желтовато-коричневого или серо-аспидного цвета (6-7,5 мм в диаметре) на поверхности, и вокруг него видны друзы стекловидной пластинки (рисунок 20.4).
Рис. 20.4 – Меланома хориоидеи
Кистевидные полости в прилежащей сетчатке возникают в результате дистрофических изменений в пигментном эпителии и появлении субретинальной жидкости. Поля оранжевого пигмента, обнаруживаемые на поверхности большинства меланом, обусловлены отложением зерен липофусцина на уровне пигментного эпителия сетчатки. По мере роста опухоли может меняться ее окраска: она становится более интенсивной (иногда до темно-коричневого цвета) или же остается желтовато-розовой, беспигментной. Субретинальный экссудат появляется при сдавливании хориоидальных сосудов или как результат некробиотических изменений в быстро растущей опухоли. Увеличение толщины меланомы вызывает серьезные дистрофические изменения в мембране Бруха и пигментном эпителии сетчатки, в результате чего опухоль нарушает целость стекловидной пластинки и устремляется под сетчатку. Формируется так называемая грибовидная форма меланомы. Она имеет обычно достаточно широкое основание, узкий перешеек в мембране Бруха и шаровидную головку под сетчаткой. При прорыве мембраны Бруха могут возникать кровоизлияния, которые или увеличивают отслойку сетчатки, или же могут быть причиной ее внезапного появления. При юкстапапиллярной локализации меланомы субретинальная экссудация вызывает в ряде случаев появление застойных изменений в диске зрительного нерва, что при беспигментных опухолях иногда ошибочно расценивают как неврит зрительного нерва или как односторонний застойный диск его. Чрезвычайно трудно распознать меланому хориоидеи при непрозрачных средах. Дополнительные методы исследования (ультразвуковое сканирование, флюоресцентная ангиография, компьютерная томография, тонкоигольная аспирационная биопсия) помогают в уточнении диагноза. До решения вопроса о характере лечения больной с увеальной меланомой должен быть тщательно обследован у онколога с целью исключения метастазов. Следует помнить, что при первичном обращении к офтальмологу метастазы обнаруживают у 2-6,5% больных с большими опухолями и у 0,8% с маленькими меланомами. Более 400 лет единственным лечением меланомы хориоидеи была энуклеация. С 70-х годов 20 столетия в клинической практике начали использовать органосохранные методы лечения, целью которых является сохранение глаза и зрительных функций при условии локального разрушения опухоли. К таким методам относятся лазеркоагуляция, гипертермия, криодеструкция, лучевые методы лечения (брахитерапия и облучение опухоли узким медицинским протонным пучком). При преэкваториально расположенных опухолях возможно локальное удаление (склероувеоэктомия). Естественно, что все методы органосохранного лечения показаны только при небольших опухолях. Метастазирует меланома гематогенным путем, чаще всего в печень (до 85%), второе место по частоте занимают легкие. К сожалению, химиотерапия, а также иммунотерапия при метастазах увеальной меланомы имеют пока ограниченное применение в связи с отсутствием положительного эффекта. Прогноз для зрения после брахитерапии определяется размерами опухоли, ее локализацией. В целом хорошую остроту зрения после брахитерапии удается сохранить почти у 36% больных и это касается случаев локализации опухоли вне макулярной зоны. Глаз, как косметический орган, сохраняется у 83% больных. Наблюдение за больными после проведенного лечения практически пожизненное. После лучевой терапии и локальной эксцизии больные должны осматриваться врачом каждые три месяца первые 2 года, затем 2 раза в год в течение последующих 4 лет, далее – 1 раз в год.