- •Введение
- •Гоу впо «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсом физиотерапии
- •История болезни
- •I. Паспортная часть
- •II. Жалобы
- •III. История настоящего заболевания (anamnesis morbi)
- •IV. История жизни (anamnesis vitae)
- •V. Наследственность
- •VI. Настоящее состояние (status praesens)
- •VII. Диагноз (предварительный)
- •VIII. План обследования
- •IX. Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов
- •X. Клинический диагноз и его обоснование
- •XI. Дифференциальный диагноз
- •XII. Этиология и патогенез'
- •XIII. План лечения и его обоснование
- •XIV. Дневник
- •XV. Лист основных показателей состояния больного
- •XVI. Прогноз
- •XVII. Эпикриз
- •XIII. Список литературы*
ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
Кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсом физиотерапии
ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО И ОФОРМЛЕНИЕ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ
Учебно-методическое пособие
для студентов ||| курса
УФА 1997г.
УДК
Обследование больного и оформление истории болезни. - Учебно-методическое пособие для студентов III курсов. / Сост.: коллектив сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней под общей редакцией профессора Ш.З. Загидуллина. - Уфа, Изд. БГМУ, 1997 г. -33с.
5 Печатается по рекомендации Координационно-методического совета по оптимизации учебного процесса БГМУ и решению РИС.
Учебно-методическое пособие состоит из 2-х разделов. В первом разделе представлены классические элементы обследования больного и их последовательность в соответствии с унифицированной схемой истории болезни (Утв. ГУУЗ, М, 1993); отражен перечень рекомендуемых лабораторно-инструментальных методов обследования; приведена медицинская терминология на латинском языке. Во втором разделе даны методические указания для студентов по оформлению истории болезни с вариантами записей. Предназначено для самоподготовки студентов во внеучебное время и самостоятельной работы на практических занятиях.
Рецензенты:
проф. P.M. Фазлыева, зав. кафедрой внутренних болезней №3;
проф. А.Я. Крюкова, зав. кафедрой поликлинической терапии.
Введение
На кафедре пропедевтики внутренних болезней изучаются симптомы и признаки болезней, методы их выявления; студент овладевает логикой построения диагноза. С первых дней работы в клинике студент должен также усвоить принципы медицинской этики и основы врачебной деонтологии.
Знание пропедевтики необходимо не только для дальнейшего изучения терапии, но и для других клинических дисциплин. Умение распознавать симптомы заболеваний, знать основные диагностические методы, владеть методологией диагноза должен не только терапевт, но и хирург, гинеколог, невропатолог, стоматолог и все другие клинические специалисты.
Гоу впо «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Кафедра пропедевтики внутренних болезней с курсом физиотерапии
Зав. кафедрой
Преподаватель
История болезни
Ф.И.О.больного _________________________________________________________
Клинический диагноз:____________________________________________________
Основное заболевание:___________________________________________________
_______________________________________________________________________
Осложнения____________________________________________________________
Сопутствующие заболевания______________________________________________
Куратор-студент___________________________ курса ________группы__________
_____________________________________________факультета
Время курации с ______________по________________
I. Паспортная часть
Фамилия, имя, отчество.
Возраст, пенсия, инвалидность.
Профессия, место работы (учебы), должность.
Постоянное место жительства.
Дата поступления, путь поступления в стационар.
Дата курации.
II. Жалобы
В этот раздел заносятся только основные жалобы больного, предъявляемые им в день курации (осмотра)", и приводится их детальная характеристика. К основным жалобам относят болезненные (беспокоящие) ощущения, являющиеся непосредственным поводом для обращения больного к врачу.
Вариант вопросов:
На что жалуется больной?
Точная локализация (и иррадиация) болезненных явлений.
Время появления (днем, ночью).
Факторы, вызывающие болезненные ощущения (физическое или психическое напряжение, прием пищи и т.д.).
Характер болезненного явления, например, характер боли:
сжимающий, колющий, жгучий, постоянный, приступообразный и т. д. его интенсивность и продолжительность.
Чем купируется болезненное (беспокоящее) явление? По приведенной примерной схеме вопросов проводится детализация каждой основной жалобы больного.
Например, больной жалуется на повышение температуры (лихорадку).
Вариант вопросов:
Характер лихорадки (постоянная, преходящая).
Как быстро повышается температура?
Сопровождается ли подъем температуры ознобами?
Пределы колебаний температуры в течение суток.
Длительность лихорадочного периода.
Как изменяется самочувствие больного в период повышения температуры?
Что снижает температуру?
х - при отсутствии у больного жалоб в момент осмотра студенты |||-IV курса заносят в этот раздел жалобы, с которыми больной поступил в клинику (жалобы при поступлении)