Лимфатическая система: Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подмышечные, паховые лимфатические узлы не пальпируются. Болезненности в области пальпации не наблюдается. При осмотре гиперемии кожных покровов в областях расположения лимфатических узлов не отмечается.
Мышечная система: Развита умеренно, симметрична, безболезненна при пальпации, нормального тонуса. Местных гипертрофий и атрофий мышц не выявлено.
Костная система и суставы: Патологических изменений не выявлено. Движения в конечностях свободные, безболезненные. Суставы безболезненны, не деформированы. Жевание и глотание пищи не нарушено. Отрыжки, изжоги, тошноты рвоты нет. Стул ежедневный, коричневый, оформленный. Отхождение газов свободное. Исследование органов пищеварения:
Полость рта: запах обычный. Язык: Розового цвета, налета нет. Трещин, язв, отпечатков зубов не отмечается. Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба без особенно-стей, розового окраса. Десны: розового окраса, кровоточивости нет. Гнойных выделений, афт, пигментаций нет. Зев: слизистая розового цвета, отечности не наблюдается. Миндалины не увеличены, налета не наблюдается.
Исследование живота: Живот округлой формы, симметричный, выпячиваний и втяжений не отмечается. Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Рубцов и грыж нет. Перистальтика не нарушена. Живот свободно участвует в акте дыхания.
Перкуссия: При перкуссии выслушивается тимпанический звук различной степени выраженности во всех отделах. Асцита нет. Боли в области поясницы и мочевого пузыря отсутствуют. Дизурических расстройств не выяв-лено. Гиперемии и припухлости в области почек не обнаруживается. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При пальпации нижний полюс правой почки ниже нижнего полюса левой почки. Пальпация почек безболезненна, почки легко смещаются, эластичной консистенции. При аускультации шум почечных артерий не выслушивается. При перкуссии мочевой пузырь над лобковым симфизом не определяется. Щитовидная железа: Не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и VII шейного по-звонка сзади – 39 см. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.
Больного беспокоят головные боли, головокружения. Обмороков не отмечалось. Больной пра-вильно ориентирован в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способен сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интел-лект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 8-9 часов. Засыпает относительно быстро. Само-чувствие после пробуждения хорошее Рефлексы Бабинского, Россолимо отрицательные. В двигательной сфере патологических изме-нений не выявлено.
Терапия:
1)Осмотр
2)Tab. Capoteni 25 mg. s. l. или Tab. Moxonidini 0,4 mg или Captoprili 12,5 - 25 мг сублингвально
Через 20 минут, на фоне терапии, общее состояние больной без улучшения, АД=180/100, Ps=84, ЧД=18, SO2=98%, головная боль сохраняется, головокружение уменьшилось, ангинозного статуса нет.
3)Sol. Magnesii sulfatis 25%-10,0 в/в медленно под контролем АД или Sol. Ebrantili 12.5 - 25 mg в/в медленно в течении 5 минут Sol. Natrii chloridi 0,9%-10,0
На фоне проведенной терапии общее состояние больной улучшилось, головная боль, головокружение купированны, чувство дискомфорта в груди отсутствует, АД=140/90, Ps=78, ЧД=16, SO2=98%.
4)Даны рекомендации по режиму.
5)Оставлен актив в ЛПУ.
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Тампонада сердца (тампонада перикарда) (Код Станции – 1386, МКБ – I31.9-Болезни перикарда неуточненные Тампонада сердца. Перикардит хронический без дополнительного уточнения)
Тупая или проникающая травма сердца, разрыв камер сердца, инфаркт правого желудочка, разрыв интраперикардиальной части сосудов, расслаивающая аневризма аорты. Для развития тампонады достаточно 50-200 мл крови в полости перикарда.
Триада Бека:
-глухость сердечных тонов, парадоксальный пульс;
-снижение АД;
-набухание шейных вен.
У большинства пациентов из-за электромеханической диссоциации наступает остановка кровообращения, клиническая смерть. Тактика:
Перикардиоцентез (в условиях стационара). Сердечно-легочная реанимация.
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Алкогольная кардиомиопатия (Код Станции – 2157, МКБ – I42.6)
Алкогольная кардиомиопатия (АК) - это поражение сердца, развивающееся при злоупотреблении алкоголем и обусловленное токсическим влиянием алкоголя на миокард.
61
Риск развития АК прямо пропорционален количеству употребляемого алкоголя и длительности его употребления.
АК наиболее часто развивается у мужчин в возрасте 30-55 лет, злоупотребляющих спиртными напитками более 10 лет. Женщины болеют АК значительно реже, причем срок злоупотребления алкоголем, необходимый для развития заболевания, обычно меньший по сравнению с мужчинами.
Характерны внешние признаки, указывающие на длительное злоупотребление алкоголем: одутловатость, синюшность, «помятость» лица; выраженное расширение капилляров, багрово-цианотичная окраска кожи носа; тремор рук; потливость; контрактура Дюпюитрена; гинекомастия; значительный дефицит массы тела или, напротив, ожирение, развитие которого в значительной мере обусловлено высокой калорийностью алкоголя; инъекция сосудов склер и субиктеричность склер; похолодание конечностей.
Жалобы больные предъявляют на следующий день после алкогольного эксцесса. Затем при воздержании от приема алкоголя субъективные проявления АК значительно уменьшаются, но при длительном злоупотреблении алкоголем не исчезают полностью.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
«Классическая» форма (дилатационная кардиомиопатия)
Жалобы на сердцебиения при физической нагрузке, общую слабость, быструю утомляемость, одышку. При объективном исследовании - увеличение размеров сердца влево, ритм галопа в области верхушки сердца.
Алкогольную кардиомиопатию и начальную степень СН следует предполагать уже в тех случаях, когда после 7-10-дневного воздержания от приема алкоголя у больного сохраняется тахикардия с частотой пульса свыше 90-100. У таких больных даже небольшая физическая нагрузка иногда вызывает появление заметной одышки.
Клинически выраженная стадия СН при алкогольной кардиомиопатии характеризуется выраженной общей слабостью, одышкой и тахикардией в покое, протодиастолическим ритмом галопа, периферическими отеками, гепатомегалией, в тяжелых случаях - асцитом.
Крайне тяжелая степень сердечной недостаточности проявляется сердечной астмой и отеком легких.
Характерной особенностью СН при АК является положительная динамика клинических, эхокардиографических проявлений при прекращении злоупотребления алкоголем.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
«Псевдоишемическая» форма
Для этой формы АК характерны боли в области сердца и изменения электрокардиограммы. При этом изменения на ЭКГ обнаруживаются у больных при отсутствии клинических проявлений заболевания. Кардиалгии появляются уже на ранней стадии алкогольной кардиомиопатии и по мере прогрессирования заболевания становятся все более выраженными. Боли в области сердца при АК локализуются преимущественно в области верхушки сердца и носят постоянный характер. Чаще всего боль ноющая, тянущая, иногда колющая, многие больные воспринимают ее как интенсивное постоянное жжение в области сердца.
Кардиалгии при алкогольной кардиомиопатии не имеют приступообразного характера, как правило, не связаны с физической нагрузкой и не купируются нитроглицерином, появляются обычно на следующий день после алкогольного эксцесса или после нескольких дней выраженного злоупотребления алкоголем. Боль в области сердца при АК может продолжаться много часов и даже несколько суток. Рассказывая о боли в области сердца, больной обычно многословен, суетлив. После прекращения приема алкоголя, особенно после длительного периода воздержания кардиалгии, как правило, перестают беспокоить больного, а после возобновления приема спиртных напитков боли возобновляются.
Изменения на ЭКГ могут быть сходны с изменениями при ИБС.
Наиболее характерны смещения интервала ST ниже изолинии (косонисходящее, косовосходящее, реже – горизонтальное, характероное больше для ИБС), появления высокого, двухфазного, изоэлектрического или отрицательного зубца Т. Эти изменения ЭКГ обычно сочетаются с признаками гипертрофии миокарда левого желудочка и сохраняются долго, иногда в течение нескольких дней или даже недель, особенно если больной продолжает принимать алкоголь.
Отрицательный, симметричный зубец Т больше характерен для ИБС; высокий зубец Т в грудных отведениях чаще наблюдается при АК, чем при ИБС, и обычно в первые сутки после алкогольного эксцесса, причем амплитуда зубца Т соответствует выраженности синусовой тахикардии. Прекращение приема алкоголя способствует положительной динамике ЭКГ, а возобновление - очередному ухудшению ЭКГ. АК может сочетаться с ИБС.
Дифференциальная диагностика со стенокардией (необходимо помнить о том, что хроническим алкоголизмом могут страдать и пациенты со стенокардией), с дорсопатией.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Аритмическая форма
Экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, пароксизмы фибрилляции и трепетания предсердий, перманентная форма ФП. ФП имеется у 20% больных АК, сочетается с СН различной степени выраженности.
Особенности: нарушения сердечного ритма могут быть самым первым и не
редко единственным проявлением АК; пароксизмы ФП или пароксизмальной тахикардии часто возникают после алкогольного эксцесса (синдром «праздничного» сердца), иногда уже в первые 6 ч после приема больших количеств алкоголя; пароксизмальные нарушения сердечного ритма могут вести к развитию острой СН и выраженному снижению АД (иногда вплоть до коллапса); пароксизмы мерцания предсердий и тахикардии обычно сопровождаются ярко выраженной вегетативной симптоматикой (похолоданием конечностей, потливостью, ознобоподобным тремором, ощущением нехватки воздуха, иногда чувством «мертвенной слабости») бывают более тяжелые нарушения сердечного ритма; в при продолжающемся злоупотреблении алкоголем пароксизмальная мерцательная аритмия переходит в постоянную форму; Прекращение употребления алкоголя уменьшает выраженность аритмий и даже может привести к их исчезновению.
У 30-50% больных АК имеется удлинение интервала QT, что предрасполагает к развитию тяжело протекающих желудочковых аритмий и даже внезапной сердечной смерти.
NB. Наличие постоянной формы мерцательной аритмии при отсутствии других причин для ее возникновения, особенно у молодых мужчин, заставляет предполагать алкогольную природу заболевания. Смешанная форма алкогольной кардиомиопатии сочетает различные проявления вышеуказанных форм.
Пароксизмальная наджелудочковая тахикардия (Код Станции –1394, МКБ – I47.1)
Пациент, 66 лет Повод к вызову – Аритмия
Жалобы, анамнез заболевания
Жалобы на общую слабость, сердцебиение.
Приступ сердцебиения отмечает около 1 часа, возник в покое, применяла вагусные пробы, медикаментозное лечение не принимала. Данное состояние не впервые, повторяются 1-2 раза в месяц, связаны с нарушением ритма сердца, ранее обращалась в 03, обследовалась стационарно, ритм восстанавливали в/в введением АТФ, верапамила.
Анамнез жизни
Гипертоническая болезнь III ст. ИБС. Пароксизмы наджелудочковой тахикардии. Сахарный диабет II типа. Регулярно принимает эналаприл 10 мг/сут, бисопролол 5 мг/сут, кардиомагнил 1 таб/сут, метформин 1 таб/сут. Комфортное АД – 130/80
Физикальное обследование
Состояние – средней тяжести; Сознание – ясное, шкала Глазго – 15 баллов, поведение – спокоен;
Зрачки – нормальные, D = S, реакция на свет – живая, пареза взора нет, нистагма нет; Кожные покровы – физиологической окраски, сухие, чистые;
Тоны сердца – приглушены, ритмичные, частые, шумов нет. Пульс на периферических артериях – слабого наполнения, ритмичный, частый; Нервная система – без патологии, менингеальных симптомов нет; Зев – спокойный, миндалины нормальные;
Экскурсия грудной клетки – нормальная, тип дыхания – нормальный, перкуссия – легочной звук, аускультация –везикулярное дыхание, одышки нет; Периферические отеки отсутствуют;
Язык – чистый, влажный. Живот – мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, симптомов раздражения брюшины нет, печень не увеличена, стул – оформлен, 1 раз в день;
62
Мочеотделение – нормальное, ССПО – отрицательный.
Основная патология
Сознание сохранено, пациент адекватен. Кожные покровы физиологической окраски, сухие. Тоны сердца приглушены, ритмичные, частые. Пульс на периферических артериях слабого наполнения, ритмичный, частый.
время |
17-12 |
17-21 |
ЧДД |
16 |
16 |
Пульс |
170 |
96 |
ЧСС |
170 |
96 |
АД |
120/80 |
130/80 |
Темп. ºС |
36,6 |
|
SpO2 |
97 |
97 |
Дополнительные методы обследования: Электрокардиография
17-17 – Суправентрикулярная тахикардия с ЧСС 170 в мин.
17-25 – Ритм синусовый 92 в минуту. Признаков острой коронарной патологии нет. Без динамики с прежними ЭКГ. ЭКГ Пульсоксиметрия Оксигенотерапия FiO2 0.5
Диагноз бригады СМП
ИБС. Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия.
Лечебные мероприятия
∙15-42 – Sol. ATF 10 mg в/в болюс
∙ЭКГ-мониторинг
∙Рекомендовано обратиться к участковому врачу. Терапия:
Тахисистолические нарушения сердечного ритма.
Пароксизмальная тахикардия с узким комплексом QRS Состояние средней тяжести, гемодинамика стабильная
•Вагусные пробы (противопоказана проба Ашнера)
-Диазепам 0,3 - 0,5 мг/кг в/венно или в/мышечно При отсутствии эффекта через 5 минут:
• Катетеризация вены
-Трифосаденин 0,1 мг/кг в/венно болюсом При отсутствии эффекта:
-Трифосаденин 0,2 мг/кг в/венно болюсом При отсутствии эффекта:
-Верапамил 0,1 мг/кг в/венно медленно в течение 2 - 3 минут При манифестном (впервые проявившемся) синдроме WPW Верапамил противопоказан При отсутствии эффекта через 20 минут или при наличии у больного манифестного синдрома WPW:
-Амиодарон 5 мг/кг в/венно капельно в течении не менее 30
минут во время медицинской эвакуации.
Тактика:
1.Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках
2.При отказе от медицинской эвакуации - актив на «103» через 2 часа 3 . При повторном отказе - актив в ОНМП.
Состояние тяжелое, гемодинамика нестабильная - при снижении САД > 20% от возрастной нормы.
• Катетеризация вены Вводная анестезия комбинацией препаратов:
- Мидазолам 0,3 - 0,5мг/кг в/венно (для бригад АиР) и Фентанил 1 - 4 мкг/кг в/венно или - Диазепам 0,3 - 0,5 мг/кг в/венно и Фентанил 1 - 4 мкг/кг в/венно или - Пропофол 2 - 4 мг/кг (для бригад АиР)
•Синхронизированная электрокардиоверсия 1 - 2 Дж/кг При отсутствии эффекта:
•Синхронизированная электрокардиоверсия 4 Дж/кг При отсутствии эффекта:
- Амиодарон 5 мг/кг в/венно капельно в течении не менее 30 минут во время медицинской эвакуации Синхронизированная электрокардиоверсия 4 Дж/кг (на фоне инфузии Амиодарона).
Тактика:
1.Медицинская эвакуация в больницу. Транспортировка на носилках
2.При отказе от медицинской эвакуации - актив на «103» через 2 часа
3.При повторном отказе - актив в поликлинику или ОНМП.
Фибрилляция - трепетание предсердий (пароксизмальная форма с проведением по дополнительному предсердно-желудочковому соединению) Состояние тяжелое, гемодинамика нестабильная - при снижении САД > 20% от возрастной нормы.
• Катетеризация вены
Вводная анестезия комбинацией препаратов:
- Мидазолам 0,3-0,5мг/кг в/венно (для бригад АиР) и Фентанил 1-4 мкг/кг в/венно или - Диазепам 0,3-0,5 мг/кг в/венно и Фентанил 1-4 мкг/кг в/венно или - Пропофол 2 - 4 мг/кг (для бригад АиР)
•Синхронизированная электрокардиоверсия 1 - 2 Дж/кг При отсутствии эффекта не ранее, чем через 2 - 3 минуты
•Синхронизированная электрокардиоверсия 4 Дж/кг При отсутствии эффекта:
- Амиодарон 5 мг/кг в/венно капельно в течении не менее 30 минут во время медицинской эвакуации (см. «Приложение 24» стр. 220)
Синхронизированная электрокардиоверсия 4 Дж/кг (на фоне инфузии Амиодарона)
Пароксизмальная тахикардия с широким комплексом QRS (мономорфная). Состояние средней тяжести, гемодинамика стабильная.
• Катетеризация вены
-Диазепам 0,3 - 0,5 мг/кг в/венно или в/мышечно
-Трифосаденин 0,1 мг/кг в/венно болюсом
При отсутствии эффекта:
-Трифосаденин 0,2 мг/кг в/венно болюсом При отсутствии эффекта:
-Лидокаин 1 мг/кг в/венно вводить только 1% раствор (разведение 2% раствора в соотношении 1:1) При отсутствии эффекта:
-Амиодарон 5 мг/кг в/венно капельно в течении не менее 30 минут во время медицинской эвакуации.
Пароксизмальная тахикардия с широким QRS (мономорфная). Состояние тяжелое, гемодинамика нестабильная - при снижении САД > 20% от возрастной нормы.
63
•Оксигенотерапия FiO2 0.5
•Катетеризация вены
Вводная анестезия комбинацией препаратов:
- Мидазолам 0,3 - 0,5мг/кг в/венно (для бригад АиР) и Фентанил 1 - 4 мкг/кг в/венно или - Диазепам 0,3 - 0,5 мг/кг в/венно и Фентанил 1 - 4 мкг/кг в/венно или - Пропофол 2 - 4 мг/кг (для бригад АиР)
•Синхронизированная электрокардиоверсия 1 - 2 Дж/кг При отсутствии эффекта:
•Синхронизированная электрокардиоверсия 4 Дж/кг.
Желудочковая тахикардия (полиморфная) Состояние средней тяжести, гемодинамика стабильная.
•Оксигенотерапия FiO2 0.5
•Катетеризация вены
-Диазепам 0,3 - 0,5 мг/кг в/венно или в/мышечно
-Магния сульфат 250 мг/мл - 13 мл в разведении Натрия хлорида 0,9% - 250 мл в/венно капельно 2- 3 кап/кг в мин. (50 мг/кг) - строго 30 минут во время медицинской эвакуации.
Желудочковая тахикардия (полиморфная, типа пируэт) Состояние тяжелое, гемодинамика нестабильная - при снижении САД > 20% от возрастной нормы.
•Оксигенотерапия FiO2 0.5
•Катетеризация вены
Вводная анестезия комбинацией препаратов:
- Мидазолам 0,3 - 0,5мг/кг в/венно (для бригад АиР) и Фентанил 1 - 4 мкг/кг в/венно или - Диазепам 0,3 - 0,5 мг/кг в/венно и Фентанил 1 - 4 мкг/кг в/венно или - Пропофол 2 - 4 мг/кг (для бригад АиР)
•Синхронизированная электрокардиоверсия 1 - 2 Дж/кг При отсутствии эффекта:
•Синхронизированная электрокардиоверсия 4 Дж/кг.
64