14. Болезни мочеполовой системы N –

Острый Гломерулонефрит (Код Станции –1565, МКБ – N00.9- Острый нефритический синдром)

Девочка 10 лет.

Жалобы на изменение цвета (покраснение) мочи, уменьшение количества мочи, боли в поясничной области, общую слабость и недомогание, повышение температуры до 37,6 С°,

одутловатость лица.

Анамнез: Заболела 03.12.12 когда, повысилась температура, была однократная рвота. На следующий день покраснела моча. Со слов мамы больной, острыми респираторными

инфекциями в течение предшествующего месяца не болела. Родилась доношенной с массой 3100 г. В детстве перенесла следующие заболевания: ОРВИ, краснуха, ветряная оспа, хронический аллергический ринит. В развитии от сверников не отстает. Отмечает аллергию на яйца. Мать страдает язвенной болезнью. Профилактической вакцинацию получала. Дисфункции кишечника в течение 3 недель не было.

Объективно: Общее состояние больной средней тяжести. Девочка среднего роста, умеренного питания. Кожные покровы чистые. Сознание ясное, больная адекватно реагирует на окружающую обстановку, охотно вступает в контакт. Лицо несколько одутловатое. При осмотре зева определяется легкая гиперемия дужек. Миндалины гипертрофированы. Язык влажный. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные. Зрачки одинакового диаметра, нистагм отсутствует. Подчелюстные лимфоузлы слегка увеличены до 1 см в диаметре, эластичные, пальпация их чувствительна. Влажность и эластичность кожи не изменены. Подкожная клетчатка выражена достаточно, толщина кожной складки на животе - 3 см. Отеков нет. Щитовидная железа не увеличена. Симптомы Грефе, Мебиуса, Дерьлимпля, Штельвага отрицательны. Деформации костей и суставов не обнаружено, хруста при движении нет. Перкуторно над легкими ясный легочной звук. Аускультативно везикулярное дыхание. Сердечный горб не определяется. Пульсации шейных сосудов нет. Пульс ритмичный, частота — 80 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, нормальной величины. АД — 125/90. Границы сердца приведены в таблице 3. Тоны сердца чистые, без дополнительных шумов. Живот мягкий, имеется легкая болезненность при пальпации в левом подреберье. Петли кишечника обычных свойств, безболезненные. Печень у края реберной

дуги. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом 12 ребра положительный справа. Боли при пальпации точек мочеточника нет. Стул оформленный. Мочеиспускание не затруднено. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон.

Stat.Localis: При осмотре отмечается одутловатость лица (маска facies nephritica),отёчность век, носовая область и т.д. Повышение АД. При пальпации в поясничной

области отмечается болезненность с двух сторон. Положительный симптом Поколачивания. Олигурия (умен. кол-ва мочи). Гематурия. Моча цвета мясных помоев.

Терапия:

1)Осмотр.

2)Sol. Moxonidini 0,4 mg сублингвально (При высоком АД) и Sol. Aethamzilati 12,5% - 2-4 мл в/венно (При гематурии).

3)Медицинская эвакуация на носилках. При отказе актив в ЛПУ.

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Острый Левосторонний Пиелонефрит (Код Станции –1567, МКБ – N10-Острый тубулоинтерстициальный нефрит)

Высокая (38-39 °С и выше) температура тела, озноб.

Односторонние или двусторонние боли в поясничной области, усиливающиеся при пальпации. Дизурия. Признаки общей интоксикации: слабость, отсутствие аппетита, головная боль, нередко тошнота и рвота.

Часто острому пиелонефриту предшествует клиническая картина острого цистита в виде учащённого и болезненного в конце мочеиспускания.

Острый необструктивный пиелонефрит:

Начинается с дизурии, к которой в тот же день или спустя 1—2 сут присоединяются высокая температура тела, озноб, боли в области поражённой почки. Озноб может сменяться проливным потом с кратковременным снижением температуры тела. Боль в поясничной области может появляться во время мочеиспускания и предшествовать ознобу и лихорадке (пузырно-мочеточниковый рефлюкс), а после них больше не повторяться — разрыв форникса одной или нескольких чашечек и резорбция мочи (форникальный рефлюкс).

Острый обструктивный пиелонефрит:

Начинается с постепенно нарастающей или острой боли в поясничной области на стороне поражения с последующим ознобом и повышением температуры тела. Обусловлен окклюзией мочевых путей камнем, продуктами хронического воспаления почки, внешним сдавлением (ретроперитонеальный фиброз, опухоль внутренних половых органов, увеличенные лимфатические узлы и др.).

Жалобы на ноющую боль в поясничной области слева, иррадиирующую в левую подвздошную область, повышение температуры до 38,50С с ознобом, двукратную рвоту, слабость, чувство разбитости, отсутствие аппетита, тошноту, рвоту, ломоту в теле.

Анамнез: Больной себя считает с 14.10.11, когда вечером появилась ноющая боль внизу живота, дизурии не было. В связи с уменьшением боли к ночи, за медицинской помощью не обращалась. Утром 15.10.11 появилась резкая боль в левой поясничной области, иррадиирующая в подвздошную область, сопровождавшаяся повышением температуры до 38,5˚С, ознобом. Консультирована урологом по месту работы, был заподозрен острый левосторонний пиелонефрит. В анализе мочи: лейкоциты: 135-200 в п/зр. Аллергических реакций на лекарственные препараты не выявлено. Со слов больной наркотики не употребляет, алкоголь употребляет умеренно, не курит. Сифилисом и другими венерологическими болезнями не болела. На диспансерном учете по поводу туберкулеза не состоит. Малярией, брюшными и сыпным тифом не болела и с больными контакта не имела. Донором не является. Прямых переливаний крови, а также гемотрансфузий консервированной крови за последние полгода не имела. За последние 3 месяца эпидемиологически неблагополучные регионы не посещала. Акушерско-гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, по 4-5 дней через 28-32 дня, регулярные, безболезненные. Половая жизнь с 16 лет. Беременностей нет. С 2000 г. (22 года) – страдает хроническим сальпингоофоритом. Проведено лечение антибиотиками с положительной динамикой. Наследственность: Отец – мочекаменная болезнь. Сестра – пиелонефрит. Туберкулезом, гепатитом ни кто из родственников не болел. Перенесла следующие детские болезни: Ветрянка, краснуха. В детстве отмечает частые тонзиллиты. 1987 г. – грыжесечение по поводу паховой грыжи. 1989 г. – аппендэктомия. 1997 г. – лимфаденэктомия шейных лимфоузлов справа (подозрение на лимфогранулез).

Объективно: На момент осмотра общее состояние больной удовлетворительное. Положение в кровати – активное. В сознании, ориентирована, на контакт идет охотно. Нормостенической конституции. Температура тела 37,9 С. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовой окраски. Сыпи и пятнистости на коже не выявляется. Тургор кожи достаточный. Имеются послеоперационные рубцы: справа, на 2 см. ниже сосцевидного отростка, вдоль грудино-ключично-сосцевидной мышцы, имеется послеоперационный рубец длиной 4 см, без признаков воспаления; в правой подвздошной области имеется косой послеоперационный рубец длиной 6 см, без признаков воспаления; над паховым каналом справа имеется поперечный послеоперационный рубец длиной 4 см, без признаков воспаления. Расчесы, кровоизлияния, телеангиэктазии отсутствуют. Дермографизм белый, нестойкий. Ногти овальной формы, расслоения не имеют. Сосудистое пятно при надавливании на ногтевые ложа исчезает быстро. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, толщина кожножировой складки на лопатке 2 см. Визуально подкожно-жировые вены не выявляются.

Лимфатическая система Жалоб нет. Визуально периферические лимфоузлы не выявляются. Затылочные, околоушные, подчелюстные, подбородочные, шейные, надключичные, подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, бедренные, подколенные лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система Жалоб нет. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус сохранен. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц нет.

Костная система Жалоб нет. Телосложение пропорциональное. Деформации костей нет. Осанка правильная, походка без особенностей. Утолщения и неровностей надкостницы не обнаруживается. Стопы нормальные.

Суставы Жалоб нет. Мелкие и крупные суставы в размере не увеличены. Кожа над ними не гиперемирована, пальпация безболезненна. Движения в суставах в полном объеме.

Дыхательная система Жалоб нет. Дыхание через нос свободное с участием крыльев носа. Деформации костей носа не определяется. Акт дыхания осуществляется без вспомогательной мускулатуры, экскурсия равномерная по всей площади грудной клетки. Частота дыханий 18 в минуту. Тип дыхания грудной. Пальпация межреберных промежутков безболезненна. Движения половин грудной клетки синхронное. Дыхание ритмичное.

Пальпация. Эластичность грудной клетки в пределах нормы. Болезненность в точках Валле по l. parasternalis, l. medioclavicularis. l. acillaris media, l. paravertebalis – отсутствует. Локальной болезненности и болезненности по ходу межреберий нет. Голосовое дрожание в симметричных участках в норме.

Аускультация легких. При сравнительной аускультации над легкими на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. При форсированном дыхании побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система Сосуды шеи: сонные артерии: «пляски каротид» нет, симптом Мюссе – отрицательный. яремные вены: набухание вен не наблюдаются, не пульсируют, симптом Плеша – отрицательный. Осмотр области сердца: сердечный толчек и сердечный горб отсутствуют, вурхушечный толчек визуально не определяется,

111

эктопической пульсацией и систолического втяжения сердечной области нет, во II межреберье справа и слева, в области яремной вырезки пульсации не выявляются. Верхушечный толчек пальпируется на 1,5 см. кнутри от среднеключичной линии. Сердечный толчек отсутствует. Эктопическая пульсация в области III межреберья, пульсация легочной артерии во II межреберье справа, аорты во II межреберье слева и в яремной ямке не пальпируются. Симптом «кошачьего мурлыканья» над верхушкой сердца, над аортой, над легочной артерией, и над 3-х створчатым клапаном отсутствует. Пульс на лучевой артерии определяется четко, ритмичный, достаточного наполнения и напряжения, частота – 86 в минуту. Пульсация на бедренной артерии четкая, без жесткого компонента. Пульсация на артерии dorsalis pedis dex. et sin. определяется четко.

Аускультация сердца. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные. ЧСС – 86 в минуту.

Исследования сосудов. Видимые сосуды не изменены. Вены шеи, конечностей не расширены, не пульсируют, набуханий нет. Стенка артерии эластичная, симптом «жгута», «щипка» отрицательные. Артериальная пульсация пальпируется на доступных для пальпации артериях (общей сонной, височной, лучевой, плечевой, бедренной, подколенной, задней большеберцовой).

Измерения артериального давления по Короткову: Лев.р.: систолическое - 110 мм. рт. ст. диастолическое - 70 мм. рт. ст. пульсовое - 40мм. рт. ст.

Прав. Р.: систолическое - 110 мм. рт. ст. диастолическое - 70 мм. рт. ст. пульсовое - 40мм. рт. ст.

Пищеварительная система. Осмотр полости рта Слизистая оболочка внутренней поверхности ротовой полости розовой окраски; высыпания изъязвления отсутствуют, запах обычный. Десны нормальной окраски, не кровоточат. Язык суховат, не обложен. Осмотр живота Живот не вздут, округлой формы, участвует в акте дыхания, симметричен. Пупочное кольцо втянуто. Подкожные вены на передней поверхности живота не ярко выражены. Локальных выбуханий на передней стенки живота не определяется.

Пальпация живота. Поверхностная пальпация: Симптомов раздражения брюшины нет, симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. При поверхностной ориентировочной пальпации по Образцову и Стражеско над симметричными участками живот мягкий, безболезненный. При исследовании слабых мест передней брюшной стенки (пупочного кольца, апоневроза белой линии живота, паховых колец), грыжевых выпячивания не наблюдается.

Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско-Василенко: Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью шириной 1,5 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 2 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок не пальпируется. Печень пальпируется на 1 см. ниже нижнего края реберной дуги (по правой среднеключичной линии), край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, слегка заостренный, легко подворачивающийся, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Мерфи, Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси, френикус - отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Аускультация живота. При аускультации кишечная моторика активная, шума плеска нет.

Перкуссия живота Безболезненная, в латеральных каналах притупления не определяется, свободной жидкости в брюшной полости нет. Пальпация печени. Край печени острый, мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, безболезненный, не выступает за край реберной дуги.

Исследование желчного пузыря Симптом Захарьина – Отрицат., Симптом Василенко – Отриц., Симптом Образцова – Мерфи – Отриц., Симптом Ортнера - Отриц. , Симптом Георгиевского – Мюсси - Отриц. , Локальной болезненности в зоне проекции желчного пузыря, пузырной точке, эпигастральной зоне, поджелудочно – желчепузырной точке, холедохо – панкреатической зоне, точке диафрагмального нерва не выявлено.

Пальпация поджелудочной железы. Пальпаторно поджелудочная железа не определяется. Болезненность при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отмечается. Симптом Мейо-Робсона отрицательный.

Мочеполовая система Поясничная область визуально не изменена. Почки не пальпируются, при глубокой пальпации подвздошной области и левой поясничной области определяется болезненность. Бимануальный симптом острого пиелонефрита слабоположительный слева, справа отрицательный. Мочевой пузырь пальпаторно и перкуторно не определяется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Моча визуально мутная, без примеси крови. Per vaginum:наружные половые органы развиты правильно, наружное отверстие уретры не гиперемировано, в типичном месте. Влагалище не емкое, складчатость слизистой сохранена. Шейка матки при пальпации безболезненна, придатки и тело матки не пальпируется. Per rectum:Перианальная область не изменена, сфинктер прямой кишки тоничен. Ампула прямой кишки свободна от каловых масс. На высоту указательного пальца патологических образований не выявлено.

Эндокринная система Жалоб нет. При осмотре передней поверхности шеи изменений не отмечается. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и остистого отростка VII шейного позвонка сзади – 39 см. При осмотре области щитовидной железы ассиметрии, отклонения трахеи, выпячивания, изменения вен не наблюдается. Щитовидная железа пальпаторно не определяется.

Нервно-психическая сфера Больная правильно ориентирована в пространстве, времени, собственной личности. На контакт с врачем идет охотно. Интелект соответствует возрасту и образованию. Восприятие не нарушено, внимание не ослаблено. Память сохранена, поведение адекватное. Парезов и параличей нет. Тактильная и болевая чувствительность локальная и общая не нарушена. Менингиальных симптомов нет.

Локальный статус: При пальпации подвздошной области слева, отмечается болезненность, иррадиирующая в поясничную область слева, положительный симптом Пастернацкого (Поколачивания) слева, пальпаторно почка слева увеличена и болезненна, бимануальный симптом острого пиелонефрита слабоположительный слева, одновременная сравнительная пальпация поясничной и подрёберной области выявляет выраженную ригидность мышц и локальную болезненность на стороне поражения. Симптом Пытеля* положительный. Мочеиспускание затруднённое (дизурия) или учащённое (полиурия), болезненное. Моча визуально мутная, без примеси крови. Наличие ассоциированных симптомов, повышение температуры тела до 38,5 ºС, сопровождавшееся ознобом, рвотой, ухудшением общего самочувствия,

Терапия.

1)Осмотр.

2)Sol. Drotaverini 40 mg 2.0 в/м и Sol. Analgini 40 mg 2.0 в/м

3)Медицинская эвакуация в больницу. В соответствие с алгоритмами раздел урология, код диагноза N10, графой тактика принято решение о мед. эвакуации. Доставлен в стационар, передана врачу приёмного отделения. АД 120/70. PS 78. Медицинскую эвакуацию перенесла удовлетворительно.

*Пытеля симптом (Ю.А. Пытель, р. 1929 г., советский уролог) — напряжение мышц брюшной стенки в подреберной и поясничной областях на стороне острого гнойного пиелонефрита, выявляемое при одновременной двусторонней пальпации в положении больного лежа на спине или сидя.*

При температуре тела менее 37,5:

Не требует лечения на догоспитальном этапе.

Тактика:

Госпитализация беременных и родильниц, остальные - актив в ЛПУ.

При температуре тела более 37,5: Метамизол натрий (Анальгин) 1000 мг в/м Дротаверин (Но-шпа) 40 мг в/м.

(У беременных и родильниц: Парацетамол 500 мг внутрь.) Тактика:

Госпитализация, при отказе - актив в ОКМП. При инфекционно-токсическом шоке: См. ИТШ Тактика

Госпитализация. При отказе от госпитализации – актив в ЛПУ.

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Хроническая почечная недостаточность (Код Станции – 1571, МКБ – N19. 0–Почечная недостаточность

неуточненная)

Повод: "Боли в животе, хр. пиелонефрит." Женщина, 37 лет.

Ds: "Хроническая почечная недостаточность, декомпенсация."

Жалобы на появление отеков на лице, шее, отечность пальцев кистей рук, отеки на ногах, постоянное чувство жажды, уменьшение количества выделяемой мочи, общее недомогание, головокружение несистемного характера.

Анамнез.

Данное ухудшение на протяжении последних 4 дней. В ЛПУ не обращалась. Свое состояние связывает с самостоятельной отменой таблеток фуросемида, назначенных участковым терапевтом по поводу отеков, по причине появления выраженной слабости на фоне их приема. Несколько дней назад вызывала бригаду СМП по поводу повышения АД. Жалоб бригаде на появление отеков не предъявляла. Дата последнего стационарного лечения август 2012 по поводу: хронический пиелонефрит со сниженной секреторно - эвакуационной функцией почек; ХПН, хронический атопический колит, хроническая нормохромная анемия.

Аллерго - эпиданамнез спокойный, специфического лечения не получает. Со слов отца, в течении последних 5 лет употребляет алкоголь по 300 мл. ежедневно. Со слов больной, последние два дня алкоголь не принимала.

Объективно.

112

Об. сост. средней тяжести, сознание ясное, Глазго 15, положение активное в пределах квартиры; кожные покровы сухие, обычной окраски, сыпи нет; зев чистый, миндалины не увеличены, в норме, лимфузлы в норме, не увеличены; пролежней нет, отеки на лице, шее, пальцах обеих кистей, на нижних конечностях.

Температура 36,5; ЧДД 18, патологического дыхания нет, аускультативно везикулярное, хрипов нет, крепитации нет, перкуторный звук легочный, кашля нет, мокроты нет; пульс 88, ритмичный, наполнение удовлетворительное, ЧСС 88, дефицита пульса нет, АД 120/80, привычное 110/70, максимальное 190/110, тоны сердца приглушены, шумов нет; язык влажный, обложен серым налетом, живот правильной формы, мягкий, безболезненный, не напряжен, хирургические симптомы отрицательные, перистальтика снижена, печень не пальпируется, селезенка не пальпируется, рвоты нет, стул оформленный, 1 раз в сутки; поведение спокойное, контактна, чувствительность не нарушена, речь внятная, зрачки D=S, обычные, фотореакция положительная, нистагма нет, ассиметрии лица нет, менингеальные симптомы отрицательные, очаговые симптомы отрицательные, координаторные пробы выполняет верно; мочеполовая система - олигурия, при обильном питье количество выделяемой мочи не более 500 мл., симптом поколачивания отрицательный.

Дополнительно: Сатурация О2=98%; Глюкометрия=4.7;

Терапия:

1)Осмотр

2)Катетеризация кубитальной вены

3)Госпитализация в стационар

Динамическое наблюдение во время транспортировки.

Больная транспортировку перенесла удовлетворительно, АД=120/80, пульс 70, ЧД=16

Мочекаменная Болезнь. Почечная Колика, Код Станции – 2330, МКБ – N20.2– Камни почек с камнями мочеточника, Примечание - Почечная колика при наличии мочекаменной болезни)

Жалобы на внезапно возникшую боль приступообразного характера с периодами обострения и затишья, локализованную по ходу правого (левого) мочеточника с иррадиацией в подвоздошную, паховую и надлобковую области, наружные половые органы, сопровождающуюся учащением мочеиспускания, болями в мочеиспускательном канале;

интенсивные ноющие боли в левой поясничной области, боли в пахово-подвздошной области, тошноту, рвоту, учащенные позывы на мочеиспускание, повышение температуры тела до 38.

Анамнез.

Больным себя считает с 07.02.06. когда через сутки после принятия горячей ванны почувствовал учащенные позывы на мочеиспускание. Мочи каждый раз выделялось не более 1520мл. За медицинской помощью не обращался. 10.02.06. около 1 часа ночи почувствовал сильную боль, в поясничной области слева иррадиирующую в паховую область. Тошноту, рвоту до 7 раз за ночь приносящую облегчение. Травм не было. Операции: тонзилэктомия, аденэктомия. Гемотрансфузий не проводилось. Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает. Наследственный анамнез не отягощен. Вредных привычек нет. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Объективно.

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение больного в постели активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка и телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Рост больного 182см, вес 62кг. Кожные покровы , температура и влажность в норме. Тургор кожи не снижен. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно. Слизистая оболочка полости рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены

Органы дыхания:

Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен. Грудная клетка нормостенического типа, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково.

При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, болезненность не выявлена. Резистентность не изменена, голосовое дрожание одинаково проводится в обеих половинах грудной клетки.

Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точкам. Хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система:

Пульс 82 удара в минуту, ритмичный. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы сердца в норме. Аускультативно: тоны сердца ясные ритмичные, шумов нет. ЧСС 82 уд/мин, артериальное давление 130/90 мм рт. ст.

Система пищеварения:

При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый. Аппетит удовлетворительный. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не изменен, регулярный. Область живота симметрична, передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания.

Пальпация: живот при пальпации мягкий, незначительная болезненность в проекции мочеточников напряжения передней брюшной стенки нет. грыжевых ворот нет, симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.

При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки - бедренный звук. Размеры печени по Курлову: 9, 8, 7 см. Нижний край печени не выходит из под края реберной дуги. Поверхность ровная, гладкая. Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Нейроэндокринная система:

Сознание больного ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна при пальпации.. Локальный статус:

Поясничная область симметричная, гиперемии, отеков, рубцов, припухлостей нет. Почки не пальпируются. Область левой почки умеренно болезненна. Наружные половые органы сформированы правильно, развитие по мужскому типу. Признаков воспаления нет. Пальпация области проекции мочеточников умеренно болезненна. Мочевой пузырь, над лоном не выступает. Симптом поколачивания по 12-му ребру слабо положительный слева. Мочеиспускание безболезненное, 8-10 раз в день.

Осмотр прямой кишки: палец введен в прямую кишку свободно, простата 3х2 см. эластичной консистенции, гладкая, безболезненная, контуры четкие, междолевая борозда выражена.

Терапия:

-Rp: Sol .Metamizoli natrii+ Pitofenoni+ Fenpiverini bromidi 5 мл в/венно или Sol .Spasmalini 5 ml или Sol .Baralgini 5 ml. При недостаточном эффекте:

-Sol .Tramadoli 100 мг в/венно

1.Актив в поликлинику

2.Медицинская эвакуация в больницу беременных и родильниц

2. При отказе от медицинской эвакуации беременных и родильниц - актив в ОНМП и ЖК - при отсутствии эффекта от терапии

• Не требует дополнительного лечения на этапе оказания скорой медицинской помощи

-при гематурии

-при температуре тела > 37,5°C

-при анурии

1.Медицинская эвакуация в больницу

2.При отказе от медицинской эвакуации - актив в поликлинику; беременных и родильниц актив в ОНМП и ЖК

Мочекаменная болезнь, Почечная колика справа (Код Станции –1573, МКБ – N23 - Почечная колика неуточненная, Примечание - Почечная колика без упоминания о мочекаменной болезни)

Почечная колика – острый болевой приступ, обусловленный внезапным нарушением пассажа мочи, повышением внутрилоханочного давления и почечной ишемией. Почечная колика характеризуется выраженными схваткообразными болями в пояснице, распространяющимися по ходу мочеточника вниз, учащенным и болезненным мочеиспусканием, тошнотой и рвотой, психомоторным возбуждением.

Классическим признаком почечной колики служит внезапная, интенсивная, схваткообразная боль в поясничной области или реберно-позвоночном углу. Болевой приступ может развиваться ночью, в период сна; иногда начало почечной колики пациенты связывают с физической нагрузкой, тряской ездой, длительной ходьбой, приемом мочегонных лекарств или большого объема жидкости.

Из поясницы боль может распространяться в мезогастральную, подвздошную область, бедро, прямую кишку; у мужчин – в половой член и мошонку, у женщин – в половые губы и промежность.

Болевой приступ при почечной колике может длиться от 3-х до 18-ти и более часов; при этом интенсивность боли, ее локализация и иррадиация могут изменяться. Во время почечной колики пациенты беспокойны, мечутся, не находят положения, облегчающего боль.

В момент почечной колики развиваются частые позывы на мочеиспускание, в дальнейшем – олигурия или анурия, рези в уретре, сухость во рту, рвота, тенезмы, метеоризм. На фоне почечной колики отмечаются умеренная гипертензия, тахикардия, субфебрилитет, ознобы. Сильная боль при почечной колике может вызвать развитие шокового состояния (гипотонию, бледность кожных покровов, брадикардию, холодный пот).

После окончания почечной колики обычно выделяется значительный объем мочи, в которой обнаруживается микроили макрогематурия.

Жалобы: на ноющие интенсивные боли в поясничной области справа с иррадиацией в правое бедро, мошонку, половой член, учащенное мочеиспускание, однократную рвоту на высоте болей.

113

Анамнез: Заболел остро около 1 часа назад: на фоне благополучия появились ноющие волнообразные боли в поясничной области справа с иррадиацией в правое бедро, мошонку, половой член. На высоте болей тошнота, однократно рвота съеденной пищей. Изменение положения тела не приводит к уменьшению болей. За 30 минут до бригады СМП принял таблетку но-шпы, интенсивность боли снизилась незначительно. Вызвана бригада СМП. Со слов больного страдает мочекаменной болезнью с 2010 г. Состоит на учете у уролога поликлиники, получает курсовую терапию (нитроксолин, цистон, канефрон). Другие хронические заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы влажные, умеренно-бледные, tо 36,8оС,

-АД 140/80 (привычное 120/80), пульс 94 в 1 мин., ЧСС 94 в 1 мин.

-язык влажный, чистый,

-живот мягкий, безболезненный,

-рвота однократно, съеденной пищей,

-поведение беспокойное,

-мочеиспускание учащено, малыми порциями, безболезненное, моча прозрачная, без патологических примесей,

-симптом поколачивания: положительный справа.

Терапия проводится в соответствии с Алгоритмами.

Указать эффект от терапии (после каждого из этапов): тяжесть состояния, динамика жалоб, параметры гемодинамики, ЧДД.

В случае медицинской эвакуации указывается тяжесть состояния, динамика болевого синдрома, данные гемодинамики (пульс, ЧСС, АД), ЧДД при транспортировке и передаче больного в приемном отделении.

Пример описания анамнеза при почечной колике без мочекаменной болезни в анамнезе:

Анамнез: со слов больного сегодня около 1 часа назад на фоне полного здоровья появились боли в пояснице справа, учащенное мочеиспускание. Около 40 минут назад принял 1 таблетку но-шпы, без эффекта. Подобные жалобы отмечались 2 года назад, прошли самостоятельно. Не обследовался, не лечился. Наличие хронических заболеваний отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Упоминание о мочекаменной болезни в анамнезе, о подобных приступах болей в прошлом.

Боль внезапная, постоянная и схваткообразная, продолжительность от нескольких минут до 10—12 ч, локализована в поясничной области и/или подреберье.

Иррадиация боли зависит от местоположения камня, чаще - в местах физиологических сужений мочеточника: в мезогастральную область (лоханочно-мочеточниковый сегмент); в паховую область и наружную поверхность бедра (перекрест мочеточника с подвздошными сосудами); ложные позывы к дефекации и учащённое мочеиспускание (юкставезикальный (предпузырный) отдел); в головку полового члена + учащённое мочеиспускание, боли в уретре (интрамуральный отдел: внутри стенки мочевого пузыря). Дизурия, тошнота и рвота. Может быть кровь в моче.

Во время приступа пациент мечется, меняет положение тела, удерживает ладонь на пояснице со стороны боли. Имеется умеренное повышение АД. Болезненность при поколачивании в области поясницы.

У детей младшего возраста локализация боли — область пупка. Часто сопровождается рвотой (острый приступ боли длится 15—20 мин). Ребёнок плачет, испуган. Возможно повышение температуры тела до 37,2-37,3 оС.

Беременные. Почечная колика может развиться в III триместре беременности. При этом клиническая картина чаще соответствует обструкции верхних двух третей мочеточника. После прекращения приступа почечной колики сохраняются тупые боли в поясничной области, но самочувствие пациента улучшается.

Терапия:

Метамизол натрий + Питофенон + Фенпивериния бромид (Спазмалин) 5 мл в/в При недостаточном эффекте: Трамадол (Трамал) 2 мл в/в.

Тактика:

Актив в поликлинику. Госпитализация беременных и родильниц; при отказе - актив в ОНМП и ЖК.

При отсутствии эффекта от лечения, при гематурии, при анурии, при t > 37,5:

Не требуется лечения на догоспитальном этапе.

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Острый Цистит (Код Станции –1574, МКБ – N30.0)

Жалобы на на ноющую боль в надлобковой области, частое болезненное мочеиспускание, повышенная утомляемость, повышение температуры.

Анамнез: со слов больной вчера днем почувствовала умеренную боль в надлобковой области, затем появилось учащенное болезненное мочеиспускание. Заболевание связывает с переохлаждением. За медицинской помощью не обращалась, температуру не измеряла. Самостоятельно принимала но-шпу (3 таблетки за вчерашний день) – без существенного эффекта. Т.к. самочувствие не улучшалось, сегодня вызвала СМП. Наличие хронических заболеваний отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Эпиданамнез: последний месяц из Москвы не выезжала, в тропических странах последние 3 года не была. Контакты с инфекционными больными отрицает. Гинекологический анамнез: менструации с 13 лет, установились сразу, по 5 дней через 28 дней. Последняя менструация 01.12.2015 г. в срок. Беременностей не было.

Объективно: состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Зев не гиперемирован. tоС 37,3оС. Живот правильной формы, мягкий, умеренно болезненный в надлобковой области (в проекции мочевого пузыря). Мочеполовая система: мочеиспускание частое (каждые 50-60 минут) малыми порциями, императивные позывы, болезненное; моча желтая, мутная. Визуально наружные половые органы не изменены.

Локальный статус: при пальпации над лоном мочевого пузыря и в надлобковой области отмечается болезненность усиливающаяся при надавливание и наполнение мочевого пузыря, императивное (повелительное), болезненное мочеиспускание небольшими порциями (дизурия и пиурия), терминальная гематурия. Терапия:

1)Осмотр.

2)Sol .Metamizoli natrii+ Pitofenoni+ Fenpiverini bromidi 5.0 ml в/в.

3)В соответствие с алгоритмами раздел урология, , код диагноза N30.0 раздел тактика даны рекомендации обратиться в поликлинику. После терапии положительный эффект, тяжесть состояния, динамика жалоб, параметры гемодинамики, ЧДД, tоС.

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Острый простатит (Код Станции –1578, МКБ – N41.0)

114