Для закрытия больших участков при обширных ожогах после соответствующей обработки применяют фибриновые пленки, специально приготовленную брюшину крупного рогатого скота, производят пересадку кожных гомотрансплантатов. Для этого используют заранее приготовленную и сохраняемую при низкой температуре трупную кожу. К сожалению, обычно эти «чужие» ткани через 2—3—4 недели начинают отторгаться, расплавляться и выявляется необходимость пересадки собственной кожи. Для восприятия аутотрансплантатов грануляции должны быть хорошо подготовлены (сочные розовые грануляции). Для этой цели воздействуют гальваническим током (на грануляции помещают свеже прокипяченную прокладку, смоченную физиологическим раствором, поверх которой накладывают металлическую пластинку, соединяя ее с катодом; анод помещают проксимальнее; плотность тока 0,05—0,1 ма/см2, длительность процедуры 30— 40 минут; всего 10—15 процедур). Применяют и облучения грануляций и окружающей их кожи ртутно-кварцевой лампой 3—4 биодозами с интервалами в 4 дня; всего 3 процедуры. Через 10—12 дней после пересадки кожных аутотрансплантатов несколько раз облучают ртутно-кварцевой лампой операционное поле (2—3 биодозы) с интервалами в 3—4 дня. Под влиянием таких облучений прижившие участки эпителия начинают энергично разрастаться.

Кроме общегигиенической гимнастики, при ожоге следует рано начинать активные движения во всех суставах обожженной конечности. При ожогах пальцев и кисти методы лечения, основанные на дублении, малопригодны, так как образующиеся плотные корки трескаются при движениях, грануляции травмируются и кровоточат и больной испытывает при этом сильные боли, обычно отказываясь от каких-либо движений.

Это же обрекает его на последующее развитие рубцовых и артрогенных контрактур пальцев. Во избежание этих осложнений при такого рода локализации ожога больному назначают ручные теплые ванны, которые способствуют размягчению корок и позволяют больному производить активные движения пальцами, погруженными в воду.

При ожоге кожи пальцев рук, а также области суставов эффективны парафино-масляные повязки. Получающаяся при распылении парафино-масляной смеси корка очень пластична. При скоплении под ней гноя она частично или полностью совершенно безболезненно снимается. Этот метод позволяет рано и относительно безболезненно начинать активные движения в пораженных суставах, что является надежной профилактикой развития контрактур.

Ознобление

ОЗНОБЛЕНИЕ. Этиология и патогенез. Возникает в результате повторных поверхностных отморожений кожи; постепенно развивается парез кожных капилляров, застой в коже крови и лимфы.

Поражается преимущественно тыльная поверхность кисти и пальцев.

Симптомы. Зуд пораженной кожи, постоянная синюшность и отечность ее, пальцы на ощупь холодные.

Лечение. В первую очередь назначают лечебную гимнастику типа «тренировочной» (несколько раз в день по 15—20 минут, обращая особое внимание на упражнения пальцами рук), а затем ручные ванночки (температуру воды с 40° постепенно повышают до 50° и выше по 10 минут ежедневно), облучение лампой соллюкс по 20 минут ежедневно.

Эффективно комплексное воздействие электрическим полем УВЧ (отчетливо термическая дозировка по 15—20минутежедневно; всего 15 процедур) и облучение ртутно-кварцевой лампой (5—6 биодоз с интервалами в 4 дня; всего 4—5 процедур).

145

Иногда удовлетворительный результат дает рентгенотерапия (см. методику № 108) при фокусно-кожном расстоянии 30 см, фильтре 3 мм алюминия, разовой дозе 40—50 р; всего 3 процедуры с интервалами в 5 дней.

Остеомиелиты

ОСТЕОМИЕЛИТЫ. Остеомиелит гематогенный. Этиология и патогенез. Острый гематогенный остеомиелит возникает в результате заноса микробов (чаще всего золотистого стафилококка, реже — стрептококка) гематогенным путем из существующего в организме очага воспаления (рожа, фурункул и т.д.) и внедрения их в метафиз длинной трубчатой кости (дистальный метафиз бедра, проксимальный метафиз большеберцовой кости и т. д.).

Симптомы. Озноб, рвота, высокая температура тела, резкие боли в одной кости, особенно усиливающиеся при поколачивании, припухание и болезненность регионарных лимфатических узлов, высокий лейкоцитоз и т. д. В первые дни заболевания рентгеновские снимки не выявляют четкого очага поражения в кости.

Лечение. В период формирования абсцесса назначают антибиотики, а по выявлении основного очага показано оперативное вмешательство.

Впериод формирования абсцесса необходимо избегать энергичных воздействий физическими факторами ввиду опасности прорыва абсцесса в ближайший сустав при быстром его формировании. С момента приведения «послабляющего» разреза, а тем более после прорыва гноя наружу показано воздействие электрическим полем УВЧ в слабо термической дозировке, способствующее быстрому разрастанию грануляций, отграничению образовавшихся секвестров и образованию вокруг последних так называемой костной секвестральной капсулы.

При наличии обширных некрозов кортикального слоя, когда имеется опасность патологического перелома кости, на конечность накладывают иммобилизующую гипсовую повязку на значительные сроки, так как процессы секвестрации и формирования капсулы длятся много месяцев. Рекомендуются воздействия электрическим полем УВЧ (электроды помещают попеременно поперечно и продольно через день, зазор по 2—3 см, дозировка умеренно тепловая по 12—15—30 минут; всего до 20 процедур), стимулирующие формирование костной капсулы (наличие гипсовой повязки не является противопоказанием).

Остеомиелит огнестрельный. Этиология и патогенез. Огнестрельный остеомиелит возникает в результате механического повреждения костной ткани пулей или осколком с последующим развитием гнойной инфекции.

Симптомы. Характерна смена периодов затишья периодами обострения; температура тела повышается, в области очага поражения появляется болезненная припухлость, регионарные лимфатические узлы увеличиваются. Обострение обычно заканчивается прорывом гноя через старый или вновь образовавшийся свищ. Иногда с гноем выделяются и костные секвестры. Затем острые воспалительные явления стихают, выделение гноя прекращается и наступает мнимое излечение. Через различные промежутки времени вновь появляется вспышка латентной инфекции и наступает новое обострение (рецидив) хронического остеомиелита. Иногда вспышка.латентной инфекции проявляется не в виде местного рецидива, а в форме возникновения инфекционного очага в здоровой до этого момента кости, что наблюдается часто при гематогенном и значительно реже при огнестрельном остеомиелите.

В«холодном» периоде обнаруживают спаянные с костью рубцы, иногда свищи с гнойным отделяемым, причем кожа вокруг свищей часто представляется темно-багровой, поражена паратравматической экземой.

146

Рентгенологическое исследование уточняет характер остеомиелитического процесса, локализацию полости, количество, величину и локализацию секвестров, состояние стенок полости (наличие и глубину склероза), наличие и место залегания инородных тел и т. д. Иногда устанавливают несколько возможных очагов остеомиелита (полостей). Наряду с секвестрами плотной консистенции на рентгенограммах иногда определяется наличие теней секвестров или полость без секвестров и без инородных тел. Для уточнения хода свищевого канала и точной ориентировки в месторасположении костной язвы, обусловливающей наличие свища, непосредственно перед операцией производят фистулографию (20% взвесь сернокислого бария, 40% раствор сергозина), а во время операции вводят метиленовую синьку (2% раствор).

Лечение. Наряду с общепринятыми методами как консервативного, так и хирургического лечения рекомендуют следующие физические факторы:

а) электрическое поле УВЧ (см. методику № 70) при зазорах 2 см, в слабо термической дозировке по 15—20 минут ежедневно; всего 6 процедур. Потом переходят к ежедневному воздействию по 15—20 минут электрическим полем УВЧ на симметричный участок здоровой конечности в тепловой дозировке; всего 10—12 процедур. Последние 6 процедур снова проводят в области очага поражения в первоначальной дозировке; б) индуктотермию электродом-кабелем в виде цилиндрической спирали (см. методику № 73) при силе анодного тока 180—250 ма по 20 минут; всего 8—12 процедур;

в) грязевые аппликации температуры от 38 до 46°. Грязь накладывают навею пораженную конечность, а на область соответствующего спинномозгового сегмента помещают грязевую лепешку. Процедуры по 20—30 минут проводят 2—3 дня подряд, после чего дают день отдыха; всего 14—18 процедур; г) облучение ртутно-кварцевой лампой, которое показано при частых обострениях,

носящих характер гиперергических реакций сенсибилизированного организма. Облучению подвергают участок кожи в области очага поражения площадью 500—600 см2 4—5 дозами с интервалами в 4—5 дней; всего 3—4 облучения.

Если кожа в области очага поражения пигментирована, рубцово изменена или поражена паратравматической экземой, облучают кожу здоровой конечности (медиальную поверхность бедра или плеча) либо область пояснично-крестцового (при поражении нижней конечности), либо область шейно-грудного отдела позвоночника (при поражении верхней конечности).

Если консервативное лечение не обеспечивает длительной ремиссии и наблюдаются частые обострения процесса, показана радикальная операция. В целях профилактики вспышки латентной инфекции в послеоперационном периоде перед операцией проводят курс воздействия индуктотермией (ежедневно, всего 8—10 процедур; см. выше) в сочетании с пенициллинотерапией.

Если во время индуктотермии и в последующие 10 дней воспалительный процесс не обостряется, можно оперировать.

Перед оперативным вмешательством следует добиться ликвидации паратравматической экземы, нередко захватывающей на значительном протяжении кожу в области свищевого отверстия. Весьма эффективна при этом рентгенотерапия (см. методику № 108 ) при фокусно-кожном расстоянии 30 см, фильтре 1 мм алюминия, дозе 50—100 р; всего 3 облучения с перерывами в 7 и 14 дней.

С 7—8-го дня после операции опять приступают к воздействию факторами физической терапии (индуктотермией или электрическим полем УВЧ — см. выше).

Остеохондропатии

ОСТЕОХОНДРОПАТИИ (остеохондриты, эпифизеонекрозы). Под этим термином описываются поражения губчатой костной ткани характера асептического некроза

147

костных балочек. Характерным является локализация очага поражения в эпифизах, апофизах и немногих мелких костях.

Вразвитии остеохондропатий схематически различают пять стадий: первая — возникновение субхондрального некроза костных балочек; вторая — перелом омертвевших балочек; третья — рассасывание омертвевших костных балочек и начало развития репаративных процессов; четвертая — постепенное восстановление костной структуры; пятая (конечная) — восстановление костной ткани.

Остеохондропатия бугристости болыиеберцовой кости (болезнь Шлаттера).

Симптомы. Чаще заболевают мальчики в возрасте 10—14 лет. Здесь часто имеют место двусторонние поражения, что нередко наблюдается у гимнастов и молодых футболистов. Больные жалуются на боли в области бугристости большеберцовой кости при давлении, беге, прыжках, спускании с лестницы. Бугристость увеличена в размерах, болезненна при пальпации; полное разгибание в коленном суставе затруднено. На профильной рентгенограмме хоботовидный отросток представляется изъеденным и фрагментированным.

Лечение. До полного окостенения бугристости (до 21 года) запрещают занятия всеми видами спорта. На 4—5 недель накладывают съемную заднюю гипсовую лонгету (или тутор). Одновременно назначают массаж бедра и голени и воздействия индуктотермией электродом-кабелем в виде цилиндрической спирали или электродом-диском (см. методику № 73) при силе анодного тока 200—250 ма по 15—20 минут ежедневно, всего 20—25 процедур или грязевые аппликации (температура 42—45°, по 12—15 минут через день;всего 12—14 процедур). Обычно к моменту полного окостенения бугристости наступает выздоровление. Иногда при задержке окостенения и продолжающихся болях прибегают к оперативному вмешательству.

Остеохондропатия головки бедренной кости (болезнь Пертеса).

Симптомы. Обычно заболевают дети (чаще мальчики) в возрасте 5—12 лет. Появляются жалобы на неопределенные боли в тазобедренном суставе (преимущественно после длительного стояния или ходьбы), иногда в колене и приводящих мышцах бедра. Болезненны и ограничены отведение и ротация бедра. Нерезко выражен положительный симптом Тренделенбурга. Повышения температуры тела, лейкоцитоза, ускоренной РОЭ нет.

Впервой стадии развития болезненного процесса (стадия некроза) на рентгенограммах изменения не обнаруживаются, однако развивающийся вслед за некрозом импрессионныи перелом и сплющивание (по направлению сверху вниз) некротизированной головки, а также значительное расширение суставной щели, обусловленное разрастанием хряща вертлужной впадины, позволяют установить истинный характер заболевания.

Вдальнейшем (вторая стадия) происходит разрастание соединительной и хрящевой ткани, рассасывание некротических балочек. В третьей стадии («стадии фрагментации») на рентгенограммах головка представляется в виде фрагментов, дающих секвестроподобную картину; шейка бедра несколько утолщается, укорачивается и повертывается кзади. Эта стадия длится 2—3 года, и рентгенограммы тазобедренного сустава в течение этого периода весьма характерны, позволяя поставить точный диагноз. В четвертой стадии болезни на рентгенограммах видна вновь появившаяся в головке бедра губчатая костная ткань.

Секвестроподобные «фрагменты» исчезают, а местами отчетливо видны участки вновь сформировавшейся костной ткани. В «конечной» (пятой) стадии на рентгенограммах видна губчатая структура вновь сформировавшейся головки, однако весьма нередко последняя принимает валикообразную или грибовидную форму. Наружная ее часть располагается вне суставной впадины. Шейка бедра представляется значительно утолщенной, укороченной, повернутой кзади. Иногда отчетливо выражены coxa vara и умеренный деформирующий артроз. При этом больные обычно жалуются на умеренные

148

боли в суставе, особенно при нагрузке и длительной ходьбе, и ограничение амплитуды движений, особенно отведение.

Лечение. У подавляющего большинства больных истинный характер заболевания устанавливается лишь во II стадии его развития, когда начинается сплющивание головки бедра.

Для предупреждения деформации головки бедра назначают длительную ее разгрузку — постельный режим на деревянном щите со слегка приподнятым головным концом, вытяжение больной ноги небольшими грузами (2 кг) в положении легкого отведения, ходьбу с костылями и ношение соответствующей обуви с высоким широким каблуком на ботинке для здоровой ноги и т. д.

С целью улучшения крово- и лимфообращения, усиления рассасывания некротических костных балочек и стимулирования регенерации костной ткани применяют индуктотермию электродом-диском на область тазобедренного сустава (см. методику № 73) при силе анодного тока 200—250 ма, по 10—20 минут ежедневно; всего 20—25 процедур.

При обострении болей назначают йод-новокаин-электрофорез (прокладка с 5% раствором йодистого калия на переднюю поверхность соответствующего тазобедренного сустава, с 3—5% раствором новокаина — на область поясничных позвонков). Процедуры по 20—30 минут проводят ежедневно; всего 15—20 процедур.

Для профилактики атрофии мышц назначают массаж бедра и голени (до 25 процедур) и лечебную гимнастику, причем в пораженном суставе следует производить пассивные и активные движения, а последние при «поддержке» бедра и голени так, чтобы эти упражнения не приводили к обострению болей.

В V стадии развития болезненного процесса, а также при явлениях деформирующего артроза показаны радоновые ванны температуры 35—36° (см. методику № 93) при концентрации радона до 200 единиц Махе, по 10—15 минут через день; всего 12—14 ванн.

Остеохондропатия головки II или III плюсневой кости (вторая болезнь Альбан Келера). Симптомы. Возникает обычно у девушек в возрасте 13—17 лет, работающих на ножных машинах, а также у балерин (нередко двустороннее поражение). Иногда она наблюдается в более молодом возрасте и значительно реже у женщин старше 20—22 лет. Больные жалуются на боли в переднем отделе стопы во время длительной ходьбы, вследствие чего они начинают прихрамывать. Появляется припухлость в области головки II или III плюсневой кости. В далеко зашедших стадиях заболевания соответствующая плюсневая кость представляется укороченной. При ощупывании головки отмечают значительное увеличение ее размеров и болезненность при сдавлении. Характерно появление боли в области головки и при толчке по пальцу в направлении продольной оси плюсневой кости. На рентгенограмме в двух проекциях можно схематически различить пять стадий развития патологического процесса. В первой стадии не удается обнаружить каких-либо характерных изменений, во второй суставная поверхность головки соответствующей плюсневой^ кости уплощена, утолщена, а суставная щель расширена; в третьей выявляется «фрагментация», в четвертой головка вдавлена в центре; в пятой обнаруживается характерная картина деформирующего остеоартроза.

Лечение. В первых стадиях развития процесса показана максимальная разгрузка головки плюсневой кости; запрещают занятия всеми видами спорта. Наряду с этим рекомендуют ношение специальной ортопедической обуви. Для улучшения кровообращения и обмена веществ в пораженной стопе назначают массаж и воздействие физическими факторами: парафиновые (через день по 30—40 минут) или грязевые (через день по 15—20 минут) аппликации (см. методики № 101 и 103) или местные теплые пресные ванны (ежедневно по 20—30 минут), йодили йод-новокаин-электрофорез в целях стимулирования рассасывания некротических костных балочек и устранения обычно наблюдающегося неврита периферических нервных разветвлений и болей в области очага поражения (через

149

день по 20—30 минут). В третьей и пятой стадии заболевания назначают радоновые ножные ванны температуры 35—36° (концентрация радона до 200 единиц Махе) по 10— 15 минут через день. Во время приема ножных ванн целесообразна лечебная гимнастика в виде активных движений пальцами и стопой.

Тогда, когда консервативные мероприятия не эффективны, прибегают к резекции с последующим применением указанных выше физических факторов.

Остеохондропатия полулунной косточки запястья (болезнь Кинбека).

Симптомы. Заболевание обычно развивается в возрасте 20—25 лет и наблюдается чаще всего у мужчин, занимающихся ручным трудом (столяры, каменщики и т. д.). У правшей чаще поражается правая, у левшей — левая кисть. Заболевание развивается постепенно, медленно, начинаясь с ограничения амплитуды движений в лучезапястном суставе и болезненных ощущений в нем, особенно выраженных при разгибании кисти. На тыльной поверхности лучезапястного сустава обнаруживают нерезко контурирую-щуюся припухлость, при сжатии пальцев в кулак головка III пястной кости не выдается вперед, не возвышается над головками других пястных костей, разгибание кисти ограничено и болезненно. При пальпации и давлении на разгибательную поверхность лучезапястного сустава обнаруживают болезненную припухлость костной консистенции. При поколачивании по головке III запястной кости боль иррадиирует в область полулунной кости. При этом заболевании различают пять стадий его развития. Имеет место некроз губчатой ткани всей косточки и очень быстро наступает компрессия ее. В третьей стадии полулунная косточка нередко превращается в плоскую пластинку.

Лечение. При первых же признаках развития заболевания на 2—3 месяца накладывают тыльную, тщательно моделированную гипсовую лонгету от головок пястных костей до локтевого отростка. Одновременно назначают индуктотермию (см. методику № 73) при силе анодного тока 200—250 ма по 15—20 минут ежедневно, всего 20—25 процедур и лечебную гимнастику, обращая особое внимание на активные движения пальцами (сжимание в кулак), в локтевом и плечевом суставах (5—6 раз в сутки по 50—60 движений).

После снятия гипсовой лонгеты нередко обнаруживают тугоподвиж-ность и ограничение амплитуды движений в лучезапястном суставе; тогда назначают парафиновые (температура 60—65°, по 45—50 минут; всего 10— 12 процедур) или грязевые (температура 42—45°, по 15—20 минут через день; всего 12—15 процедур) аппликации или теплые местные пресные ванны по 10—15 минут (см. Остеохондропатия головки II или III плюсневой кости). Во время приема местных ванн больной производит активные движения (сгибание и разгибание) пальцами и кистью.

Остеохондропатии (частичные) суставных поверхностей (диссециирующий остеохондрит коленного, локтевого и других суставов). Этиология и патогенез. Чаще всего поражается коленный сустав (болезнь Кенига), который обычно проявляется асептическим некрозом и последующей секвестрацией небольшого участка костного вещества, чаще всего медиального мыщелка бедра вблизи межмыщелкового углубления.

Симптомы. Заболевание обычно возникает в молодом возрасте и чаще у мужчин, чем у женщин. Жалобы больных сводятся к болям в коленном суставе, усиливающимся при любой значительной нагрузке (беге, приседаниях, хождении по лестнице). Обнаруживают небольшой выпот в суставе. При полном сгибании голени в коленном суставе на медиальном мыщелке бедра (у медиального края надколенника) удается обнаружить болезненный при давлении участок размером 2—3 см, такого же характера боли больной ощущает при нагрузках на сустав (при длительной ходьбе и т. д.); на рентгенограмме на медиальном мыщелке бедренной кости выявляется наличие секвестрирующегося небольшого костного участка (20х 15 мм) овальных очертаний.

Лечение. В первой стадии развития заболевания следует попытаться воздействиями физических факторов добиваться рассасывания секвестра и постепенного его замещения вновь образованной губчатой костной тканью. Запрещают любые физические

150