Диспластическимиузлами
Развиваютсяприциррозепечени.НаУЗИпеченичащеопределяетсякакгипоэхогенное образование, диаметром в пределах 1 см. По данным мультифазной КТ с
контрастированием фазный характер накопления и вымывания контраста, характерный дляГЦК,непрослеживается.НаМР-томограммах-гиперинтенсивное образованиенаТ1- и изо- или гипоинтенсивное образование на Т2- взвешенном изображении, фазный характер накопления и вымывания контраста, характерный для ГЦК, не прослеживается.
Этиологияипатогенез
Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) (гепатоцеллюлярная карцинома, печеночно-клеточный рак)–наиболее частая(около85%случаев)злокачественнаяопухольпечени, исходящая из гепатоцитов.
Гепатоцеллюлярный рак развивается чаще всего на фоне цирроза печени (около 80 % случаев) или хронического воспаления любой этиологии: вирусных гепатитов В и С, алкогольного и неалкогольного стеатогепатита, первичного склерозирующего и аутоиммунного гепатита, вследствие экзогенных токсических повреждений печени (под действием афлотоксинов, винилхлорида, на фоне применения стероидных гормонов), а такжепринаследственныхзаболеваниях(дефицитеальфа-1-антитрипсина,тирозинемиии гемохроматозе) и нарушениях состояния иммунной системы, при которых происходит повреждение печени с исходом в хронический гепатит и цирроз.
Менее10%случаевГЦРразвивается вздоровойтканипечени.
Лечениебольного
ПрирешениивопросаолечебнойтактикеприпромежуточномГЦР(BCLCC)методом выбора являются паллиативные методы терапии, Сорафениб, лекарственная терапия. Медиана выживаемости 11-20 месяцев.
Лекарственноелечение
Рекомендуется врачом-онкологом пациентам с ГЦР лекарственная противоопухолевая терапия для улучшения выживаемости и контроля роста опухоли при [53-58]: наличии объективных признаков опухолевого процесса и удовлетворительном общем состоянии (0–1баллпошкалеECOG(ПриложениеГ2));сохраннойфункциипечени(классе АилиВ по Child – Pugh, 5–7 баллов); невозможности применения локальных методов лечения (резекции, трансплан тации печени, (химио-)эмболизации опухолевых узлов); внутрипеченочном локализованном ГЦР (как терапия ожидания трансплантации).
Основнымитребованиямидляпроведениялекарственнойтерапииявляются:
морфологическая (цитологическая/гистологическая) верификации опухолевого процесса;морфологическаяверификациянетребуется,еслинафонеизвестногоцирроза печени выявляется типичная для ГЦР рентгенологическая картина гиперваскулярной
(свымываниемконтраста ввенознуюфазу)опухолипечени поданнымдвухнезависимых (КТ и МРТ) контрастных исследований;
общеесостояние пошкалеECОG0–1балл;
функциональноесостояниепечениненижеChild-PughA/B;
лабораторныепоказателикрови:
общийбилирубин<51мкмоль/л;
АСТ/АЛТ<5ВГН;
–МНО<1,7;
тромбоциты>40×109/л(толькодлятерапиисорафенибом!);
–АЧН>1,0 ×109/л;
креатинин<1,5ВГН;
альбумин>28г/л;
уровеньэлектролитоввпределахнормы
ПаллиативноелечениеГЦРнаправленонадостижениеконтролянадпроявлениями болезни, призвано увеличивать продолжительность и улучшать качество жизнипациентов.
РекомендуетсяназначениеCорафенибавпервойлиниилечениявкачествепрепарата выбора, достоверно увеличивающего продолжительность жизни больных ГЦР.
НачальнаясуточнаядозаСорафениба(Нексавар)вслучаеГЦРприциррозеСРВ–400мг/ сутки, при удовлетворительной переносимости предусмотрена эскалация до 800 мг/сутки в два приема.
*При развитии выраженной (≥ 2 степени) специфической токсичности (диарея, артериальнаягипертония,ладонно-подошвенныйсиндром)суточнаядозаможетбыть снижена до 600/400/200 мг, возможен временный перерыв в приеме препарата на 1 неделю и активная симптоматическая терапия.
**Приуменьшениитоксичности<2степенилечениесорафенибомвозобновляетсяв редуцированной дозе и на фоне симптоматической терапии.
***Принепереносимойтоксичностилечениясорафенибомвдозе200мгчерездень необходима отмена терапии.
2.Сопроводительнаятерапияилечениефоновойпатологиипечени:
ПациентамсГЦРисопутствующемхроническимвируснымгепатитомВ рекомендуется противовирусная терапия аналогами нуклеозидов:
Энтекавир0,5мг/сут.
Лечениециррозапечение:
S-адеметионин 800мг/сутв/вструйно,
урсодезоксихолеваякислота250мг3разавсутки(10-15мг/кг/сут),
глюкоза5%р-р200-300млв/вкапельносдобавлением10-20млЭссенциалеили4мл 0,5% раствора липоевой кислоты,
лактулоза30мл/суткивнутрь,
Лечениецирротическогоасцита:
Спиронолактон(верошпирон)вначальнойдозе100мг/сут(подконтролемдиурезаи электролитов крови),
Лечениепортальнойгипертензии:
Пропранолол20мг2раза всутки.