- •Острые и хронические кровотечения в просвет желудочно-кишечного тракта
- •Желудочно-кишечные кровотечения (ЖKK) – кровь вытекает из поврежденных сосудов в результате заболеваний или
- •Желудочно кишечное кровотечение
- •Кровотечение из верхних отделов составляет 80-90%, из нижних - 10-20%
- •Показатели летальности:
- •Классификация ЖКК (В.Д. Братусь)
- •Классификация ЖКК (В.Д. Братусь)
- •Классификация ЖКК (В.Д. Братусь)
- •Кровотечения при язвенной болезни
- •Частота кровотечений при язвенной болезни желудка и 12п. кишки колеблется в пределах
- •Патологоанатомически различают:
- •Aррозивное язвенное кровотечение возникает из- за прогрессирующего некроза в кратере язвы, который распространяется
- •В возникновени ЖКК значение:
- •Кровотечение из расширенных вен пищевода
- •Высокая портальная гипертензия (300мм. рт.ст. и более) приводит к компенсаторным флебэктазиям в области
- •Синдром Меллори Вейса -
- •Выделяют 3 степени разрыва по глубине (H. Bellman, 1979г.)
- •Кровотечение при раке желудка (10-15%).
- •ПАТОГЕНЕЗ
- •Централизация кровообращения → снижение кровотока в печени, почках, мышцах, коже и подкожной клетчатке.
- •Следующий компенсаторный механізм – гемодилюция переход внесосудистой и внеклеточной жидкости в сосудистое русло.
- •Продолжительная гипоксия → ацидоз → накопление метаболитов (ионы водорода, лактат, катекислоты и др.)
- •Кровь, которая попадает в кишечник, подвергается распаду и гниению → вздутие живота, лихорадка.
- •Особенности клинических проявлений ЖКК
- •Симптомы острого кровотечения:
- •Симптомы хронического кровотечения
- •Наиболее характерным симптомом ЖКК является примесь крови в рвотных массах и стуле. Кровь
- •В неизмененном виде кровь в стуле будет при одновременной кровопотере более 100
- •Если источник кровотечения в желудке или тонкой кишке, кровь, обычно равномерно смешивается с
- •Для язвенной болезни желудка и 12п. кишки
- •При синдроме Mellori-Vejssa возникает обильное кровотечение, рвота с примесью ярко-красной неизмененной крови.
- •Степени тяжести кровотечения ( В.И. Стручков)
- •Степени тяжести кровопотери
- •Диагноз ЖКК устанавливается на основе:
- •Клиническое обледование
- •Желтуха в сочетании с асцитом может свидетельствовать о патологии биллиарной системы и позволяет
- •Важное значение имеет пальцевое исследование прямой кишки, что дает возможность анализировать состояние не
- •Лабораторные методы
- •Инструментальные методы диагностики:
- •Классификация активности кровотечения
- •Дифференциальная диагностика
- •3. Заболевания крови
- •5. Ущемленная диафрагмальная грыжа
- •Лечение
- •Консервативное лечение
- •Хирургическое лечение
- •Оперативные вмешательства
- •При кровотечении с язвы желудка рекомендуются следующие оперативные вмешательства:
- •При кровоточащей язве дванадцатиперстной кишки выполняют стволовую, селективную, или селективную проксимальную ваготомию с
- •При кровотечении с варикозно- расширенных вен пищевода или синдроме Меллори-Вейса используют тампонаду зондом
- •Тампонада зондом Блекмора
Централизация кровообращения → снижение кровотока в печени, почках, мышцах, коже и подкожной клетчатке.
Увеличение содержания вазоактивных веществ
(гистамина, серотонина, молочной кислоты и др.) → метаболический ацидоз → переход централизации к децентрализации → запустение капилляров, паралич капиллярных сфинктеров .
Клинически:
стойкая гипотония;
мраморная кожа;
олигурия;
анурия.
Следующий компенсаторный механізм – гемодилюция переход внесосудистой и внеклеточной жидкости в сосудистое русло.
Для поддержания онкотического давления в сосудистом русле печень вырабатывает белки и выбрасывает их в кровеносное русло.
Симпато-адреналовая стимуляция приводит к пре- и посткапиллярной вазоконстрикции →
уменьшается перфузия тканей → замедляется капиллярній кровоток → агрегация эритроцитов и тромбоцитов → сладж.
Продолжительная гипоксия → ацидоз → накопление метаболитов (ионы водорода, лактат, катекислоты и др.) → повреждаются клеточные структуры (лизосомы, митохондрии) → выделение с клеток биологически активных веществ и ферментов).
Ишемия печени → центролобулярный некроз → повышается содержание трансаминаз, снижается количество протромбина, возникает гипоальбуминемия и гиперлакцидемия.
Кровь, которая попадает в кишечник, подвергается распаду и гниению → вздутие живота, лихорадка. Все эти процессы приводят к образованию энтерогенного аммиака, что повышает токсическое воздействие продуктов распада крови.
NB! Изучение содержания аммиака в крови является важным диагностическим критерием. В норме аммиак через воротную вену попадает в печень и там превращается в мочевину. При портальной гипертензии, аммиак минуя печень по портокавальным анастомозам, попадает в большой круг кровообращения → нейротоксическое действие.
Особенности клинических проявлений ЖКК
Выделяют 2 периода:скрытый (первые 4-6 часов);
явный.
Общие симптомы желудочно-кишечного кровотечения:
слабость;тошнота;рвота с кровью;головокружение;
бледность кожи;
посинение губ и пальцев;измененный стул;холодный пот;
слабый, частый пульс;
снижение артериального давления
Симптомы острого кровотечения:
слабость,сонливость,головокружение;
«мушки» перед глазами;шум в ушах;затрудненное дыхание,тахикардия;повышенная потливость;холодные ноги и руки;
слабый пульс и низкое давление.
Симптомы хронического кровотечения
ухудшение общего состояния, усталость, снижение работоспособности;
бледность кожи и слизистых оболочек;
головокружение;наличие глоссита и стоматита
Наиболее характерным симптомом ЖКК является примесь крови в рвотных массах и стуле. Кровь у рвотных массах может быть неизмененной (если кровотечение из пищевода при варикозном расширении вен и эррозивном эзофагитe) или в измененном виде (с язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, при синдроме Мэллори-Вейса).
В последнем случае рвота будет иметь цвет «кофейной гущи» из-за смешивания и взаимодействия крови с соляной кислотой желудочного сока.
Кровь в рвота будет иметь ярко-красный цвет при профузных кровотечених. Если кровавая рвота возникает снова после 1-2 часов, вероятно, кровотечение продолжается, если после 4-5 часов – возникло повторное кровотечения. При кровотечениях из нижних отделов желудка рвота не наблюдается.
В неизмененном виде кровь в стуле будет при одновременной кровопотере более 100
мл (при язве желудка и кровотечениях из
нижних отделов желудочно-кишечного тракта)
В измененном виде - при продолжительном кровотечении.
Дегтеобразный стул(мелена) появляется через 4-10 часов от начала кровотечения. Если в течение суток в ЖКТ попадает меньше
100 мл крови, визуально цвет стула не меняется.
Если источник кровотечения в желудке или тонкой кишке, кровь, обычно равномерно смешивается с каловыми массами;
При кровотечениях из прямой кишки, кровь будет иметь вид отдельных сгустков поверх каловых масс.
Выделение ярко-красной крови свидетельствует о наличии хронического геморроя или анальной трещины.
Следует помнить, что стул может иметь более темный цвет при употреблении черники, плодов рябины, столовой свеклы, гречневой каши, активированного угля, препаратов железа и висмута. Также причиной дегтеобразного стула может быть заглатывание крови при легочных или носовых кровотечениях.