Печеночная кома для 4 курса лечебного ф-та

ПЕЧЕНОЧНО – КЛЕТОЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Массивный некроз паренхимы печени.

Накопление церебротоксических веществ, которые

нарушают энергетический барьер и передачу нервных импульсов, синтезируются ложные нейромедиаторы, серотонин, в связи с угнетением гликонеогенеза развивается гипогликемия.

Метаболический ацидоз, связанный с накоплением

молочной и пировиноградной кислот (нарушение проницаемости клеточных мембран и отек мозга), вызывает гипервентиляцию и респираторный алкалоз, который в свою очередь нарушает мозговой кровоток, усугубляя гипоксию ткани мозга.

Стадии комы.

В зависимости от выраженности психомоторных нарушений различают три стадии развития печеночной комы, из которых первые две являются прекомой, а третья - собственно печеночной комой.

Стадии комы.

Стадия 1 - прекома – характеризуется немотивированным поведением больного, ухудшением его ориентации, замедления мышления, расстройством сна (сонливость днем, бессонница ночью). Обращает на себя внимание эмоциональная неустойчивость, проявления которой могут быть крайне разнообразны (апатия, вялость, чувство тревоги, тоски, сменяющиеся возбуждением, эйфорией). У больных портокавальной недостаточностью отмечаются преходящие нарушения сознания.

Стадии комы.

Стадия II - угрожающая (или развивающаяся) печеночная кома - характеризуется более глубоким нарушением сознания, которое часто спутано. Больной дезориентирован во времени и пространстве. Возбуждение сменяется депрессией и сонливостью. Периодически возникают делириозные состояния с судорогами и моторным возбуждением, во время которого больные пытаются бежать, становятся агрессивными и в ряде случаев опасны для окружающих.

Стадии комы.

Из двигательных нарушений чаще всего

бросаются в глаза хлопающий тремор

пальцев рук, губ, век, атаксия, дизартрия и различные изменения тонуса

мышц. Продолжительность обеих стадий

прекомы - от нескольких часов до нескольких недель.

Стадии комы.

Стадия III - собственно печеночная кома. Для нее характерны полное отсутствие сознания, ригидность мышц конечностей и затылка, маскообразное лицо, патологические рефлексы. Зрачки расширены, реакция их на свет исчезает, угасают роговичные рефлексы, наступает паралич сфинктеров и остановка дыхания.

Стадии комы.

Вместе с тем характерны печеночный запах изо рта, желтуха, выраженный геморрагический синдром в виде петехиальных кровоизлияний, носовых кровотечений, кровоизлияний на месте инъекций, развивается отечноасцитический синдром.

При остром массивном некрозе паренхимы возникает сильная боль в правом подреберье, печень быстро уменьшается. Однако если кома развивается при хроническом процессе, то печень может оставаться увеличенной. Характерно присоединение инфекции с развитием сепсиса.

СТАДИИ ПЕЧЕНОЧНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ

Стадия

Состояние

Интеллект

Поведение

Нейромышечные

ПЭ

сознания

нарушения

0

Норма

Норма

Норма

Клинически не

обнаруживается

ЛПН

I

Изменение

Снижение

Акцентуация

Изменение

ритма

внимания,

личности,

почерка

легкая

сна

концентрации

неврастения

Отсутствие

Отсутствие

чувства

Астериксиз,

II

торможения,

времени,

средняя

Летаргия

страх,

смазанная

нарушение

апатия

речь

счета

Неспособность

Повышение

III

Дезориента

к счету,

Неадекватное

рефлексов,

тяжелая

ция

глубокая

поведение

спастичность

амнезия

Отсутствие

Арефлексия,

IV

сознания и

Отсутствует

Отсутствует

потеря

реакции на

кома

тонуса

боль

Клиника ПЭ

Изменения личности (неадекватное поведение, изменение настроения, нарушение способности оценивать ситуацию).

Конструктивная апроксия - не может на бумаге воспроизвести фигуры.

Печеночный запах

«Порхающий» тремор

Позже - гиперефлексия и рефлекс Бабинского

Возбуждение и маниакальный синдром (при молниеносном гепатите и у детей)

Судороги и локальные неврологические симптомы также не характерны и должны наводить на мысль о другой причине комы (субдуральная гематома)

Диагностика ПЭ

 Тщательный сбор анамнеза

 Выявление клинических симптомов ПЭ – оценка сознания, интеллекта, поведения, нейромышечных расстройств

 Психометрическое тестирование (тесты на быстроту моторики – тест связи чисел, тест число-символ, тесты на точность тонкой моторики (тест линий, обведения пунктирных фигур)

 Биохимическое исследование крови (увеличение сывороточного уровня аммиака, нарастание признаков печеночно-клеточной недостаточности)

 Электроэнцефалография (замедление активности альфа-ритма, появление бета- и лямда-активности)