Печеночная кома для 4 курса лечебного ф-та

Лактулоза (дюфалак) – синтетический дисахарид.

Механизм действия - уменьшение концентрации аммиака в крови за счет снижения его поступления из кишки.

	В толстой кишке:
	Изменение метаболизма		бактерий		Уменьшение	распада
	(Clostridium,. Enterobacter, Bacteroides)				белка
	Снижение рН			Торможение бактериальной
				продукции аммиака
	Источник углеводов для			Рост биомассы бактерий,
	сахаролитических бактерий			использующих аммиак
				для синтеза белка
	Ингибирование деградации			Элиминация аммиака в
	мочевины			составе мочевины
	Снижение времени пассажа			Снижение временной
	кишечного содержимого			продукции аммиака и
				быстрая его элиминация

В подвздошной кишке:

Ингибирование глутаминазы в энтероцитах

Уменьшение образования аммиака из глутамина

Ингибирование захвата глутамина энтероцитами

Доза от 30 до 120 мл в сутки перорально. Оптимальные дозы –

наличие стула мягкой консистенции 2-3 раза в сутки.

В клизме назначение лактулозы - 2 раза в день (300 мл сиропа

разводят в 700 мл воды).

При применении лактулозы возможны метеоризм (10-19%),

диарея (5-10%), боль в животе, тошнота, анорексия встречаются менее чем в 3% случаев.

Лактинол - не инактивируется и не адсорбируется в тонком кишечнике,

но расщепляется бактериями толстой кишки. Лактинол используется в

дозе до 30 г при печеночной энцефалопатии.

АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ

для уменьшения образования токсинов и аммиака в

толстой кишке;

аминогликозиды - неомицин и паромомицин из-за

нефро- и ототоксического действия практически не назначаются;

широко используются рифаксимин в дозе 10–15 мг/кг в

день, средняя продолжительность лечения не более 7

дней, ципрофлоксацин в дозе по 250 мг 2–3 раза в день

или внутривенно по 200 мг 2 раза в сутки,

продолжительность лечения – от 7 до 14 дней,

ванкомицин и метронидазол;

эффективность схожа с лактулозой;

недостаток - ограничение сроков их применения и более

высокая стоимость.

Гепа-Мерц

увеличивает обезвреживание аммиака в печени;

стимулирует в перипортальных гепатоцитах

карбамоилфосфатсинтетазу – ведущий фермент синтеза

мочевины;

стимулирует в перивенозных гепатоцитах, мышцах и

головном мозге глутаминсинтетазу;

является субстратом синтеза мочевины;

схема лечения:

при ПЭ I и II стадиях: первый этап – 14 в/в вливания по 20 г в

день, затем 14 дней перорально по 18 г в сутки (по 6 г 3 раза в

день за 20 минут до еды);

при ПЭ II и III стадиях: первый этап – 14 в/в вливания по 30 г в день, затем 7 дней перорально по 18 г в сутки (по 6 г 3 раза в день за 20 минут до еды);

ГЛУТАМАТ И ГЛУТАМИНОВАЯ КИСЛОТА

Нейтрализация аммонийных соединений в крови достигается энтеральным введением 2-3 г глутамина (суточная доза 12-15 г), который стимулирует внепеченочный синтез мочевины из аммиака. С этой же целью применяют раствор глютаминовой кислоты (8-10 г в сутки) или

глутамината кальция (4-6 г в сутки), способствующие образованию глутамина.

Глутаминовую кислоту целесообразно использовать в сочетании с препаратами, понижающими потребление кислорода в ЦНС и вызывающими тормозные процессы в нервной ткани.

Глутамат превращается в ГАМК в обход цикла лимонной кислоты (ГАМК-шунт), минуя α-кетоглутаратдегидрогеназную реакцию.

ФЛУМАЗЕНИЛ

для уменьшения тормозных процессов в ЦНС; клиническое улучшение наступает быстро (через 1-1,5 ч от начала

внутривенного введения), действие препарата - около 2 ч после его

отмены;

наиболее эффективен, если разрешающим фактором ПЭ является

прием седативных препаратов и транквилизаторов.

ЦИНК

Положительное действие в качестве пищевой добавки основано на

снижении им активности перекисного окисления липидов и

участия в метаболизме как кофактора многих ферментов, в том

числе ферментов синтеза мочевины.

Цинк может использоваться в качестве дополнения к основной

терапии у больных с ПЭ.

ВИТАМИНОТЕРАПИЯ

Витамин К (викасол), накапливаясь в печени, стимулирует

образование тромбина и протромбина, а также присоединение тромбина при участии ионов кальция к фосфолипидам.

Тиамин, используемый в суточной дозе 50 мг, в печени

превращается в кокарбоксилазу, с дефицитом которой связывают накопление молочной и пировиноградной кислот.

Рибофлавин (суточная доза 20 мг) способствует

окислительному дезаминированию аминокислот.

Пиридоксин (суточная доза 50-100 мг) в организме после

фосфорилирования участвует в трансаминировании и декарбоксилировании аминокислот.

Фолиевая кислота (50 мг в сутки) и цианкобаламин (400 мкг в

сутки) участвуют в синтезе нуклеотидов.

Аскорбиновая кислота (1000-1500 мг в сутки) активирует

окислительные и протеолитические ферменты, участвующие в

регуляции обмена углеводов, в процессе свертывания крови, в укреплении стенок сосудов.

ГЕПТРАЛ

Свойства:  гепатопротекторное и антидепрессивное действие;

			группы в
 осуществляет донирование метильной
	биологических реакций трансметилирования;
 активирует транссульфурирование;
		физиологических	тиоловых
 предшественник

соединений (цистеина, таурина, глютатиона, CoA и

др.).

 улучшает показатели функции печени;  повышает уровень глутамина в печени;

 повышает уровень цистеина и таурина в плазме;

 понижает уровень метионина в сыворотке; что

нормализует метаболические реакции в печени.

Детоксикация

Интракорпоральные:
•	Форсированный диурез
•	Дренирование ГЛП
•	Перитонеальный диализ
•	Деконтаминация и
	санация ЖКТ
•	Энтеросорбция

Экстракорпоральные:

•Плазмаферез

•Гемосорбция

•Плазмасорбция

•Гемодиализ, МАРС

•Фотомодификация

Детоксикация