21. Бульбарный и псевдобульбарный параличи. Симптоматика, дифференциальная диагностика. Рефлексы орального автоматизма.
Перед тем, как говорить о бульбарном и псевдобульбарном параличах, надо разобрать языкоглоточный, блуждающий и подъязычный нервы, ядра которых находятся в продолговатом мозге (bulbus cerebri).
Языкоглоточный и блуждающий нервы (IX и X пары чн)
Смешанные нервы (чувствительные + двигательные + парасимпатические волокна).
Оба нерва выходят позади нижней оливы на вентральной стороне продолговатого мозга (между оливой и верёвчатым телом).
Покидают полость черепа через ярёмное отверстие (вместе с добавочным нервом).
Имеют по два чувствительных ганглия (верхний и нижний) в области ярёмного отверстия.
Ядра и ход волокон
1) Двигательное – двойное ядро (n. ambiguus) (общее для IX, X, XI пар ЧН). Аксоны выходят через ярёмное отверстие:
IX нерв – иннервирует шилоглоточную мышцу;
X нерв – иннервирует все констрикторы глотки, мышцы гортани, нёбных дужек, мягкого нёба, голосовые связки.
2) Чувствительное – ядро тракта одиночного пути (общее для IX, X пар и промежуточного ЧН):
IX нерв – иннервирует заднюю треть языка, миндалины, нёбные дужки, слизистую верхних отделов глотки, барабанную полость, каротидный синус;
X нерв – иннервирует твёрдую мозговую оболочку, наружный слуховой проход, слизистую глотки, гортани, часть корня языка, часть надгортанника, слизистую органов грудной и брюшной полостей.
Вкусовое восприятие: задняя треть языка → дендриты → нижний ганглий (1-й нейрон) → аксоны → ядро тракта одиночного пути (2-й нейрон) → частичный перекрест волокон → медиальная петля → зрительный бугор (3-й нейрон) → парагиппокампальная извилина + оперкулярная зона (в глубине височной доли).
Общая чувствительность: верхний и нижний ганглий (1-й нейрон) → аксоны → ядро серых крыльев (2-й нейрон) → медиальная петля → зрительный бугор (3-й нейрон) → нижние отделы задней центральной (постцентральной) извилины.
3) Парасимпатическое:
IX нерв – нижнее слюноотделительное ядро (продолговатый мозг) → в составе барабанного нерва → малый каменистый нерв → ушной ганглий (в области овального отверстия) → постганглионарные волокна в составе ушно-височного нерва (чувствительная ветвь нижнечелюстной ветви тройничного нерва) → достигает околоушной железы → секреция слюны.
X нерв – дорсальное ядро блуждающего нерва (в нижнем углу ромбовидной ямки). Иннервирует гладкие мышцы трахеи, бронхов, пищевода, органов брюшной полости, входит в сердечное сплетение.
Симптомы поражения ядер IX и X пар чн или самих корешков (все проявления на стороне поражения)
Мягкое нёбо провисает на стороне поражения, язычок отклонён в здоровую сторону.
Отсутствуют/снижены глоточный и нёбный рефлексы.
Анестезия верхней части глотки, в области миндалин.
Нарушение или потеря вкуса задней трети языка.
Дисфагия (при двустороннем поражении – афагия).
Дисфония – охриплый (осиплый) голос (поражение возвратного гортанного нерва), гнусавость.
Снижение слюноотделения в результате нарушения иннервации околоушной железы.
Тахикардия.
Методика проверки
Опрос: спрашиваем у пациента нет ли проблем с глотанием, речью, поперхивание, сухость во рту
Оцениваем чёткость речи, тембр, звучность голоса.
Осмотр мягкого нёба: просим пациента сказать «аааа» и оцениваем симметричность, не отклоняется ли язычок нёбной занавески.
Оцениваем нёбный рефлекс – шпателем прикасаемся к слизистой оболочке мягкого нёба, по очереди с двух сторон:
в норме – подтягивание нёбной занавески вверх.
Оцениваем глоточный рефлекс – прикосновение к задней стенке глотки, по очереди с двух сторон:
в норме – глотательные, иногда рвотные движения, симметричные с двух сторон.
Чувствительность (вкус) на задней трети языка.