Псориатический+артрит++апрель+2020

БЕЗОПАСНОСТЬ при лечении АС ингибиторами ФНО

НЯ	рекомендации
общие	▪ иФНО повышают риск серьезных инфекций
инфекции	▪ Не начинать при активной инфекции
	▪ Наблюдать во время и после лечения
	▪ Прекратить лечение при развитии серьезной инфекции
TBС	▪ иФНО повышают риск реактивации латентного TBС
	▪ Оценить факторы риска и исключить активный процесс до начала терапии
	▪ Периодически исключать активный процесс в ходе лечения
	▪ Профилактическое лечение латентного ТВС до начала и во время лечения
HBV	▪ иФНО повышают риск реактивации HBV у позитивных носителей
	▪ Исключить HBV до начала и периодические проверять во время лечения
	▪ Лечение иФНО прекратить при активации инфекции HBV
Опухоли	▪ У получающих иФНО может развиться лимфома и другие раки
	▪ Оценить баланс риск/преимущество при опухоли в анамнезе
Нервные	▪ Лечение иФНО редко приводит к обострению или началу
болезни	Slide credit: clinicaloptions.com
	демиелинизирующих заболеваний ЦНС, включая РС

При назначении терапии учитывать

•Ожирение

•ХСН

•Депрессия

•Риск инфекций

•Алкоголь

•Мед. страховка

•Боязнь игл

•ВЗК

•Рассеянный склероз

Slide credit: clinicaloptions.com

Основные составляющие в принятии решения при назначении ГИБП

Клинические

рекомендации

Баланс стабильной эффективности и безопасности

Собственный

опыт

Влияние на патогенез

Влияние на патогенез

Основные точки опоры при назначении терапии пациенту

Различия анкилозирующего спондилита и ревматоидного артрита

Признак	АС	РА
Соотношение мужчин и женщин	3:1	1:2,5
Генетический фактор патогенеза	HLA-B27	HLA-DR
Наличие антител к АЦЦП	Нет	Да
Ключевые цитокины	ИЛ-17	ФНО, ИЛ-6
Преимущественный уровень поражения	Аксиальный	Симметричный периферический
	Энтезиты	Синовиты
Ключевой патогномоничный симптом

Сакроилиит	Симметричный	Не характерен
Структурные повреждения	Синдесмофиты	Эрозии

АЦЦП - антитела к циклическому цитруллинированному пептиду	РА – ревматоидный артрит
Prof.K.H.Noorul Ameen’s Unit Dr.E.ThirulogachandarCONTRAST OF SPONDYLOARTHROPATHY/http://www.slideshare.net/smcmedicinedept/a-case-of-tuberculous-sacroiliitis	СпА - спондилоартрит
Raychaudhuri and Raychaudhuri Arthritis Research & Therapy (2017) 19:51`

Энтезиты – ключевой патологический процесс при СпА, приводящий к структурной прогрессии

энтезиты

Lories RJ, McInnes IB. Nat Med 2012;18:1018–9; 2. van Tok M, et al. Arthritis Rheumatol 2015;67(Suppl. 10):Abstract 981; 3. Baum R, Gravallese EM. Curr Osteoporos Rep 2014;12:9–16; 4. Shaw AT, Gravallese EM. Semin Cell Dev Biol 2016;49:2–10; 5. Rahman MS, et al. Bone Res 2015;3:15005.

Энтезис – анатомическая область, где связки и сухожилия «внедряются» в подлежащую кость1–3

•Энтезисы (c греческого «внедрение»)

обеспечивают надежную опору скелету и минимизируют повреждение в месте прикрепления1–3

•Место, где сухожилие «входит» в

кость, подвергается высоким

физическим нагрузкам

1. McGonagle D, et al. Arthritis Rheum 2007;56:2482–91; 2. Benjamin M, et al. Arthritis Rheum 2004;50:3306–13; Huber LC, et al. Arthritis Rheum 2007;56:4–8.

Fi gure reprinted by permission from Macmillan Publishers Ltd: Nature Medicine. Lories RJ, McInnes IB. Nat Med 2012;18:1018-9, copyright 2013

Комбинация механического и микробного факторов синергично активируют острый воспалительный ответ в энтезисах1–4

Био-механический стресс

Ослабление микробной барьерной функции (кожа, толстый кишечник)

Генетические факторы

Энтезит

1Haroon M, et al. Ann Rheum Dis 2016;75:155–62; 2. Kehl AS, et al. Arthritis & Rheum 2016;68:312–22; 3. Sieper J, Poddubnyy D. Lancet 2017 [epub ahead of print]; 4. McGonagle D, Benjamin M. Topical Reviews 2009;4:1–6.

Почему СпА «атакует» позвоночник? В позвоночнике множество энтезисов.

Позвоночник содержит >400 связок

A = annulus or disc attachment sites (места прикрепления диска)

L= anterior longitudinal ligaments (передние продольные связки)

P= posterior longitudinal ligaments (задние продольные связки)

LF= Ligament flavum (желтая связка)

CL= capsular ligaments (связки капсул)

IL= interspinous ligaments (межостистые связки)

SL= supraspinal ligaments (надостные связки)

http://enthesis.info/spondyloarthritis/why_does_as_attack_the_spine.html ссылка доступна 17.11.2017

В фасеточных суставах пациентов с АС и другими СпА повышено количество ИЛ-17-продуцирующих иммунных клеток врожденного иммунного ответа

Анализ клеток ИЛ-17+ в фасеточных суставах пациентов с АС выявил увеличение числа миелоидных предшественников (MPO+) и нейтрофилов (CD15+), которые экспрессируют ИЛ-17

Клетки ИЛ-17+ в фасеточном суставе пациента с АСa

+	60
-17
ИЛ	50
клеток	40
	30
Количество	20
	10
	0	тучные
	T-клетки		клетки	Нейтрофилы
		клетки
	CD3+		МПО+-	CD15+
		AA-1+
	Мононуклеары
		Клетки с полисегментарными
			ядрами

AA-1 — антитело к триптазе анти-гепариноцитов; MPO — миелопероксидаза. a Окрашивание антителом ИЛ-17A.

Разрешение выдано Appel et al.

Appel H et al. Arthritis Res Ther. 2011;13(3):R95.