- •Общие вопросы
- •Цитофлавин при тотальной внутривенной анестезии
- •Ларингеальный масочный воздуховод является эффективным (и возможно безопасным) у отобранных здоровых беременных при плановом кесаревом сечении: проспективное исследование 1067 случаев
- •Результаты
- •Обсуждение
- •Влияние дроперидола на интервал qt
- •Предупреждение «в черной рамке»
- •Дроперидол
- •Удлиненный интервал qt, TdP и lqts
- •Влияние дроперидола на интервал qt
- •Практические рекомендации по использованию bis-монитора во время анестезии
- •Общий вид монитора.
- •Собственный опыт использования монитора глубины наркоза а – 2000x (Aspect Medical Systems, сша).
- •Причины, вызвавшие необходимость создания нового Организующего Приказа по анестезиолого-реанимационной службе рф.
- •Необходимые требования к новому Приказу.
- •2. Определение рамок компетенции (права и обязанности).
- •3. Организационно-штатная структура.
- •5. Желательные требования.
- •Материалы и методы Экспериментальная модель
- •Клинические исследования
- •Статистический анализ.
- •Результаты Жёсткая модель трахеи
- •Изучение трахеи свиньи
- •Исследование пациентов под наркозом
- •Критические пациенты с трахеостомическими трубками
- •Обсуждение
- •Приложение
- •Интубационная трубка lvlp
- •Материал и методы
- •Результаты
- •Обсуждение
- •Многокамерная фармакокинетическая модель как средство оптимизации режимов введения препаратов для внутривенной анестезии
- •Многокамерная фармакокинетическая модель как средство оптимизации режимов введения препаратов для внутривенной анестезии Введение
- •Объяснение контекстно-зависимого периода полувыведения
- •Анализ динамики концентрации фентанила при введении его согласно традиционным схемам
- •Цель проводимой работы
- •Разработка метода дозированного введения фентанила
- •Методика анестезии
- •Заключение
- •Профилактика гипотонии во время индукции анестезии диприваном у тяжелообожженных
- •Тотальная внутривенная анестезия на основе дипривана при многократных травматичных перевязках у больных с термическими поражениями
- •Терминология
- •Механизм интерплевральной аналгезии
- •Методика выполнения интерплевральной блокады
- •Клиническое применение интерплевральной аналгезии
- •Осложнения
- •Противопоказания
- •Заключение
- •Эффект обезболивания на выраженность операционного стресса
- •Психологическая подготовка
- •Фармакологическая подготовка
- •Седативные препараты, гипнотики и "большие" транквилизаторы
- •Опиоиды - наркотические аналгетики
- •Антихолинергические средства
- •Средства, влияющие на моторику желудка
- •Премедикация в амбулаторных условиях
- •Связывание с белками плазмы крови препаратов, наиболее часто применяемых в анестезиологии
- •Связывание с белками плазмы крови препаратов, наиболее часто применяемых в анестезиологии
- •Нормальная терморегуляция.
- •Влияние анестезии на нормальную терморегуляцию.
- •Тепловой балланс в операционной.
- •Физиологические и патофизиологические следствия гипотермии.
- •Больные повышенной группы риска по возникновению интраоперационной гипотермии.
- •Профилактика интраоперационной гипотермии.
- •Резюме.
- •Врожденные пороки сердца у взрослых: аспекты анестезии и интенсивной терапии послеоперационного периода
- •Альфа- 2 адреномиметики и анестезия
- •Факторы риска лёгочной аспирации, связанной с наркозом
- •Новые правила предоперационной подготовки натощак
- •Спорные вопросы темы будущих исследований
- •Введение
- •Гамк и глютамат как факторы раннего развития
- •Роль гамк и глютамата в нейронной дифференцировке и в формировании связей
- •Влияние анестетиков на развитие цнс
- •Кетамин
- •Пропофол
- •Мидазолам
- •Комбинированное использование анестетиков
- •Экстраполирование лабораторных результатов в клиническую практику
- •Самоконтроль
- •Ключевые моменты
- •Введение
- •Дыхательная система
- •Дыхательные пути
- •Вентиляция
- •Сердечно-сосудистая система
- •Жкт, эндокринная и другие системы
- •Лекарственные препараты и ожирение
- •Местное обезболивание
- •Хирургические и механические моменты
- •Ответы на вопросы самоконтроля
- •1. Введение
- •2. Материал и методы
- •2.1. Обследованные пациенты
- •2.2. Инструменты
- •2.2.1. Визуальная аналоговая шкала (ваш)
- •2.2.2. Шкала преодоления стресса Jalowiec (шпс)
- •2.3. Процедура
- •2.4. Анализ данных
- •3. Результаты
- •4. Обсуждение
- •История вопроса
- •Анализ опубликованных сообщений
- •Физиологический анализ
- •Клинические последствия и улучшение ведения больных
- •Информация в аннотации к препарату
- •Внутривенная анальгезия, контролируемая пациентом (вв акп)
- •Эпидуральная анальгезия, контролируемая пациентом (эакп)
- •Регионарная анестезия, контролируемая пациентом (ракп)
- •Интраназальная анальгезия, контролируемая пациентом (инакп)
- •Ионтофоретические трансдермальные системы для фентанила (итс)
- •Другие варианты акп
- •Заключение
- •Введение
- •Активность головного мозга во время анестезии, измеренная с помощью функционального нейроизображения
- •Изменения церебрального кровотока , церебрального метаболизма и оксигенации крови уровень-зависимым контрастом
- •Изменения функциональной комплексности во время анестезии
- •Активность мозга во время анестезии, оцененная электрофизиологическими методами
- •Активность мозга во время анестезии, оцененная по поведенческим тестам
- •Введение
- •Результаты
- •Заключение
- •Мониторинг температуры
- •Нормальная терморегуляция
- •Общепринятая модель терморегуляции
- •Номенклатура полиморфизмов
- •Фармакология и полиморфизм
- •Клинически значимые полиморфизмы
- •Заключение
- •Введение
- •Физиологические основы снабжения кислородом
- •Каковы способы оптимизации снабжения кислородом?
- •Конфликт интересов
Экстраполирование лабораторных результатов в клиническую практику
Конечно, крайне трудно оценить клиническую значимость экспериментальных наблюдений, которые предполагают нейротоксичность, связанную с анестезией, на развивающийся головной мозг. Первый важный вопрос касается возможности межвидовых различий в отношении эффектов препаратов [99]. Однако, в этом контексте важно отметить, что в настоящее время уже было показано, что анестетические и субанестетические дозы препаратов вызывают апоптоз не только у грызунов, но и у других видов животных, например, у свиней и обезьян [54, 100]. Другим основным недостатком в отношении значимости экспериментов у животных для анестезиологической практики у человека является относительно длительное время воздействия необходимое, чтобы вызвать выявляемые нейротоксические эффекты в большинстве лабораторных исследований [101]. В действительности, с точки зрения развития, воздействие анестетиков в течение нескольких часов на грызунов равносильно проведению общей анестезии в течение нескольких дней или даже недель у новорожденного человека [102].
Однако, современные результаты в некоторой степени опровергают эти аргументы, так как они показывают, что даже однократное применение анестетиков в субанестетических дозах могло провоцировать двух-/четырех-кратное увеличение апоптоза нейронов в головном мозге мыши в период синаптогенеза [57]. Также, как обсуждалось ранее , данные in vitro показывают, что кратковременное воздействие анестетиками также может повреждать развитие нейронов, нарушать рост и ветвление дендритов, при этом не вызывает гибели клеток [62, 79]. Учитывая значительную важность архитектуры дендритов нейронов в соответствующей обработке информации, основным следующим шагом будет определение с помощью органотипических слоев культур и экспериментов на животных in vivo – каким образом анестетики влияют на развитие структуры дендритов нейронов в более сложной и физиологической окружающей среде. Эти эксперименты в сочетании с длительной оценкой поведенческих исходов после краткосрочной анестезии, возможно, помогут нам улучшить понимание влияния анестетиков на развитие ЦНС.
Различия в концентрации препаратов, требуемых для получения анестезии у различных видов, также осложняют изучение проблемы развивающейся нейротоксичности, индуцированной анестезией. Например, субанестетические концентрации кетамина в плазме у потомства человека составляют примерно 0,1-0,5 мкг/мл [103, 104], хотя в/в назначение детям в дозах 3 мг/кг, вызывающее анестезию, было связано с уровнями в крови равными 1-2 мкг/мл [60, 61]. Хотя нет прямого сравнения плазменных концентраций с грызунами, концентрация превышающая 40 мг/кг подкожно введенного кетамина недостаточна, чтобы вызвать анестезию у молодых мышей [57]. Кроме того, современные наблюдения показывают, что уровни кетамина в плазме составляют примерно 6 мкг/мл после однократного подкожного введения 20 мг/кг [56]. В целом, эти исследования четко предполагают, что эффективные концентрации кетамина в плазме, и возможно концентрации в головном мозге «на месте», необходимые для получения анестезии, значительно выше у грызунов, чем у потомства человека, что показывает дальнейшие трудности в экстраполировании этих экспериментов на новорожденного человека.
И наконец, каждый может привести аргумент, что экспериментальные условия у этих опытных животных крайне отличаются от условий, связанных с хирургической анестезией и комплексным периоперационным ведением [101]. Во-первых, основываясь на гипотезе стимуляции нейронов [105], предоперационный стресс и болезненные стимулы во время операции могут активировать NMDA и другие стимулирующие рецепторы в незрелом головном мозге, а анестетики, таким образом, могли бы снижать крайние степени возбуждения нейронов [106]. Эта клиническая ситуация отличается от экспериментальных условий, где анестезия проводится без болезненной стимуляции и, следовательно, оценивается эффект анестетиков на подавление базальной активности нейронов. Во-вторых, новорожденные и дети рутинно получают пищевую поддержку и метаболический мониторинг в периоперационном периоде, таким образом, снижается риск гипогликемии и нарушения питания. В противоположность, несмотря на то, что этот вопрос является спорным [107], крысята не кормятся после общей анестезии, что приводит к пролонгированному снижению прибавки веса по сравнению с не-анестезированными однопомётными животными [55]. Учитывая роль недостаточного питания на снижение роста головного мозга и неспособность к обучению [108, 109], нельзя полностью исключить возможность, что нейротоксичные эффекты анестезии, по крайней мере, отчасти связаны с нарушением питания в периоперационном периоде у исследованных животных.
Выводы
Нейротоксичность, индуцированная анестезией, является самым обсуждаемым и спорным вопросом [101, 107, 110]. Основываясь на роли ГАМК-эргической и глютаминергической нейротрансмиссии в развитии ЦНС, нет сомнения, что экспериментальные, а также клинические научные исследования в этой области имеют первостепенную важность. На самом деле, ежегодно во всем мире значительное число плодов человека и новорожденных получают анестезию [111], а периоперационная заболеваемость и смертность приблизительно в десять раз выше у новорожденных, чем у детей более старших возрастных групп [112]. Несмотря на тот факт, что исследования на животных обеспечивают, в лучшем случае, неточную основу для оценки риска у человека, такие эксперименты все еще остаются очень важными. В действительности, более ясное понимание высоко комплексных молекулярных и клеточных механизмов, посредством которых анестезия может изменять выживание или развитие незрелых нейронов и глиальных клеток в период развития головного мозга, особенно в период синаптогенеза, может также способствовать развитию терапевтических стратегий по предотвращению длительных нейроповеденческих нарушений у потомства человека. Эксперименты на животных имеют большую значимость в объяснении фундаментальных и, пока еще остающихся без ответа вопросов относительно эффектов анестетиков на связи нейронов перед, во время и после критических периодов развития отдельно взятой области головного мозга. На самом деле, вопрос - может ли кратковременное применение анестетиков на определенных стадиях развития ЦНС инициировать длительные морфо-функциональные изменения в головном мозге - остается открытым. И наконец, так как практически и этически невозможно установить кривую реакции доза- и время-воздействия для нейротоксичности, индуцированной анестезией, у новорожденного человека, такие эксперименты должны быть выполнены у не-человекообразных приматов для дальнейшего понимания этой проблемы.
Многочисленные доказательств поддерживают необходимость адекватной анестезии у новорожденных и у детей младшего возраста, которым проводятся операции [2-7]. Таким образом, определенно ясно, что, несмотря на изобилие наблюдений присутствующих в этом обзоре и связанных с токсичностью, индуцированной анестезией, клиницисты не должны отказываться от анестезии у новорожденных детей. С другой стороны, результаты этих лабораторных экспериментов должны обеспечить дальнейшими аргументами для проведения клинических научных исследований по этой теме. Несмотря на трудности выполнения клинических исследований в популяции новорожденных и детей для оценки эффекта анестетиков на развитие ЦНС, эти дальнейшие исследования будут необходимы для закрытия бреши между лабораторной неврологией и клинической медициной [110, 113].
Ожирение и анестезия |