4 курс / Акушерство и гинекология / Кузнецов_В_П_Тактика_ведения_беременных_с_преэклампсией,_осложненной
.pdf111
Таблица 22
Изменения в системе гемостаза у обследованных беременных на фоне лечения
|
|
Ib-подгруппа сравнения (n=30) |
|
||||
|
Легкая степень гестоза |
Средняя степень гестоза |
Тяжелая степень гестоза |
||||
лабораторный |
(n=12) |
(n=10) |
(n=8) |
||||
показатель |
до |
после |
до |
после |
до |
после |
|
проведения |
проведения |
проведения |
проведения |
проведения |
проведения |
||
|
|||||||
|
терапии |
терапии |
терапии |
терапии |
терапии |
терапии |
|
|
N±n |
N±n |
N±n |
N±n |
N±n |
N±n |
|
фибриноген |
4,1 ± 1,3 |
3,6±0,8 |
4,7 ±1,6 |
3,4±2,6 |
5,5 ± 1,5 |
4,2±0,9 |
|
(2-4г/л) |
|
|
|
|
|
|
|
протромбиновый |
145,6±12,3 |
140,2±11,7 |
156,2 ±14,6 |
145,5±12,6 |
177,5±14,3 |
153,8±12,8 |
|
индекс (78-142 |
|
|
|
|
|
|
|
%) |
|
|
|
|
|
|
|
Тромбоциты |
177,1±12,6 |
182,4±16,3 |
122,1±10,22 |
134,8±13,8 |
117,3±11,2 |
128,6±13,6 |
|
(150-400 |
|
|
|
|
|
|
|
тыс./мкл) |
|
|
|
|
|
|
|
АЧТВ (24-35 |
33,2±0,7 |
32,3±0,7 |
22,2±0,4 |
31,3±1,4 |
21,5±0,8 |
31,3±0,3 |
|
сек.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
*р˃ 0,05 - при сравнительном анализе данных до проведения терапии |
|
|||||
Изучение системы гемостаза (таблицы 21-22) выявило нарушение всех звеньев микроциркуляции, вызванные дисфункцией эндотелия. На фоне прогрессирования гиперкоагуляции, вазоспазма формируются микроциркуляторные нарушения, приводящие к гипоперфузии органов:
печени, почек, плаценты. При анализе показателей системы гемостаза обращает на себя внимание повышение коагуляционной активности фибриногена, протромбинового индекса.
У пациенток, получавших комплексную терапию гестоза, отмечено незначительное снижение протромбинового индекса. Так, при гестозе тяжелой степени данный показатель снизился с 177,5±14,3 % до 153,8±12,8 %, при средней степени – с 156,2±14,6 % до 145,5±12,6 %, а при легкой – с 145,6±12,3% до 140,2±11,7 % (норма от 78 до 142 %).
Недостоверное снижение протромбинового индекса выявлено также у беременных, получавших комплексное лечение гестоза с использованием гепатопротектора. Так, отмечено снижение протромбинового индекса в среднем на 16 % от исходного значения у беременных с легкой степенью гестоза, на 17 % - при средней степени и на 20 % - тяжелой степени.
В обследованных группах в результате комплексного лечения гестоза протромбиновый индекс достиг верхней границы его нормативных значений.
Результаты проведенной комплексной терапии с использованием гепатопротектора показал стабилизацию показателей фибриногена. Отмечено статистически достоверное уменьшение данного показателя у беременных основной Ia-подгруппы (р˂0,05). У беременных с легким течением гестоза содержание фибриногена снизилось в 1,5 при сравнительном анализе с данными до проведенной терапии; достоверное снижение с 4,3±0,3 г/л до
2,2±0,4 г/л при средней стпени, с 4,6±1,3 г/л до 2,4±1,3 г/л – тяжелой степени гестоза (р<0,05) по сравнению с данными до комплексной терапии гестоза.
Однако, необходимо помнить о развитии физиологической гиперкоагуляции при беременности, выражающуюся повышением концентрации фибриногена плазмы крови.
113
При исследовании характера гемокоагуляции до проведения терапии отмечалось укорочение АЧТВ. После проведения общеприятой комплексной терапии данный показатель при гестозе легкой степени недостоверно удлинился с 33,2±0,7 сек. до 32,3±0,7 сек., при средней степени – с 22,2±0,4
сек. до 31,4±1,4 сек., при тяжелой – с 21,5±0,8 сек. до 31,3±0,3 сек.
У беременных, получавших терапию гестоза с использованием гепатопротекторов активное частичное тромбопластиновое время удлинилось с 22,3±0,39 сек. до 33,8±0,9 сек. и с 22,3±0,7 сек. до 30,6±1,9 сек. при средней и тяжелой степени соответственно (р<0,05). Незначительные изменения АЧТВ отмечены при гестозе легкой степени.
В результате проведенного анализа показателей системы гемостаза в зависимости от клинической симптоматики гестоза было выявлено, что изменения претерпевали тромбоциты. Несмотря на сроки гестации при гестозе любой степени отмечается снижение числа тромбоцитов, достигающее максимального уровня к III триместру.
При проведении общепринятой комплексной терапии, а также терапии с использованием гепатопротекторов у пациенток с гестозом отмечено недостоверное увеличение тромбоцитов.
Для анализа состояния системы «мать-плацента-плод» проведено изучение характеристики плода, степени задержки роста. В реультате лечения гестоза с использованием адеметионина показатели биофизического профиля плода улучшились на 13,8 %, в группе сравнения – на 5 % (p˂0,05).
Резюмируя вышеизложенное, проведенные исследования выявили изменения в системе гемостаза у беременных с гестозом, одной из наиболее частых причин которого является недостаточность функций печени, а также целесообразность использования гепатопротектора адеметионина,
способствующего нормализации коагуляционных свойств крови, а также эффективности терапии задержки роста плода.
Таблица 23
Результаты исследования допплерометрии маточных артерий в динамике у обследованных беременных
(N±n)
|
Ia-подгруппа основная (n=79) – пациентки с комплексной |
Ib-подгруппа (n=30) – пациентки с комплексной терапией |
||||||||||
|
|
терапией + гепатопротекторы |
|
|
гестоза без гепатопротекторов |
|
||||||
|
Легкая степень |
Средняя степень |
Тяжелая степень – |
Легкая степень |
Средняя степень |
Тяжелая степень – |
||||||
|
гестоза – 7 баллов |
гестоза – 8-11 |
12 и более баллов |
гестоза -7 баллов |
гестоза – 8-11 |
12 и более баллов |
||||||
|
(n=32) |
баллов (n=26) |
(n=21) |
(n=12) |
баллов (n=10) |
(n=8) |
||||||
|
до |
после |
до |
после |
до |
после |
до |
после |
до |
после |
до |
после |
|
проведе |
проведе |
проведе |
проведе |
проведе |
проведе |
проведе |
проведе |
проведе |
проведе |
проведе |
рповеде |
|
ния |
ния |
ния |
ния |
ния |
ния |
ния |
ния |
ния |
ния |
ния |
ния |
|
терапии |
терапии |
терапии |
терапии |
терапии |
терапии |
терапии |
терапии |
терапии |
терапии |
терапии |
терапии |
СДО |
2,53±0,4 |
1,68±0,2 |
2,93±0,2 |
1,95±0,4 |
2,96±0,3 |
2,83±0,1 |
2,56±0,7 |
2,54±0,0 |
2,87±0,1 |
2,83±0,1 |
2,98±0,5 |
2,91±0,2 |
(2,13± |
|
|
4 |
|
|
|
2 |
8 |
2 |
|
6 |
|
0,010) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИР |
0,61±0,0 |
0,31±0,6 |
0,67±0,0 |
0,42±0,2 |
0,81±0,0 |
0,76±0,0 |
0,52±0,0 |
0,47±0,0 |
0,69±0,1 |
0,55±0,1 |
0,80±0,0 |
0,75±0,0 |
(0,36± |
3 |
* |
3 |
|
3 |
4 |
2 |
2 |
1 |
|
4 |
5 |
0,04) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПИ |
0,59±0,0 |
0,57±0,0 |
0,69±0,0 |
0,63±0,0 |
0,93±0,0 |
0,91±0,0 |
0,58±0,0 |
0,56±0,0 |
0,64±0,0 |
1,61±0,0 |
0,83±0,0 |
0,80±0,0 |
(0,56± |
2 |
3 |
6 |
5 |
1 |
1 |
2 |
4 |
4 |
2 |
1 |
1 |
0,04) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*-р<0,05 – статистически значимые значения
В результате комплексной патогенетической терапии гестоза при исследовании материнской гемодинамики выявлена тенденция к снижению СДО в маточных артериях. Как видно из данных, представленных в таблице
23, при гестозе легкой степени эти значения составили - 2,54±0,08, средней степени - 2,83±0,1 и тяжелой - 2,91±0,2.
При изучении гемодинамики в маточных артериях после традиционного лечения выявлено недостоверное снижение значений индекса резистентности
ипульсационного индекса, которые при тяжелой степени гестоза имели следующие значения – 0,75±0,05 и 0,80±0,01, при средней степени – 0,55±0,1
и1,61±0,02, при легкой – 0,47±0,02 и 0,56±0,04.
Значение СДО не изменились после проведенной комплексной терапии гестоза в сочетании с адеметионина при гестозе тяжелой степени.
Незначительные изменения произошли при легкой и средней степени: с 2,53±0,4 до 1,68±0,2 и с 2,93±0,24 до 1,95±0,4 соответственно (нормативные показат ели – 2,13±0,010).
Выявленное снижение показателя индекса резистентности (ИР) при комплексной терапии гестоза в сочетании с адеметионином при гестозе легкой степени явилось достоверным: с 0,61±0,03 до 0,31±0,6 (р˂0,05). А при гестозе среднетяжелых форм – снижение данного показателя статистически недостоверно.
Таким образом, патогенетическая коплексная терапия гестоза с использованием гепатопротекторов способствует улучшению функционального состояния системы «мать-плацента-плод».
Таблица 24
Результаты исследования допплерометрии в артерии пупвины в динамике у обследованных беременных
(N±n)
|
Ia-подгруппа основная (n=79) – пациентки с комплексной терапией + |
Ib-подгруппа (n=30) – пациентки с комплексной терапией гестоза без |
||||||||||
|
|
|
гепатопротекторы |
|
|
|
|
гепатопротекторов |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Легкая степень гестоза – |
Средняя степень гестоза |
Тяжелая степень – 12 и |
Легкая степень гестоза -7 |
Средняя степень гестоза |
Тяжелая степень – 12 и |
||||||
|
7 баллов (n=32) |
– 8-11 баллов (n=26) |
более баллов (n=21) |
баллов (n=12) |
– 8-11 баллов (n=10) |
более баллов (n=8) |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
до |
после |
до |
после |
до |
после |
до |
после |
до |
после |
до |
после |
|
проведения |
проведения |
проведения |
проведения |
проведения |
проведения |
проведения |
проведения |
проведения |
проведения |
проведения |
проведения |
|
терапии |
терапии |
терапии |
терапии |
терапии |
терапии |
терапии |
терапии |
терапии |
терапии |
терапии |
терапии |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
СДО |
3,20±0,01 |
2,13±0,04 |
3,92±0,15 |
2,70±0,12 |
3,98±0,14 |
3,12±0,07 |
2,86±0,1 |
2,72±0,05 |
2,60±0,22 |
2,54±0,12 |
2,93±0,1 |
2,89±0,07 |
(2,62±0,04) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ИР |
0,70±0,04 |
0,62±0,05 |
0,81±0,03 |
0,68±0,13 |
0,88±0,01 |
0,71±0,01 |
0,70±0,04 |
0,67±0,01 |
0,76±0,12 |
0,75±0,08 |
0,88±0,01 |
0,84±0,05 |
(1,1±0,06) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПИ |
0,98±0,08 |
0,88±0,02 |
0,89±0,04 |
0,87±0,01 |
1,03±0,2 |
0,93±0,04 |
0,98±0,08 |
0,89±0,02 |
0,89±0,04 |
0,89±0,01 |
1,03±0,2 |
0,99±0,02 |
(0,82±0,02) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Анализ результатов исследования допплерометрических показателей в артерии пуповины (таблица 24) плода наглядно демонстрирует улучшение фетоплацентарного комплекса в результате использования адеметионина в комплексной патогенетичнеской терапии гестоза.
Результаты биохимических исследований, полученные после комплексного лечения гестоза с гепатопротектором, изложены в таблице 25.
У пациенток, получавших терапию гестоза с использованием адеметионина при всех степенях тяжести достоверно снизились показатели ЛДГ, а также – уровень ГГТ и щелочной фосфатазы при средней и тяжелой степени (р<0,05).
Таблица 25
Характеристика биохимического статуса у пациенток после терапии гестоза с использованием гепатопротекторов (N±n)
Лабораторные показатели |
Ia-подгруппа основная (n=79) – пациентки с комплексной терапией в сочетании с гепатопротекторами |
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
Легкая степень гестоза – 7 |
Средняя степень гестоза – 8- |
Тяжелая степень – 12 и более баллов (n=21) |
|||
|
баллов (n=32) |
11 баллов (n=26) |
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
до |
после |
до |
после |
до |
после проведения терапии |
|
проведения |
проведения |
проведения |
проведения |
проведения |
|
|
терапии |
терапии |
терапии |
терапии |
терапии |
|
|
|
|
|
|
|
|
Общий белок (64-83) г/л |
66,8±6,61 |
72,42±7,52 |
62,91±4,27 |
71,03±5,25 |
52,91±3,37 |
62,07±5,30 |
|
|
|
|
|
|
|
АлАТ менее 31 Ед/л |
25,48±12,82 |
27,53±13,12 |
42,11±5,56 |
31,32±3,62 |
47,12±11,76 |
36,13±7,84 |
|
|
|
|
|
|
|
АсАТ менее 31 Ед/л |
32,77±13,14 |
29,46±12,33 |
42,76±4,72 |
32,29±4,55 |
43,47±5,88 |
30,37±4,43 |
|
|
|
|
|
|
|
ГГТ менее 32 Ед/л |
19,35±8,35 |
17,14±8,35 |
33,63±16,98 |
19,02±7,41* |
38,46±16,24 |
18,13±6,94* |
|
|
|
|
|
|
|
ЛДГ менее 250 Ед/л |
492,8±11,85 |
230,39±12,74* |
561,21±18,88 |
251,26±9,98* |
654,84±17,21 |
272,14±8,18* |
|
|
|
|
|
|
|
Щелочная фосфат. |
264,8±4,44 |
221,32±12,28 |
372,56±16,82 |
231,26±8,93* |
384,89±13,35 |
261,14±9,15* |
менее 240 Ед/л |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
*р<0,05 при сравнении полученных результатов до и после терапии гестоза
119
Таблица 26
Характеристика биохимического статуса у пациенток после терапии
гестоза с использованием гепатопротекторов (N±n)
Лаборато |
Ib-подгруппа (n=30) – пациентки с комплексной терапией гестоза без |
|||||
рные |
|
|
гепатопротекторов |
|
|
|
показател |
Легкая степень гестоза -7 |
Средняя степень гестоза |
Тяжелая степень – 12 |
|||
и |
баллов (n=12) |
– 8-11 баллов (n=10) |
и более баллов (n=8) |
|||
|
до |
после |
до |
после |
до |
после |
|
проведения |
проведения |
проведения |
проведения |
проведения |
проведе |
|
терапии |
терапии |
терапии |
терапии |
терапии |
ния |
|
|
|
|
|
|
терапии |
Общий |
66,82±6,71 |
69,13±6,27 |
63,90±4,19 |
68,35±4,37 |
52,44±3,61 |
60,05±4, |
белок (64- |
|
|
|
|
|
27 |
83) г/л |
|
|
|
|
|
|
АлАТ |
27,43±13,8 |
27,45±13,8 |
40,14±5,92 |
34,62±2,18 |
49,65±8,33 |
35,17±9, |
менее |
2 |
7 |
|
|
|
15 |
31 Ед/л |
|
|
|
|
|
|
АсАТ |
33,74±12,6 |
31,35±12,1 |
41,77±4,82 |
38,23±3,47 |
43,12±5,86 |
33,34±8, |
менее |
4 |
4 |
|
|
|
15 |
31 Ед/л |
|
|
|
|
|
|
ГГТ |
18,33±7,33 |
17,95±9,38 |
34,63±16,9 |
29,09±9,45 |
38,45±16,2 |
28,13±6, |
менее |
|
|
6 |
|
3 |
93 |
32 Ед/л |
|
|
|
|
|
|
ЛДГ |
492,95±11, |
390,32±12, |
561,24±18, |
361,29±11, |
654,86±17, |
412,17±6 |
менее |
84 |
76 |
81 |
92 * |
24 |
,19* |
240 Ед/л |
|
|
|
|
|
|
Щелочна |
264,94±4,4 |
251,99±13, |
372,52±16, |
361,24±7,9 |
384,97±13, |
301,12±7 |
фосфат. |
5 |
24 |
89 |
6 |
39 |
,13 |
менее |
|
|
|
|
|
|
240 Ед/л |
|
|
|
|
|
|
*- р˂0,05 при сравнении полученных результатов до и после терапии гестоза
При оценке биохимического анализа крови у пациенток с общепринятой терапией (таблица 26) можно сделать заключение, что при средней и тяжелой степени гестоза достоверно изменялись показатели ЛДГ по сравнению с показателями до лечения (р˂0,05). Остальные результаты исследования имели лишь тенденцию к изменению.
В таблицах 27-28 представлены результаты анализа перекисного окисления липидов (МДА и ДК) после окончания курса терапии.
120
Таблица 27
Результаты анализа ПОЛ у пациенток с гестозом после лечения
|
Ia-подгруппа основная (n=79) – пациентки с комплексной терапией в |
|||||
Биохимичес |
|
сочетании с гепатопротекторами |
|
|||
кие |
|
|
|
N±n |
|
|
показатели |
Легкая степень |
Средняя степень |
Тяжелая степень – 12 и |
|||
|
гестоза – 7 баллов |
гестоза – 8-11 баллов |
более баллов (n=21) |
|||
|
(n=32) |
(n=26) |
|
|
||
|
до |
после |
до |
после |
до |
после |
|
проведе |
проведения |
проведе |
проведения |
проведения |
проведения |
|
ния |
терапии |
ния |
терапии |
терапии |
терапии |
|
терапии |
|
терапии |
|
|
|
МДА |
20,12±0, |
8,47±0,19* |
29,48±0, |
11,52±0,71 |
38,67±0,35 |
17,85±0,37 |
(7,88±0,17 |
19 |
|
35 |
* |
|
* |
мкМ/л) |
|
|
|
|
|
|
ДК |
6,11±0,1 |
3,92±0,54* |
6,82±0,2 |
4,02±0,33* |
7,81±0,12 |
5,26±0,14 |
(4,73±0,18 |
8 |
|
2 |
|
|
|
мкМ/л) |
|
|
|
|
|
|
*- р<0,05 при сравнении полученных результатов до проведения терапии
У беременных после проведения патогенетической комплексной терапии гестоза с использованием адеметионина выявлено достоверное снижение продуктов перекисного окисления липидов – МДА и ДК – у
пауиенток с гестозом легкой степени с 20,12±0,19 мкМ/л до 8,47±0,19 мк М/л
и с 6,11±0,18 мкМ/л до 3,92±0,54 мкМ/л соответственно. При средней степени с 29,48±0,35 мкМ/л до 11,52±0,71 мк М/л и с 6,82±0,22 мкМ/л до 4,02±0,33
мкМ/л, при тяжелой с 38,67±0,35 мкМ/л до 17,85±0,37 мкМ/л (р<0,05) и с
7,81±0,12 мкМ/л до 5,26±0,14 мкМ/л соответственно.