4 курс / Акушерство и гинекология / Кузнецов_В_П_Тактика_ведения_беременных_с_преэклампсией,_осложненной

51

плаценты, ДВС-синдрому и другими акушерскими осложнениями. В

послеродовом периоде сохраняется циркуляция иммунных комплексов [133,

152].

В результате развития гестоза происходит накопление в плаценте свободных радикалов, образуя при этом токсичные вещества, следствием чего является развитие оксидативного стресса.

Адекватность активации процессов перекисного окисления липидов контролируется в организме беременной антиоксидантной защитой.

Окислительно-восстановительный гомеостаз смещает в сторону прооксидантные структуры под действием эндогенных и экзогенных факторов и приводит к окислительному стрессу, в результате чего происходит повреждение клеточных структур. По данным ряда авторов, сниженый уровень антиоксидантной системы служит диагностическим и прогностическим критерием осложненного течения гестационного процесса.

Результаты исследования Р.И. Шалиной доказали, что одним из патогенетических звеньев гиперкоагуляции является нарушение гемореологических свойств крови.

Длительная и напряженная работа печени ведет к истощению резервов антиоксидантной защиты, гиперпродукции активных форм кислорода и разобщению реакций детоксикации [147].

Изменения перекисного окисления липидов и антиоксидантов,

снижение выработки АТФ, уменьшение активности печеночных ферментов

(щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы), создают условия для антенатального нарушения состояния плода, приводя к хронической гипоксии, задержке роста плода [14].

Одним из наиболее тяжелых осложнений гестоза с преимущественным поражением печени, развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания является HELLP – синдром. Характерными особенностями патоморфологической и клинической картины его являются

52

субкапсулярные, внутрипеченочные кровоизлияния и некроз печени [173].

Наиболее специфические патоморфологические признаки HELLP – синдрома позволили отнести его к отдельному виду наиболее тяжелой степени

преэклампсии [19, 20, 164, 201].

Для HELLP – синдрома характерны следующие клинические проявления: гиперферментемия, тромбоцитопения и гемолиз эритроцитов [19, 201]. При тяжелых формах преэклампсии основными патофизиологическими механизмами в развитии HELLP-синдрома являются: аутоиммунное повреждение эндотелия, гемоконцентрация с гиповолемией, формирование

микротромбов с последующим развитием фибринолиза [21, 40, 173, 207].

В результате отложения фибрина во внутрипеченочных сосудах происходит дегенерация гепатоцитов, маркером которой являются повышение

активности ферментов внутрипеченочного цитолиза.

К наиболее чувствительным индикаторам синдрома цитолиза клеток печени относится повышение активности аминотрансаминаз – аспартатаминотрансферазы (АсАТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ) – и

лактатдегидрогеназы (ЛДГ), характеных для среднетяжелых форм

преэклампсии.
Синдром	печеночно-клеточной	недостаточности		проявляется
нарушением	белковосинтетической	функции	печени,	снижением

концентрации факторов свертывания крови, приводя к развитию диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома) [7, 3, 199, 207, 212].

Еще одним из тяжелых осложнений гестоза является острая жировая дистрофия печени, развивающаяся чаще всего у первобеременных. При биохимическом исследовании крови выявляются гипопротеинемия,

гипербилирубинемия за счет повышения прямого билирубина,

гипофибриногенемия, умеренная тромбоцитопения, происходит

53

незначительное повышение уровня мочевой кислоты, аминотрансаминаз, в

сыворотке крови [73, 77, 106].

Морфологические признаки при остром жировом гепатозе беременных весьма специфичны и характеризуются выраженной жировой дисторофией гепатоцитов центролобулярной части печени. В центральной доле печени гепатоциты вследствие мелкокапельной жировой инфильтрации за счет накопления мельчайших капелек жира цитоплазмой становятся набухшими и приобретают пенистый вид [5, 14, 144]. Во время беременности происходит активация патологических процессов гепатобилиарной системы, так как компенсаторно-приспособительные возможности ее быстро истощаются,

приводя к развитию яркой клинической картины наиболее тяжелых осложнений гестоза.

При беременности во время избыточной продукции эстрогенов, а также под влиянием предрасполагающих генетических факторов происходит сгущение и нарушение эвакуаторной функции желчного пузыря [141]. Также,

нарушение катаболизма гормонов проявляется телеангиоэктазиями, наиболее часто выявляющихся в верхней половине туловища.

Патофизиологическое повреждение печени, имеющее в своем развитии поражение клеточных мембран гепатоцитов и внутрипеченочных канальцев могут быть основой для развития преэклампсии.

При беременности у женщин часто встречаются заболевания печени:

хронический неосложненный холецистит, хронический гепатохолецистит,

гепатохолецистоангиохолит [141, 142].

Хронические заболевания печени и желчевыводящих путей выявляются у 9,2 % беременных, осложняя течение беременнсти в 75 % случаев [142, 143].

При хронических заболеваниях печени повторные повреждения паренхимы приводят к повышению синтеза коллагена, подавлению синтеза и активации металлопротеиназ и увеличению экспресси тканевых ингибиторов

54

металлопротеиназ. Данные вещества вырабатываются звездчами клетками

печени и активированными портальными фибробластами.

Уженщин, перенесших гестоз, часто формируются заболевания печени

вхронической форме. Повышение активности печеночных ферментов приводит к активизации процессов глюконеогенеза и гликолиза, закономерно вызывая изменения обмена веществ и приводя к нарастанию интоксикации организма [111].

Необходимо также учесть, что родовая деятельность и осложнения родов могут вызвать у родильниц различные отрицательные изменения в соматическом статусе.

Резюмируя вышеизложенное, можно сказать, что при осложненном течении беременности при сочетании с экстрагенитальной патологией наступает срыв компенсаторно-приспособительных реакций и функциональный характер изменений переходит в другую стадию.

Печень является мощным детоксикационным органом, поэтому при беременности играет роль органа – мишени.

Результаты исследования показали, что тяжелыми осложнениями является HELLP – синдром. При невыраженных признаках гестоза функциональные изменения печени незначительны [9, 14, 106, 144].

Упациенток, имеющих в анамнезе гестоз, через 2-3 месяца после родов клиническое выздоровление отмечено в 83,4 % случаев, в 16,6 % случаев при клинико-лабораторном исследовании выявляли соматические заболевания в хронической форме [55, 74]. Анализ проведенных исследований показал, что чем более длительное течение имеет гестоз, тем чаще выявляются хронические заболевания в отдаленных периодах после родов, а также выявленные изменения в организме после родоразрешения не всегда имеют обратимый характер.

Убеременных вследствие заполнения брюшной полости маткой определенные трудности вызывает изучение границ печени, характер

55

заболевания меняется с гестозом поэтому исследование функции печени у беременных затруднительна. Современные медицинские технологии

(лапароскопия, пункционная биопсия печени, компьютерная и магнитно-

резонансная томография и радиоизотопное сканирование) не целесообразно проводить у беременных, так как могут вызвать различные осложнения [69].

Согласно патогенезу развития гестоза в алгоритме обследования и диагностики метаболических нарушений печени целесообразно изучение функциональных и структруных изменений.

Метаболические нарушения функции печени должны быть отражены при анализе особенностей функционирования клеток печени,

обеспечивающих специализированную функцию на разных уровнях [94, 98].

Многими мировыми исследователями уделяется большое внимание состоянию ретикулярноэндотелиальной системы печени в рамках развития заболеваний, в основе которых лежит эндотелиальная дисфункция и нарушение фагоцитарной активности [106, 141].

Таким образом, в результате анализа морфофункциональных изменений печени при комплексном лабораторном и инструментальном обследовании,

включающем показатели клинического и биохимического анализа крови,

гемостаза, результаты ультразвуковой диагностики и допплерометрии кровотока, а также настороженности в отношении несоответствия тяжести общего состояния пациенток результатам исследования, станет возможным наиболее дифференцированный подход к прогнозированию повреждений гепатобилиарной системы во время беременности, родов и послеродовом периоде. А также даст возможным прогнозировать развитие осложнений при повторной беременности.

1.5. Гестоз и кровотечения – современная лечебная тактика

Гестоз является одной из причин развития послеродовых акушерских

кровотечений. Кровотечение является одним из самых тяжелых осложнений

56

беременности, родов и послеродового периода, снижающее качество жизни пациенток с гестозом и приводящее к их инвалидазации, а в ряде случаев и летальному исходу [12, 117, 126].

По данным современных авторов [12, 62, 76, 109, 117], частота массивных акушерских кровотечений составляет 2—8% от общего числа родов, а в некоторых странах достигает 11 %. Подобная статистика связана не только от социально-экономического уровня страны, осложнений течения беременности и родов (тяжелые формы гестоза, крупный плод, многоводие,

многоплодие, аномалии родовой деятельности,), но и от частоты кесарева сечения, так как при оперативном родоразрешении вероятность развития послеродовых кровотечений увеличивается в 3—5 раз [76, 79, 109, 117, 183, 189, 198, 203, 206].

Данные статистического исследования мира указывают на то, что из

500-600 тыс. случаев материнской смертности в мире более 25 % из них связаны непосредственно с послеродовыми кровотечениями [68, 76, 118, 129, 176, 213, 218]. Актуальность вопроса акушерских кровотечений и осложнений,

которые они могут вызвать, в РФ воспринимается особенно остро в условиях демографического кризиса.

По данным статистической обработки в Москве, материнская смертность в 2011 г. составила 16,5 на 100 000 родов, что гораздо выше по сравнению с развитыми странами (до 6 на 100 000 живорожденных) [75, 76, 176].

Существует мнение [89], что более 2/3 случаев всех массивных акушерских кровотечений связано с нарушением в системе гемостза, т.е.

являются первично коагулопатическими. Однако на сегодняшний день доминирующим остается представление о том, что причиной возникновения гипотонических кровотечений является недостаточность ретракции миометрия и, следовательно, тромбообразования в сосудах плацентарной площадки [130].

57

Кроме того, необходимо добавить, что четкое выявление причины маточного кровотечения в акушерстве не всегда возможно, так как гипотоническое кровотечение может привести к нарушению гемостаза.

Кровотечения, обусловленные первичной коагулопатией, точно как и невосстановленные травмы мягких родовых путей, в свою очередь нередко сочетаются с гипотонией матки.

К концу физиологической гестации в системе гемостаза женщины наблюдается такие изменения, которые с одной стороны препятствуют образованию тромбов в сосудистом русле, так называемая физиологическая гемодилюция, а с другой – способствуют быстрому тромбированию сосудов плацентарного ложа после отделения последа, что возможно только при адекватном сокращении матки после родов [133, 118]. Видимо, при гипотонии матки и состояниях с исходной коагулопатией, свойственной для гестоза, эти механизмы системы гемостаза физиологически протекающей беременности срабатывают не на должном уровне, либо не срабатывают вовсе, - возникает кровотечение.

Чрезмерная активация системы гемостаза приводит к избыточному образованию тромбина и ускоренному внутрисосудистому синтезу фибрина с последующей блокадой в микроциркуляторном русле. В результате,

вторичная активация фибринолиза приводит к геморрагичесим проявлениям.

Тканевой тромбопластин поступает в системный кровоток из поврежденных тканей при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты,

эмболии околоплодными водами, внутриутробной гибели плода, гестозе тяжелой степени.

Необходимо отметить, что кровопотеря более 1000 мл, или >25% ОЦК,

или >1,5% от массы тела ведет к развитию геморрагического шока [76, 118].

Ряд отечественных авторов считают, что гиперкоагуляционный синдром и гиповолемия, характерные для течения беременности на фоне гестоза,

снижают толерантность женского организма в возникновении акушерских

58

кровотечений, а также приводят к срыву компенсаторных возможностей и появлению симптомов шока и при меньшей кровопотере [81, 83]. По мнению Лысенкова и соавт. (2004) на фоне геморрагического шока, вызванного акушерскими кровотечениями, в 85% случаях развивается ДВС-синдром [80].

Выделяют три формы ДВС-синдрома:

I. Компенсированная – соответствует первой стадии ДВС-синдрома

(гиперкоагуляции), при которой нет кровотечения или оно не носит характер коагулопатического. Кровотечение может быть остановлено хирургическим путем.

II. Субкомпенсированная форма соответствует более глубокой стадии острогог ДВС-синдрома, для которой свойственен коагулопатический характер кровотечения.

III. Декомпенсированная форма – полное несвертывание крови,

сопровождающееся профузным кровотечением.

По сути, при тяжелых формах гестоза развивается полиорганная недостаточность и эндогенная интоксикация, которые являются непосредственной причиной материнской смертности от кровотечений.

Акушерская практика показывает, что с лечением акушерских кровотечений можно довольно быстро справиться путем использования комплекса стандартных мероприятий и компенсировать кровопотерю без серьезных изменений общего состояния со стороны организма пациентки и показателей гемодинамики. Диагностика и мероприятия по оказанию экстренной реанимационной помощи при массивных акушерских кровотечениях, особенно развивающихся на фоне гестоза, должны выполняться достаточно быстро. Основной причиной развития тяжелых осложнений при массивной кровопотере является гиповолемия.

Несомненно, стабильно высокая частота развития акушерских кровотечений заставляет обращать пристальное внимание современное научное акушерское общество и продолжать поиски, направленные на

59

разработку более эффективных методов лечения, направленных на сохранение

репродуктивной функции.

1.6. Значение определения водных секторов организма при гестозе

Общее содержание воды в организме образует два основных водных пространства. Внутриклеточная вода составляет 63 % от общей воды организма (2/3 общей воды). Это основная калийсберегающая среда.

Внеклеточная вода вмещает 22-25 % (1/3 общей воды) и подразделяется на объем циркулирующей крови и интерстициальную жидкость. Третьим жидкостным сектором, очень важным у здорового человека, является трансцеллюлярная жидкость. Ее объем составляет 0,5-1% массы тела, к

которому относятся суставная, цереброспинальная жидкость, жидкость в органах желудочно-кишечного тракта, внутриглазная и внутрисуставная жидкости [36, 55, 88].

Объем циркулирующей крови составляет около 5 литров (8 % от общей воды организма) и состоит в основном из плазмы, плазменных белков и форменных элементов крови, преимущественно эритроцитов. Белки плазмы создают коллоидное осмотическое давление, частично отвечающее за распределение воды между секторами интерстициальной жидкости и объемом циркулирующей крови.

Интерстициальный водный сектор, содержащий 15 % всей воды организма (1/4 общей воды), является наиболее подвижным, изменяющим объем при избытке или недостатке жидкости в теле. Вся вода организма обновляется примерно за месяц, а обновление внеклеточного водного пространства происходит за одну неделю.

Капиллярное гидростатическое давление в артериальном секторе капилляра ведет к фильтрации жидкости в интерстиций, в то время как в венозном отделе происходит реабсорбция жидкости под влиянием капиллярного осмотического давления. В этом процессе присутствует легкое

60

неравновесие, которое приводит к незначительному преобладанию процесса фильтрации жидкости, в дальнейшем возвращаемой обратно в циркуляцию через лимфатическую систему. Таким образом, назначенные внутривенно,

кристаллоидные растворы распределяются по всему внеклеточному сектору за считанные минуты.

Сектор внеклеточной жидкости состоит из объема крови и объема интерстициальной жидкости. В определенных клинических ситуациях, таких как обширные внутрибрюшные операции, геморрагический шок, ожоги,

сепсис возрастает потребность в жидкости, что невозможно объяснить внешними потерями. Это внутренние потери, или временная секвестрация внеклеточной жидкости в нефункционирующее «третье пространство»,

которое не может учавствовать в динамическом обмене жидкости на микроциркуляторном уровне. Объем таких внутренних потерь пропорционален степени повреждения, а состав сходен с плазмой или интерстициальной жидкостью. При дефиците ОЦК, тяжелой гиповолемии,

наблюдаемой при переходе жидкости в третье пространство, возникает развитие гипергидратации.

Образование «третьего пространства» требует дополнительных инфузий для поддержания внутрисосудистого объема, адекватного сердечного выброса и перфузии [95, 97, 119].

Гипергидратация проявляется в виде водной интоксикации, при усилении которой раздражаются нервные рецепторы, провоцируя мышечные судороги [51, 97]. При сравнительном анализе объема внеклеточной жидкости выявлено, что в норме он имеет ничтожный и постоянный характер, который обеспечивается при помощи осмотического и гидромеханического путей регуляции, а при патологии, в условиях повышенной проницаемости сосудистой стенки, объем внеклеточной жидкости увеличивается из-за перехода из сосудистого русла в интерстициальное пространство [34, 119].