4 курс / Акушерство и гинекология / Медицинские_материалы_и_имплантаты_с_памятью_формы_В_14_томах_Том

6.1. Реконструкцияпузырно-влагалищнойперегородкисиспользованиемсверхэластичнойнитиизTiNi	101

Глава 6

РЕКОНСТРУКЦИЯ ПУЗЫРНО-ВЛАГАЛИЩНОЙ И РЕКТОВАГИНАЛЬНОЙ ПЕРЕГОРОДОК ПРИ ПРОЛАПСЕ ГЕНИТАЛИЙ У ЖЕНЩИН

С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СВЕРХЭЛАСТИЧНОЙ НИТИ ИЗ НИКЕЛИДА ТИТАНА

6.1. Реконструкция пузырно-влагалищной перегородки с использованием сверхэластичной нити из никелида титана

Основная задача данной технологии передней пластики при ПГ – после восстановления нормального анатомо-топографического положения шейки и дна мочевого пузыря восстановить анатомическую и функциональную полноценность пузырно-влагалищной фасции.

Технология. Основным компонентом укрепления пузырно-влагалищной фасции является сверхэластичная нить из никелида титана (рис. 6.3). Использовали нить диаметром 0,1–0,075 мм из никелида титана (марка ТН-10). Выполнялась стандартная реконструкция пузырно-влагалищной перегородки с уретровезикосфинктерорафией собственными тканями организма.

Рис. 6.1. Схема армирования пу-	Рис. 6.2. Схема реконструкции пузырно-влага-
зырно-влагалищной фасции сверх-	лищной перегородки сверхэластичной нитью ни-
эластичной нитью никелида тита-	келида титана: 1 – швы нитью никелида титана на
на: 1 – шов в продольном направ-	восстановленной пузырно-влагалищной фасции в
лении; 2 – шов в поперечном на-	продольном направлении; 2 – швы нитью из нике-
	лида титана на восстановленной пузырно-
правлении	влагалищной фасции в поперечном направлении;
	3 – уретра; 4 – мочевой пузырь; 5 – пузырно-
	влагалищная фасция; 6 – шов на передней стенке
	влагалища; 7 – шейка матки

102 Г л а в а 6. Реконструкция пузырно-влагалищной и ректовагинальной перегородок при ПГ у женщин

Рис. 6.3. Сверхэластичная нить из никелида титана

Рис. 6.5. Прошивание нитью из никелида титана пузырно-влагалищной фасции

Рис. 6.4. Устранено цистоцеле и восстановлена пузырно-влагалищная фасция

Рис. 6.6. Вид пузырно-влагалищной фасции послепрошивания нитьюизникелидатитана

Восстановленную пузырно-влагалищную фасцию (рис. 6.4) прошивали (армировали) сверхэластичной нитью из никелида титана (рис. 6.5) швами с длиной стежка 5–6 мм с расстоянием между швами 5–6 мм в продольном и поперечном направлениях (рис. 6.1–6.2) без натяжения по типу сетки на площади от отсепарованной части уретры до шейки матки и внутренней поверхности дуг лонной кости с захватом прилежащих стенок уретры, парауретральной ткани, мочевого пузыря и поддерживающих их мышечнофасциальных элементов (рис. 6.6). После экономного иссечения излишков тканей ушивалась передняя стенка влагалища (рис. 6.2).

Получаемый эффект. Армирование пузырно-влагалищной фасции сверхэластичной нитью никелида титана в продольном и поперечном направлениях на большой площади с подхватом прилежащих тканей создает конструкцию типа сетки. Пористость нити обеспечивает срастание её с тканями, в которых она находится. Особенности расположения нити в тканях не нарушают эластичность самой пузырно-влагалищной фасции. Однако при избыточной нагрузке деформационные возможности этой конструкции определяются биомеханическими свойствами нити из никелида титана. Это обеспечивает надежное укрепление сфинктера мочевого пузыря, выполнение пузырновлагалищной фасцией своих функциональных свойств быть опорой для уретры и мочевого пузыря и защиту от рецидива переднего ПГ.

Преимущества этой технологии:

6.2. Реконструкцияректовагинальной перегородкисиспользованиемсверхэластичнойнитиизTiNi

103

1.Происходит восстановление функциональной активности самой пу- зырно-влагалищной фасции, т.е. не опосредованной имплантатом.

2.Отсутствие имплантата в тканях позволяет свести эффект присутствия инородного тела до минимума.

3.Появляется возможность проводить реконструкцию пузырно-влагалищной перегородки при устранении ПГ без обязательного рассечения и отсепаровки пузырно-влагалищной фасции от уретры и мочевого пузыря. Это значительно упрощает технику выполнения передней пластики.

6.2.Реконструкция ректовагинальной перегородки

с использованием сверхэластичной нити из никелида титана

Основная задача данной технологии задней пластики при ПГ – после восстановления нормального анатомо-топографического положения передней стенки прямой кишки восстановить анатомическую и функциональную полноценность ректовагинальной фасции.

Технология. Использовали нить диаметром 0,1–0,075 мм из никелида титана (марка ТН-10). Во время реконструкции ректовагинальной перегородки при ПГ продольным срединным разрезом рассекали заднюю стенку влагалища до заднего свода. Производили максимальную отсепаровку стенки влагалища в стороны к стенкам таза с обнажением перерастянутой передней стенки прямой кишки, покрытой ректовагинальной фасцией до боковых стенок. Одним или двумя кисетными швами, наложенными на ректовагинальную фасцию, с захватом передней стенки прямой кишки, устраняли ректоцеле с возвращением прямой кишки в естественные анатомические границы. Отдельными, более поверхностными, швами на ректовагинальную фасцию с прилежащими мышечными элементами восстанавливали мышечно-фасциальный футляр прямой кишки на всем протяжении ректовагинальной перегородки (рис. 6.9).

Затем ректовагинальную фасцию с восстановленным мышечно-фас- циальным футляром прямой кишки прошивали (армировали) сверхэластичной нитью из никелида титана (рис. 6.7–6.8, 6.10) швами с длиной стежка 5–6 мм с расстоянием между швами 5–6 мм в продольном и поперечном направлениях по типу сетки от наружного сфинктера прямой кишки до заднего свода влагалища и боковых стенок прямой кишки. Затем выполняли изолированную леваторопластику, восстанавливали мышечно-фасциаль- ную основу промежности, после экономного иссечения излишков ткани ушивали заднюю стенку влагалища, формировали заднюю спайку. Непрерывным швом ушивали подкожный слой и несколькими швами кожу промежности (рис. 6.8).

104 Г л а в а 6. Реконструкция пузырно-влагалищной и ректовагинальной перегородок при ПГ у женщин

Рис. 6.7. Схема армирования ректоваги-		Рис. 6.8. Схема реконструкции ректова-
нальной фасции нитью никелида титана:		гинальной перегородки сверхэластичной
1 – шов в продольном направлении; 2		нитью никелида титана: 1 – швы в про-
– шов в поперечном направлении; 3 – зад-		дольном направлении; 2 – швы в попереч-
няя стенка влагалища		ном направлении; 3 – швы на задней
		стенке влагалища; 4 – швы на промежно-
		сти; 5 – прямая кишка

Получаемый эффект. Армирование ректовагинальной фасции сверхэластичной нитью никелида титана в продольном и поперечном направлениях на большой площади с подхватом прилежащих тканей создает конструкцию типа сетки. Пористость нити обеспечивает срастание её с тканями, в которых она находится. Особенности расположения нити в тканях не нарушают эластичности самой ректовагинальной фасции. Однако при избыточной нагрузке деформационные возможности этой конструкции определяются биомеханическими свойствами нити из никелида титана. Это обеспечивает надежное укрепление ректовагинальной перегородки в целом, выполнение ректовагинальной фасцией своих функциональных свойств быть опорой для задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки, защиту от рецидива заднего ПГ.

Преимущества этой технологии:

1.Происходит восстановление анатомических параметров ректовагинальной фасции и функциональной её активности.

2.Отсутствие имплантата в тканях ректовагинальной перегородки позволяет свести до минимума эффект присутствия инородного тела.

3.Появляется возможность проводить полноценную реконструкцию ректовагинальной перегородки без обязательного рассечения и отсепаровки ректовагинальной фасции от прямой кишки. Это значительно упрощает технику выполнения задней пластики и снижает риск травмы прямой кишки.

6.3.Результатыоперативноголеченияпролапсагениталийсиспользованиемтехнологийармирования 105

6.3.Результаты оперативного лечения пролапса гениталий

с использованием армирования пузырно-влагалищной и ректовагинальной перегородок сверхэластичной нитью из никелида титана

Вданном исследовании при коррекции ПГ выполнялась одновременная реконструкция пузырно-влагалищной и ректовагинальной перегородок с использованием технологии армирования пузырно-влагалищной и ректовагинальной фасций сверхэластичной нитью из никелида титана.

В2000–2007 гг. таким способом прооперировано 86 женщин (группа IV)

ввозрасте от 27 до 70 лет (средний возраст 52,15±9,98 года) с ПГ III–IV степени (табл. 6.1). В этой группе имелось 67 случаев центрального ПГ в виде ЭШМ и 16 случаев миомы тела матки, что являлось показанием для гистерэктомии. Поэтому, кроме передней и задней пластики выполнено 16 влагалищных гистерэктомий и 54 ампутации шейки матки с пересадкой сводов по стандартной методике. Контроль составила VI группа.

Из 86 пациенток IV группы 85 (98,84%) имели осложненную форму ПГ. Простая форма ПГ отмечена только в одном случае (1,16%). Практически в 80% случае выявлено сочетание нескольких дисфункций (табл. 6.2), причем

в30 (34,88%) случаях имелось сочетание трех видов дисфункций. Предоперационная подготовка и ведение послеоперационного периода

было стандартными с особенностями имеющейся соматической патологии. Продолжительность операции составила: передняя и задняя пластика в IV

группе – 90,00±15,42 мин и 123,66±20,80 мин в VI группе; ампутация шейки матки с пересадкой сводов в сочетании с передней и задней пластикой –

145,25±18,87 минут в IV группе и 154,21±34,50 минут в VI группе; влага-

лищная гистерэктомия в сочетании с передней и задней пластикой – 163,12±22,42 минут в IV группе и 196,47±53,11 минут в VI группе. Как видно из полученных результатов, армирование пузырно-влагалищной и ректовагинальной перегородок сверхэластичной нитью никелида титана не приводит к увеличению продолжительности оперативного вмешательства.

Выраженность пролапса гениталий у больных IV группы			Таблица 6.1
Пролапс гениталий	IV группа (n=86)
	Абс.		%
Пролапс гениталий III степени	66		76,74
Пролапс гениталий IV степени	20		23,26
Декубитальные язвы	11		12,79
ЭШМ	54		62,79

106 Г л а в а 6. Реконструкция пузырно-влагалищной и ректовагинальной перегородок при ПГ у женщин

Формы пролапса гениталий у больных IV группы					Таблица 6.2
Пролапс гениталий	IV группа (n=86)
	Абс.				%
Простая форма	1				1,16
Осложненная форма	85				98,84
ДМП	4				4,65
ДПК	2				2,33
СД	6				13,33
ДМП и ДПК	10				11,63
ДМП и СД	30				34,88
ДПК и СД	3				3,49
ДМП, ДПК, СД	30				34,88
Течение раннего послеоперационного периода в IV группе					Таблица 6.3
Показатель			IV группа (n=86)
		Абс.			%
Аллергические реакции			–		–
Инфильтрация, отек промежности			–		–
Гематома в области операционных швов			–		–
Медленное заживление швов		2			2,33
Частичное расхождение швов промежности		2			2,33
Гипотония мочевого пузыря		2			2,33
Длительные кровянистые выделения		3			3,49
Обострение соматической патологии		4			4,65
НМ de novo			–		–
Всего больных с осложнениями		9			10,46
Косметический эффект при выписке:
удовлетворительный (полный);		86			100,00
частичный;			–		–
неудовлетворительный			–		–

Примечание. В IV группе послеоперационный период протекал с меньшим числом осложнений и побочных эффектов, чем в VI группе. Критерий χ2=26,536, число степеней свободы υ=11, р=0,000 (р<0,05), т.е. различия достоверны.

Длительность наблюдения пациенток в IV группе составила до 7 лет. Результаты оперативного лечения ПГ в течение года прослежены у 86 пациенток, 3 лет – у 56 и 5 лет – у 35.

Ранний послеоперационный период у большинства больных в IV группе исследования протекал правильно с минимальной частотой стандартных осложнений (табл. 6.3). Самостоятельное мочеиспускание восстановилось на

6.3. Результатыоперативноголеченияпролапсагениталийсиспользованиемтехнологийармирования 107

4,55±2,87 сут (размах 1–10 сут) в IV группе и на 5,62±3,58 сут (интервал 1–14 сут) в VI группе. Самостоятельный стул на 5,31±1,23 сут (2–8 сут) в IV группе и 5,62±1,33 сут (1–10 сут) в VI группе. У всех больных к моменту выписки отмечен удовлетворительный (непосредственный или ближайший) косметический эффект и отсутствие остаточной мочи.

Клинический пример 6. Больная З., 55 лет, пенсионерка, направлена на консультацию для решения вопроса об оперативном лечении. Жалобы на дискомфорт в области влагалища и промежности, чувство «инородного» тела, выпадение половых органов, недержание мочи при напряжении, неудерживание мочи, затруднения при мочеиспускании.

Соматическая патология: Гипертоническая болезнь IIА ст. ХВН. Ожирение III ст.

В анамнезе беременностей – 11, родов – 4, абортов – 7. В родах крупный плод, разрыв промежности. Постменопауза 2 года. Замужем. Половая жизнь 1 раз в неделю без особенностей.

Пролапс гениталий в течение 10 лет, связывает с травмой промежности в родах. Последние 6 мес дискомфорт стал усиливаться.

Предполагаемые причины заболевания: родовая травма тазового дна и возрастной недостаток эстрогенов.

Диагноз: недостаточность мышц тазового дна сочетанного генеза; пролапс гениталий III степени; уретроцисторектоцеле (рис. 6.11); ДМП.

Заключение: показано оперативное лечение после 3–6-месячной предоперационной подготовки.

Во время предоперационной подготовки (6 мес) проведено:

–Изучение и коррекция микробиоценоза влагалища. Выявлено, что чистота влагалища II ст. Титр лактобацилл 103–104 КОЕ/мл, что свидетельствует об умеренно выраженном дисбактериозе влагалища. В посевах выделений из влагалища выделена культура Staphylococcus intermedius. Лечение стандартное, только местное (овестин, пробиотики).

–УЗИ: структура почек сохранена. Нефроптоз справа I–II степени. Матка инволютивная, миометрий однородный, полость свободная, эндометрий до 2 мм линейный. Шейка матки длиной 34 мм, диаметр 30 мм, эндоцервикс в норме. В придатках образований нет. Длина уретры 38 мм. Внутренний сфинктер уретры клиновидной формы. Дислокация уретровезикального сегмента до 10–15 мм, при натуживании – до 20 мм. Задний уретровезикальный угол 121º, при натуживании – 130º. Стенки мочевого пузыря и уретры без патологии. Объём мочевого пузыря 90,0 мл, остаточной мочи нет. Уретроцистоцеле.

–ЦСНФТО: опросники, дневник мочеиспусканий. Определение тонуса интимных мышц – тонус снижен. Пробное упражнение Кегеля – низкие сокращения, 1–2 деления. Вагинотонометрия – объём до 150 мл. Профилометрия – тонус сфинктера резко снижен. Электрочуствительность клиторокавернозного рефлекса – 15 mА (снижена). Фармакодинамическое обследова-

108 Г л а в а 6. Реконструкция пузырно-влагалищной и ректовагинальной перегородок при ПГ у женщин

ние (фуросемид и имипрамин) – скрытая пиелоэктазия справа, но гидродинамическая трансформация не нарастает. Урофлоуметрия – стремительное мочеиспускание, обструкции нет. Произведено пробное лечение: обучение и тренинг интимных мышц, мелипрамин, местно овестин и лазеротерапия. Отмечена частичная нормализация функции мочевого пузыря и прямой кишки (уменьшение ректоцеле). Заключение: имеющееся нарушение мочеиспускания обусловлено ПГ и начальными проявлениями УГР. Учитывая наличие признаков НМПН и ГАМП, имеющаяся ДМП относится к смешанной форме НМ, а по выраженности к средней степени. Показано консервативное лечение имеющихся дисфункций в течение 4–6 мес с последующим оперативным лечением ПГ. Проведен тренинг мышц тазового дна по Кегелю, крем овестин, электростимуляция мышц тазового дна на аппарате ДЭНАС, обучение поведенческой терапии.

– Обследование и предоперационная подготовка у кардиолога и сосудистого хирурга. 24.05.2002 г. (медицинская карта № 1204/646) под перидуральной анестезией выполнена операция: реконструкция пузырновлагалищной и ректовагинальной перегородок с армированием пузырновлагалищной и ректовагинальной фасций сверхэластичной нитью из никелида титана.

Послеоперационный период протекал с явлениями аллергического дерматита в области наружных половых органов (рис. 6.12). Самостоятельное мочеиспускание – на 3-и сут, стул – на 6-е сут. Швы с промежности сняты на 6-е сут, заживление первичным натяжением. Выписка домой – на 17-е сут после операции с удовлетворительным косметическим эффектом (рис. 6.12) и отсутствием остаточной мочи после мочеиспускания.

Контрольный осмотр через 3,5 мес (рис. 6.13) показал, что жалоб нет, качество жизни улучшилось значительно. Чистота влагалищного мазка соответствовала II ст. Титр лактобацилл составил 108 КОЕ/мл. УЗИ: патологии матки и придатков матки не выявлено. Дно мочевого пузыря и внутренняя уретра на уровне верхнего края лонного сочленения. Длина уретры 38 мм. Внутренний сфинктер уретры цилиндрической формы. Дислокация уретровезикального сегмента не более 5 мм.

Рис. 6.11. Вид перед операцией	Рис. 6.12. Вид после операции при выписке
	из стационара

6.3. Результатыоперативноголеченияпролапсагениталийсиспользованиемтехнологийармирования 109

Задний уретровезикальный угол – 108º, при натуживании – 110º. Ткани вокруг нитей из никелида титана обычной эхоструктуры. Стенки мочевого пузыря без патологии. Объём мочевого пузыря 100,0 мл, остаточной мочи нет. Урофлоуметрия: патологии нет, Q=24 мл/с. Объём влагалища 155 мл.

При осмотре гениталий (рис. 6.13): половая щель сомкнута, на натуживание не реагирует; слизистая преддверия и влагалища не изменена, стенки влагалища сомкнуты, в зеркалах без нависания, на натуживание практически не реагируют; через переднюю и заднюю стенки влагалища нить никелида титана не определяется; выделения обычные; бульбокавернозный и аноректальный рефлексы выражены хорошо с обеих сторон. Заключение: косметический и функциональный эффект от оперативного лечения ПГ полный. Признаков воспаления и инфильтрации тканей в области расположения сверхэластичной нити из никелида титана нет.

Контрольные осмотры в течение 5 лет показали, что гинекологических, урологических и проктологических жалоб у пациентки нет. Имеется хороший косметический эффект (рис. 6.15–6.16). После возобновления половой жизни СД нет. Частота coitus раз в месяц.

Рис. 6.13. Внешний вид через 3,5 мес после операции

Рис. 6.14 УЗИ мочевого пузыря через год после операции

Рис. 6.15. Общий вид через 5 лет после операции (07.08.07)

Рис. 6.16. Слизистая преддверия и влагалища через 5 лет (07.08.07) – явления возрастного вульвовагинита

110 Г л а в а 6. Реконструкция пузырно-влагалищной и ректовагинальной перегородок при ПГ у женщин

Рис. 6.17. УЗИ мочевого пузыря через 4,5	Рис. 6.18. СКТ через 5 лет после опера-
года после операции	ции (13.08.07.). Срез нити преимущест-
	венно в области пузырно-влагалищной
	перегородки

Рис. 6.19. СКТ через 5 лет после операции	Рис. 6.20. СКТ через 5 лет после операции
(13.08.07). Срез нити никелида титана	(13.08.07). Срез нитей никелида титана в
преимущественно в области пузырно-вла-	области ректовагинальной перегородки
галищной перегородки и контрастирова-
ние ректовагинальной перегородки

Рекомендованным тренингом мышц тазового дна женщина не занималась, свечи с овестином вагинально не применяла. Субъективно отмечает значительное улучшение качества жизни после операции. Результатом операции довольна.

При исследовании микробиоценоза влагалища в динамике отмечается атрофический тип мазка и чистота влагалищных мазков III ст. (воспаление), титр лактобацилл 102 КОЕ/мл, что соответствует дисбактериозу влагалища. В посевах влагалищных выделений и выделений из цервикального канала периодически выделяется кишечная палочка и грибы рода Candida. Для санации возрастного вульвовагинита назначаются препараты овестина и эубиотики с хорошим эффектом.