4 курс / Акушерство и гинекология / Медицинские_материалы_и_имплантаты_с_памятью_формы_В_14_томах_Том

6.3. Результатыоперативноголеченияпролапсагениталийсиспользованиемтехнологийармирования 111

По данным УЗИ через год (рис. 6.14) и 5 лет (рис. 6.17) после операции патологии матки и придатков матки не выявлено. Дно мочевого пузыря и внутренняя уретра на уровне верхнего края лонного сочленения. Длина уретры 38 мм. Внутренний сфинктер уретры цилиндрической формы. Дислокация уретровезикального сегмента не более 5 мм. Задний уретровезикальный угол 91–97º. Стенки мочевого пузыря без патологии. Остаточной мочи нет. Ткани вокруг сверхэластичных нитей из никелида имеют обычную эхоструктуру.

Для контроля за состоянием имплантированных нитей и тканей вокруг них использована СКТ (рис. 6.18–6.20).

На томограммах хорошо визуализируются нити никелида титана, армирующие пузырно-влагалищную и ректовагинальную перегородки. Ткани обычной эхоструктуры без формирования капсул и инфильтратов вокруг нитей.

Клинический пример 7. Больная Ф., 57 лет, работающая пенсионерка, направлена на консультацию для решения вопроса об оперативном лечении. Жалобы на дискомфорт в области влагалища и промежности, чувство «инородного» тела, выпадение половых органов, частые мочеиспускания, императивные позывы в положении стоя, недержание мочи при напряжении, затруднения при мочеиспускании, боли внизу живота, ощущение тяжести внизу живота, дискомфорт при половой жизни.

Соматическая патология: Нефроптоз. ХВН. Фиброма левой молочной железы (оперирована).

В анамнезе беременностей – 3, родов – 2, абортов – 1. В родах разрыв промежности. Постменопауза 7 лет. Замужем. Половая жизнь раз в месяц. Считает, что половой жизнью живет редко из-за выпадения половых органов. В последние 6 мес половой жизнью не живет. После 50 лет отмечает многократные спонтанные оргазмы. Считает, что основной причиной семейной проблемы является сексуальный дискомфорт вследствие ПГ.

Пролапс гениталий в течение 16 лет, связывает с травмой промежности в родах. В последние 2 года дискомфорт стал усиливаться.

Предполагаемые причины заболевания: родовая травма тазового дна и возрастной недостаток эстрогенов.

Диагноз: недостаточность мышц тазового дна сочетанного генеза; пролапс гениталий IV степени: полное выпадение передней и задней стенок влагалища, элонгация шейки матки, полное выпадение матки; уретроцисторектоцеле (рис. 6.21); дисфункция мочевого пузыря и половой жизни.

Заключение: показано оперативное лечение после 3–6-месячной предоперационной подготовки.

Во время предоперационной подготовки (6 мес) проведено:

– Изучение и коррекция микробиоценоза влагалища. Выявлено, что чистота влагалища соответствовала II ст. Титр лактобацилл составил 103– 104 КОЕ/мл, что свидетельствует о умеренно выраженном дисбактериозе

112 Г л а в а 6. Реконструкция пузырно-влагалищной и ректовагинальной перегородок при ПГ у женщин

влагалища. В посевах выделений из влагалища выделена культура кишечной палочки и гемолитического энтерококка. Лечение стандартное, только местное (овестин, пробиотики).

–УЗИ: структура почек сохранена. Нефроптоз справа I–II степени. Матка инволютивная, миометрий однородный, полость свободная, эндометрий до 2 мм, линейный. Шейка матки длиной 34 мм, диаметр 30 мм, эндоцервикс в норме. В придатках образований нет. Длина уретры 38 мм. Внутренний сфинктер уретры клиновидной формы. Дислокация уретровезикального сегмента до 19–20 мм, при натуживании – до 25 мм. Задний уретровезикальный угол – 138º, при натуживании – 145º. Стенки мочевого пузыря и уретры без патологии. Объём мочевого пузыря 300,0 мл, остаточная моча 120,0 мл. Уретроцистоцеле.

–ЦСНФТО: опросники, дневник мочеиспусканий. Тест Вальсальвы (–) – недержания нет. Урофлоуметрия – обструктивный тип кривой, норморефлексия (160 мл), объём остаточной мочи – 50,0 м. Фармакопроба (урофлоуметрия, УЗИ, фуросемид, имипрамин) – уродинамика не изменяется (обструктивная кривая), нефроптоз справа I–II ст. Профилометрия уретры – замыкательная функция уретры снижена до 40 мм рт. ст. Цистотонометрия: гипорефлексия (400,0 мл), гипотония мочевого пузыря. Урофлоуметрия (после цистометрии): скорость тока мочи в норме – 25 мл/с, гипорефлексия – 475,0 мл. Микциальное давление 70 мм рт. ст. – обструкция. Вагинотонобаллонометрия + УЗИ: объём влагалища 300,0 мл, давление 70 мм рт. ст. (слабое чувство тяжести), поперечник до 6–7 см – гипорефлексия. Баллонопрофилометрия влагалища: в покое 35 мм рт. ст., при напряжении 55 мм рт. ст. – тонус мышц снижен. Электрочувствительность клитора – 7 mA, зоны Т – 8 mA, клиторокавернозный рефлекс визуально не определяется. Электрочувствительность срамного нерва с 2 сторон 17 mA, давление во влагалище – электростимуляция справа +20 мм рт. ст., слева +5–10 мм рт. ст. – стимуляционное давление снижено, денервация. Контроль давления во влагалище и пробы лежа, сидя, стоя, крик, прыжок, смех, кашель – отмечается резкое преобладание действия трансмиссии АД при стрессе =110 мм рт. ст. над сокращением замыкательного аппарата интимных мышц – 20 мм рт. ст. Имеется склонность к НМПН. Проведена проба на возможность биореабилитации: возможность управления интимными мышцами есть. Определение резистентности анального жома: в покое 700 г, при напряжении 800 г – снижено волевое сокращение. Заключение: имеется опущение тазового дна, уретроцисторектоцеле. Снижен тонус и рефлекторная способность тазового дна, гипорефлексия мочевого пузыря. Гипервезикальная обструкция, гипотония, гиперрефлексия влагалища, нефроптоз. Показано консервативное лечение имеющихся дисфункций в течение 4–6 мес с последующим оперативным лечением ПГ. После операции необходим контроль и продолжение биореабилитации. Проведен тренинг мышц тазового дна по Кегелю, крем овестин, электростимуляция мышц тазового дна на аппарате ДЭНАС, обучение поведенческой терапии.

6.3. Результатыоперативноголеченияпролапсагениталийсиспользованиемтехнологийармирования 113

20.03.2002 г. (медицинская карта № 642/346) под перидуральной анестезией выполнена операция: ампутация шейки матки с пересадкой сводов, реконструкция пузырно-влагалищной и ректовагинальной перегородок с армированием пузырно-влагалищной и ректовагинальной фасций сверхэластичной нитью никелида титана.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Самостоятельное мочеиспускание – на 3-и сут, стул – на 6-е сут. Швы с промежности сняты на 6-е сут, заживление первичным натяжением. Пациентка выписана домой на 17-е сут после операции с удовлетворительным косметическим эффектом (рис. 6.22) и отсутствием остаточной мочи после мочеиспускания.

Контрольный осмотр через 3 мес показал, что жалоб нет, качество жизни улучшилось значительно. Выполняет все рекомендации. Чистота влагалищного мазка соответствовала II ст., титр лактобацилл составил 106–108 КОЕ/мл.

УЗИ через 2 года после операции (рис. 6.26): патологии матки и придатков матки не выявлено. Дно мочевого пузыря и внутренняя уретра на уровне верхнего края лонного сочленения. Длина уретры 40 мм. Внутренний сфинктер уретры цилиндрической формы. Дислокация уретровезикального сегмента не более 5 мм. Задний уретровезикальный угол 126º, при натуживании – 128º. Ткани вокруг нитей из никелида титана обычной эхоструктуры. Стенки мочевого пузыря без патологии. Объём мочевого пузыря 100,0 мл, остаточной мочи нет. Урофлоуметрия: патологии нет, Q=22 мл/с. Объём влагалища 160 мл.

Для контроля за состоянием имплантированных нитей и тканей вокруг них использована СКТ (рис. 6.30–6.32).

Контрольные осмотры в течение 5 лет показали, что гинекологических, урологических и проктологических жалоб у пациентки нет. Сохраняется хороший косметический (рис. 6.23–6.25 и 6.27–6.29) и функциональный эффекты. Половой жизнью не живет, но планирует. Тренингом мышц тазового дна женщина занимается, свечи с овестином вагинально применяет регулярно. Субъективно отмечает значительное улучшение качества жизни после операции. Результатом операции довольна.

Рис. 6.21. Общий вид перед операцией	Рис. 6.22. Общий вид после операции при
	выписке из стационара

114 Г л а в а 6. Реконструкция пузырно-влагалищной и ректовагинальной перегородок при ПГ у женщин

Рис. 6.23. Общий вид через год после опе-	Рис. 6.24. Передняя стенка влагалища через
рации (16.05.03)	год после операции

Рис. 6.25. Задняя стенкавлагалища через год	Рис. 6.26. УЗИ мочевого пузыря через 2 го-
после операции	да после операции

Рис. 6.27. Вид слизистой и преддверия вла-	Рис. 6.28. Передняя стенка влагалища через
галища через 5,5 лет после операции	5,5 лет после операции (09.08.07)
(09.08.07)

Как и в предыдущем клиническом примере, сверхэластичная нить из никелида титана хорошо определяется при СКТ. На срезах с высоким разрешением прослеживается не только нить, но и созданная ею конструкция. Ткани в области арматуры обычной эхоструктуры без формирования капсул и инфильтратов вокруг нитей.

6.3. Результатыоперативноголеченияпролапсагениталийсиспользованиемтехнологийармирования 115

Рис. 6.29. Задняя стенкавлагалища через	Рис. 6.30. СКТ через 5,5 лет после опера-
5,5 лет после операции (09.08.07)	ции. Нить никелида титана в области пу-
	зырно-влагалищной перегородки

Рис. 6.31. СКТ через 5,5 лет после опера-	Рис. 6.32. СКТ через 5,5 лет после опера-
ции. Срезы нити и сама нить никелида	ции. Срезы нити и сама нить никелида
титана в области пузырно-влагалищной и	титана в области пузырно-влагалищной и
ректовагинальной перегородок	ректовагинальной перегородок

Таким образом, армирование пузырно-влагалищной и ректовагинальной фасций при хирургическом лечении ПГ влагалищным доступом позволяет восстановить прочную опору для задней стенки и дна мочевого пузыря, задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки. Устраняется анатомическая неполноценность листков тазовой фасции (пузырно-влагалищной и ректовагинальной). Именно этим объясняется стойкий косметический и функциональный эффект.

Данная технология не сопровождается формированием эрозий влагалища, что выгодно отличает её от технологий с использованием сплошных имплантатов.

116 Г л а в а 7. Сравнительная оценка эффективности хирургического лечения пролапса гениталий

Глава 7

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПРОЛАПСА ГЕНИТАЛИЙ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИМПЛАНТАТОВ ИЗ НИКЕЛИДА ТИТАНА ВЛАГАЛИЩНЫМ ДОСТУПОМ

7.1. Косметический эффект после хирургической коррекции пролапса гениталий III–IV степени влагалищным доступом

7.1.1. Косметическийэффектпослеоперациисрединной кольпорафии

Длительность наблюдения пациенток в I группе составила 3–7 лет, в V группе – 3–17 лет. Отдаленные результаты: через 3–4 мес, 1, 3 года после операции прослежены у всех пациенток; через 4 года – у 24 пациенток I группыи у 30 из V группы; через 5 лет – у 18 и30 (соответственно); через 6 лет – у 12 и 30 (соответственно); через 7 лет – у 2 и 29 (соответственно). Уменьшение количества пациенток в V группе на 3 человека и на 1 в I группе связано с естественной убылью и миграцией населения.

Критерием оценки косметической эффективности после срединной кольпорафии являлось отсутствие зияния половой щели в покое и при натуживании во время визуального осмотра.

Полный рецидив пролапса гениталий с частичным отторжением имплантата от задней стенки влагалища произошел у 1 (3,33%) пациентки из I группы через 4 мес после операции, вследствие перенесенного острого бронхита. В V группе– у 1 пациентки с обострением поливалентной аллергии в раннем послеоперационном периоде и частичным расхождением швов на перегородке влагалища также возник полный рецидив ПГ. У 3 пациенток V группы наблюдения возник неполный рецидив пролапса в виде низкого ректоцеле. Все эти пациентки имели хроническое высокое внутрибрюшное давление, страдали запорами и не выполняли данные при выписке рекомендации.

Эрозия созданной перегородки влагалища с обнажением края имплантата отмечена в 3 случаях. Располагалась эрозия по одному из каналов ближе к входу во влагалище. Размеры ее достигали 2–2,5 см. При этом признаки инфицирования и жалобы на дискомфорт во влагалище у пациенток отсутствовали. Визуально определялся край имплантата без признаков прорастания его окружающими тканями только по выступающему краю. После контрольного УЗИ и обзорного рентгеновского снимка малого таза устанавливалось положение имплантата, его форма и состояние окружающих тканей. Патологии ни в одном случае выявлено не было. В асептических условиях под местной анестезией произведена минимальная резекция края имплантата, до-

7.1. Косметический эффект после хирургической коррекции пролапса гениталий III–IV степени

117

полнительная отсепаровка стенок влагалища в области эрозии и устранение имеющегося дефекта созданной влагалищной перегородки. Для этого использовался длительно рассасывающийся шовный материал.

Рецидив эрозии влагалищной перегородки обнаружен в одном случае при контрольном осмотре через год после операции, который устранен аналогичным образом с полным эффектом.

Эрозии влагалищной перегородки являются результатом дефицита отсепарованной площади стенок влагалища по отношению к площади самого имплантата. После устранения пролапса гениталий отсепарованные поверхности сокращаются, и возникает дефицит отсепарованной поверхности. Вследствие чрезмерного натяжения тканей, окружающих имплантат, возникает дефект их по шву, называемый эрозией. Данное осложнение при использовании имплантатов наблюдалось только на этапе внедрения методики операции.

Анализ табл. 7.1 показывает, что обе технологии достаточно эффективны по устранению ПГ (р<0,05) и эта эффективность сохраняется на всем периоде наблюдения. Во все исследуемые сроки наблюдения процент рецидивов в I группе был в 4 раза меньше, чем в V группе наблюдения. Рецидив ПГ реализовывался только в течение года после операции.

						Таблица 7.1
Рецидивы и осложнения после операции срединной кольпорафии
Показатель	I группа (n=30)			V группа (n=32)
	Абс.		%	Абс.		%
Через 3–4 мес
Рецидив ПГ, всего:	1		3,33	4		12,50
полный;	1		3,33	1		3,13
низкое ректоцеле	–		–	3		9,38
Эрозия влагалища	3		10,00	–		–
Через год после операции
Рецидив ПГ, всего:	1		3,33	4		12,50
полный;	1		–	1		3,13
низкое ректоцеле	–		–	3		9,38
Эрозия влагалища	1		3,33	–		–
Через 3 года после операции
Рецидив ПГ, всего:	1		3,33	4		12,50
полный;	1		–	1		3,13
низкое ректоцеле	–		–	3		9,38
Эрозия влагалища	–		–	–		–
Через 6 лет после операции			(n=12)			(n=30)
Рецидив ПГ, всего:	1		8,33	4		13,33
полный;	1		–	1		3,33
низкое ректоцеле	–		–	3		10,00
Эрозия влагалища	–		–	–		–

Примечание. Эрозия влагалища является временным осложнением оперативного лечения.

118 Г л а в а 7. Сравнительная оценка эффективности хирургического лечения пролапса гениталий

Однако сравнение эффективности достигнутого косметического эффекта в I и V группах по критерию χ2 показало, что в течение 3 лет наблюдения р=0,391 и через 6 лет после операции р=0,902. Таким образом, р>0,05 и это свидетельствует о том, что I группа не обладает преимуществом по устранению косметического дефекта при ПГ.

7.1.2. Косметическая эффективность реконструкций пузырно-влагалищной и ректовагинальной перегородок

Длительность наблюдения пациенток в II, III, IV группах составила 7 лет, в VI группе – до 17 лет. Отдаленные результаты: через 3–4 мес, 1, 3 года и 5 лет после операции прослежены у всех пациенток сравниваемых групп. Частота рецидивов ПГ (табл. 7.2) и косметическая (эстетическая) эффективность оперативного лечения приведена в сравнении с группами исследования (табл. 7.3). Учитывая, что длительность наблюдения за пациентками II, III, IV групп не превышает 7 лет, результаты более длительного наблюдения за пациентками VI группы в настоящем исследовании не приводятся.

Таблица 7.2

Рецидивы и осложнения оперативного лечения во II, III, IV и VI группах

	Длительность	VI группа		II группа		III группа		IV группа
		(n=348)		(n=30)		(n=30)		(n=86)
	после операции
		Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%	Абс.	%
	Через 3–4 мес	34	9,77	2	6,67	2	6,67	2	2,33
	Рецидив ПГ, всего:
	передний;	13	3,73	–	–	–	–	–	–
	центральный;	4	1,15	–	–	2	6,67	2	2,33
	задний	21	6,03	2	6,67	–	–	–	–
	Эрозия влагалища	–	–	2	6,67	4	13,33	–	–
	Через год	80	22,99	3	10,00	2	6,67	2	2,33
	Рецидив ПГ, всего:
	передний;	25	7,18	–	–	–	–	–	–
	центральный;	17	4,89	–	–	2	6,67	2	2,33
	задний	34	9,77	3	10,00	–	–	–	–
	Эрозия влагалища	–	–	1	3,33	–	–	–	–
	Через 3 года	(n=348)		(n=30)		(n=30)		(n=56)
	Рецидив ПГ, всего:	146	41,95	8	26,67	4	13,33	2	3,57
	передний;	49	14,08	–	–	1	3,33	–	–
	центральный;	22	6,32	–	–	2	6,67	2	3,57
	задний	71	20,40	8	26,67	1	3,33	–	–
	Эрозия влагалища	–	–	–	–	–	–	–	–
	Через 5 лет	(n=348)		(n=30)		(n=30)		(n=35)
	Рецидив ПГ, всего:	180	51,72	9	30,00	8	26,67	3	8,57
	передний;	99	28,45	–	–	–	–	–	–
	центральный;	25	7,18	–	–	1	3,33	2	5,71
	Задний	87	25,00	9	30,00	7	23,33	1	2,86

Примечание. Эрозия влагалища является осложнением оперативного лечения.

	7.1. Косметический эффект после хирургической коррекции пролапса гениталий III–IV степени											119
	Рецидивы пролапса гениталий в II, III, IV, VI группах									Таблица 7.3
	Группы		Длительность наблюдения после операции
	наблюдения	3–4 мес		1 год		3 года (nIV=56)			5 лет (nIV =35)
		Абс.	%	Абс.	%	Абс.		%	Абс.		%
	VI группа (n=348)	34	9,77*	80	22,99*	146		41,95*	180		51,72*
	II группа (n=30)	1	3,33*	2	10,00*	8		26,67*	9		30,00*
	III группа (n=30)	2	6,67*	2	6,67*	4		13,33*	8		26,67*
	IV группа (n=86)	2	2,33*	2	3,33*	2		3,57*	3		8,67*
	РVI–II	0,402		0,064			0,149		0,036*
	РVI–III	0,817		0,064			0,004*		0,031*
	РVI–IV	0,043		0,000*			0,000*		0,000*
	РII–III	0,978		0,000*			0,333			0,952
	РII–IV	0,712		0,000*			0,005*		0,050*
	РIII–IV	0,589		0,000*			0,211			0,108

Примечание. * – статистически значимая эффективность (р<0,05).

Критерии оценки косметической эффективности после передней, задней

ицентральной пластики:

–отсутствие зияния половой щели в покое и при натуживании;

–отсутствие опущения стенок и шейки матки/купола влагалища в покое и при натужтвании;

–расположение сводов влагалища и шейки матки/купола влагалища на уровне нижнего края симфиза.

Любые проявления ПГ в послеоперационном периоде, независимо от степени, формы и локализации, мы расценивали, как рецидив заболевания.

Через 3–4 мес после операции: в VI группе выявлен рецидив ПГ у 34 (9,77%) пациенток: передний ПГ – у 13 (3,73%), центральный ПГ – у 4 (1,15%), задний ПГ – у 21 (6,03%). Косметическая эффективность оперативного лечения составила 90,23%.

Во II группе косметический эффект составил 93,33%. У 2 (6,67%) пациенток выявлен рецидив заднего пролапса в виде опущения задней стенки влагалища в сочетании со средним ректоцеле I степени. У всех этих женщин сохранялись хронические запоры и пациентки, как правило, не выполняли рекомендации, данные при выписке из стационара. Еще у 2 (6,67%) женщин при осмотре влагалища в зеркалах выявлена эрозия передней стенки 1×1,5 см с обнажением имплантата. При этом признаки инфицирования и жалобы на дискомфорт во влагалище у пациенток отсутствовали. Данное осложнение нам известно и хорошо изучено на этапе отработки технологий по применению пористых имплантатов из никелида титана. Возникает эрозия влагалища в том случае, если пористо-проницаемый имплантат оказался не под пузыр- но-влагалищной фасцией (нарушение техники выполнения операции).

120 Г л а в а 7. Сравнительная оценка эффективности хирургического лечения пролапса гениталий

Рис. 7.1. Пористый имплантат через 4 мес после операции

Это осложнение практически всегда устранимо без удаления имплантата. После контрольного УЗИ (рис. 7.1) и обзорного рентгеновского снимка малого таза определено положение имплантата, его форма и состояние окружающих тканей. Патологии ни в одном случае выявлено не было. В асептических условиях под местной анестезией произведена дополнительная отсепаровка передней стенки влагалища в области эрозии и ушивание имеющегося дефекта. Использовался длительно рассасывающийся синтетический шовный материал.

В III группе косметический эффект составил 93,33%. У 2 (6,67%) пациенток выявлен рецидив центрального ПГ в виде элонгации шейки матки и нависания заднего свода с формированием высокого ректоцеле. Данные виды рецидива соответствовали ПГ I степени. Кроме этого, у 2 (6,67%) женщин выявлена эрозия передней стенки и у 2 (6,67%) – задней стенки 1,5х1,5 см с обнажением имплантата. При этом признаки инфицирования и жалобы на дискомфорт во влагалище у пациенток отсутствовали. Эрозия влагалища с обнажением сетчатого имплантата возникает, если имплантат оказывается не под листками тазовой фасции (пузырно-влагалищная или ректовагинальная) и практически всегда устранима. После контрольного УЗИ и обзорного рентгеновского снимка малого таза установлено, что положение имплантата, его форма и состояние окружающих тканей без видимой патологии. Отсутствует инфильтрация и признаки воспаления в тканях вокруг эрозии. Мазки выделений из влагалища соответствуют 2–3 степени чистоты. В посевах выделений из влагалища и с эрозии выявлена культура кишечной палочки, эпидермального стафилококка, гемолитического стрептококка. Назначены местно антибактериальные препараты с учетом чувствительности выделенной микрофлоры. В асептических условиях под местной анестезией произведена дополнительная отсепаровка передней стенки влагалища в области эрозии и ушивание имеющегося дефекта с последующим полным заживлением. Использовался длительно рассасывающийся синтетический шовный материал.