4 курс / Акушерство и гинекология / Медицинские_материалы_и_имплантаты_с_памятью_формы_В_14_томах_Том

1.5. Диагностика пролапса гениталий и нарушений функции тазовых органов

19

1.5. Диагностика пролапса гениталий и нарушений функции тазовых органов

Задачами обследования при ПГ являются: детализация причин имеющихся дисфункций, выявление взаимосвязи их с ПГ, пробная биореабилитация, оценка эффективности пробной биореабилитации и результатов оперативного лечения ПГ.

Предложено большое число клинических и инструментальных методов оценки степени ПГ, состояния мышц тазового дна и органов малого таза. На современном этапе они включают:

1. Общеклиническое исследование:

Анамнез. Вопросы касаются перенесенных в прошлом или имеющихся в настоящее время заболеваний мочевого и желудочно-кишечного трактов, акушерско-гинекологического и сексуального анамнеза, неврологических заболеваний. Имеющиеся дисфункции могут быть обусловлены не только ПГ. Поэтому часто без помощи уролога, гастроэнтеролога, проктолога и невролога установить причины этих дисфункций досточно трудно. Так, группа неврологических заболеваний часто остается за пределами внимания гинеколога, хотя такие состояния, как перенесенная операция по поводу патологии межпозвоночных дисков, операция на головном мозге, часто становятся причиной трудноустранимых нарушений функции мочевого пузыря и прямой кишки.

Отдельного внимания заслуживают рефлекторно-симтоматические дистрофии при сегментарном или надсегментарном поражении вегетативной нервной системы. Обычно гинекологи интересуются только сегментарными пораженими типа вегетативных тазовых ганглионевритов, проявляющихся тазовой невралгией и нарушениями мочеиспускания. Однако такие же расстройства могут быть и при отсутствии тазовых болей, например, при поражении только афферентных вегетативных нервов, когда утрачивается чувство наполнения мочевого пузыря и отсутствуют позывы на мочеиспускание. В связи с этим в неясных случаях необходимо привлечение к обследованию больной квалифицированного невролога, компетентного в вопросах вегетологии.

Общесоматический анамнез помогает выявить и такие ускользающие от внимания причины дисфункций тазовых органов, как прием антидепрессантов, гипотензивных, противогистаминных и других препаратов, влияющих на вегетативную иннервацию мочевого пузыря и прямой кишки.

Осмотр больной. При влагалищном исследовании для суждения о состоятельности тазового дна принимается во внимание, что ширина влагалищного входа у живущих половой жизнью нерожавших женщин позволяет безболезненно ввести во влагалище 2 пальца. Состояние промежности и леваторов оценивается по результатам мануального исследования. Нередко у инконтинентныхженщин визуально определяетсядостаточновысокая промежность,

20	Г л а в а 1. Современные представления о пролапсе гениталий у женщин

но при ощупывании становится очевидным, что она состоит только из кожи, клетчатки и слизистой оболочки, а мышц в ней нет или почти нет вследствие подкожного разрыва или перерастяжения в родах.

Пальцевыми приемами определяется также анатомическая и функциональная полноценность леваторов.

В нормальных условиях у нерожавших женщин расстояние между внутренними краями обоих леваторов равно поперечнику одного пальца, у рожавших – 2 пальцев, а при несостоятельности (атрофии, отрыве) – 3 и более пальцев. Существует методика вычесления площади между ножками леваторов при обычном осмотре. Площадь гружевых ворот тазового дна увеличивается от 5,4±1,7 см2 в норме до: 7,3±1,9 см2 – при опущении стенок влагалища, 8,3±2,45 см2 – при неполном выпадении матки и 11±4,9 см2 – при полном ее выпадении.

Известна методика диагностики степени пролапса гениталий и риска его возникновения по глубине дугласова кармана: чем он глубже, тем хуже прогноз относительно ПГ.

Однако есть мнение, что связи между показателями перинеометрических исследований и степенью ПГ не существует.

Определение опущения, неполного и полного выпадения стенок (купола) влагалища, шейки и тела матки, наличия уретро- и цистоцеле при влагалищном исследовании, как правило, не вызывает затруднений.

Различаем два типа цистоцеле. Растяжение передней стенки влагалища, сопровождающееся выпячиванием основания мочевого пузыря, – пульсионное цистоцеле, или цистоцеле растяжения. При слабости или разрыве латеральных связок влагалища возникает тракционное цистоцеле, или цистоцеле от смещения. В последнем случае сама стенка влагалища интактна. Комбинированные формы встречаются достаточно часто.

Ректальное исследование необходимо для определения границ ректоцеле и оценки контрактильной способности сфинктера прямой кишки.

Ректоцеле является формой тазового пролапса с вовлечением задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки.

Ректоцеле – выпячивание стенки прямой кишки во влагалище (переднее ректоцеле) или в сторону анокопчиковой связки (заднее ректоцеле). При ПГ встречается переднее ректоцеле. Эти пациентки традиционно лечатся у гинекологов. Поэтому методы диагностики функционального состояния прямой кишки при ПГ вообще и при ректоцеле в частности, подробно не разработаны.

При наличии ректоцеле различаем 3 степени: 1. Ректоцеле располагается в пределах влагалища. Затруднения дефекации незначительные. 2. Ректоцеле отчетливо отмечается при натуживании и выходит за пределы интроитуса. Нарушения эвакуаторной функции отчетливые. 3. Ректоцеле постоянно выходит за пределы половой щели. Акт дефекации значительно затруднен, а порой и невозможен, без «вправления» ректоцеле и складки слизистой в анальном канале.

1.5. Диагностика пролапса гениталий и нарушений функций тазовых органов

21

Диагностика ректоцеле не трудна и возможна физикальными методами: в положении больной на гинекологическом кресле при потуживании определяется выпячивание в просвет прямой кишки, определяемой пальцем. Этот «мешок» может занимать разное положение по отношению к сфинктеру заднего прохода.

По анатомическим признакам ректоцеле подразделяется на 3 типа – низкое, среднее и высокое. Низкое ректоцеле, как правило, сосуществует с патологией сфинктера прямой кишки и промежности и чаще всего является результатом тяжелой травмы во время родов. Высокое ректоцеле развивается вследствие натяжения верхней трети влагалища, кардиальной и крестцово-маточной связок. Выпячивание начинается примерно на 7–8 см выше наружного сфинктера прямой кишки и нередко сопровождается полным выпадением внутренних половых органов и развитием энтероцеле. Среднее ректоцеле встречается чаще всего. Выпячивание при этом начинается сразу над наружным сфинктером прямой кишки и распространяется выше на 3–7 см.

Кардинальными признаками ректоцеле являются постоянные позывы на дефекацию, чувство неполного опорожнения и тяжести в прямой кишке, а также боли и выделение крови. Из более редких симптомов следует обращать внимание на недержание кала и мочи и сексуальные расстройства. Постоянные нарушения естественной дефекации приводит к тому, что многие больные вынуждены помогать удалению каловых комков пальцами, к длительному приему слабительных, к клизмам и т.п.

Неврологический статус тазового дна. Определение рефлексов: анального, клиторокавернозного, кашлевого, «натуживания» и чувствительности промежности. Определение перинеальной и перианальной чувствительности, глубокого сухожильного коленного и голеностопного рефлексов. Чувствительность наружных половых органов и промежности к уколам иглой позволяет судить о сохранности S2–S4 сегментов спинного мозга и нормальной функции срамного нерва. Оценить функцию крестцовых сегментов спинного мозга позволяет также исследование анального и бульбокавернозного рефлексов. Если при легком надавливании на кожу промежности анальный сфинктер сокращается, можно полагать, что дуга сакрального рефлекса сохранена. Менее показателен бульбокавернозный рефлекс, так как он может отсутствовать и в норме. Кожно-анальный рефлекс является полезным подспорьем в диагностике нарушений функции мочевого пузыря. При отрицательном анальном рефлексе гиперрефлексии мочевого пузыря не бывает, а имеющееся у таких больных недержание мочи скорее всего связано со слабостью сфинктера, который пассивно открывается при внутрипузырном давлении около 50 см вод. ст. Волевое сокращение мышц тазового дна и высокий тонус наружного анального сфинктера указывают на сохранность взаимосвязи сфинктерного аппарата с корковыми центрами дефекации. Зияние сфинктера и отсутствие анального и бульбо-кавернозных рефлексов свиде-

22	Г л а в а 1. Современные представления о пролапсе гениталий у женщин

тельствует о разрушении сакральной рефлекторной дуги или повреждении конуса спинного мозга.

Лабораторные анализы. При ПГ важны результаты общего анализа мочи, анализ мочи по Нечипоренко, степень чистоты влагалищного мазка, состояние микробиоценоза влагалища.

2. Специальные неинвазивные методы исследования:

–анкетирование больных: опросник Kauppila и соавт. (1982) для дифференциальной диагностики НМПН и императивного НМ; анкета для пациентов с расстройствами мочеиспускания (Adrams P., Wein A.J., 1998); оценка качества жизни пациенток с недержанием мочи (Ubersax);

–ведение дневника мочеиспусканий в течение 3–5 дней.

3.Функциональные пробы при диагностике ДМП достаточно подробно описаны в соотвествующих руководствах:

– проба Вальсальвы или проба с натуживанием;

– кашлевая проба;

– Q-тип тест;

– стрессовый тест;

– тест Бонни;

– Rad-тест;

– стоп-тест;

– проба постукивания пятками;

– 60-минутный «шаговый тест».

4.Функциональные методы исследования позволяют выявить ДМП, ДПК, ДПЖ. Так, уродинамические методы исследования позволяют не только констатировать факт потери мочи, но и в какой-то мере установить его предполагаемую природу.

Урофлоуметрия – графическая регистрация количества выделенной мочи в единицу времени. Урогенитальный пролапс может маскировать первичную анатомическую уретральную недостаточность, а не быть ее причиной или находиться с ней в той или иной зависимости (параллельно текущие процессы). Поэтому урофлоуметрию необходимо проводить пациенткам с ПГ даже без ДМП. Для опредения резервных возможностей мочевого тракта и уточнения причины нарушения мочеиспускания проводится фармакоурофлоуметрия.

Цистометрия мочевого пузыря – метод оценки резервуарной и эвакуаторной функций мочевого пузыря, основанный на регистрации изменений внутрипузырного давления по мере наполнения или опорожнения мочевого пузыря. Она показана всем пациенткам с нарушением функции мочевого пузыря, так как клинические симптомы не всегда позволяют поставить точный диагноз и назначить правильное лечение. Чаще используют ретроградную жидкостную цистометрию.

Профилометрия и баллонопрофилометрия: уретры, анального канала и влагалища.

1.5. Диагностика пролапса гениталий и нарушений функций тазовых органов

23

Для исключения лейкоплакии и другой органической патологии мочевого пузыря и уретры выполняется цистоскопия.

			Таблица 1.1
Нормальные показатели основных уродинамических исследований
Показатели	Вид	Единица		Норма
	исследования	измерения
Максимальный поток	Урофлоуметрия	мл/с		20–30
Время мочеиспускания	Урофлоуметрия	с		15–20
Объём введенной в мочевой	Цистометрия	мл		110–160
пузырь жидкости
Колебания детрузорного давления	Цистометрия	см вод. ст.		–
Максимальный объём	Цистометрия	мл		300–400
при первом позыве
Функциональная длина уретры	Профилометрия	мм		29–40
Колебания МВУД	Профилометрия	см вод. ст.		> 15
МВУД	Профилометрия	см вод. ст.		60–90
Давление в мочевом пузыре	Цистометрия	см вод. ст.		10–15
при мочеиспускании
Объём остаточной мочи	УЗИ	мл		0
Объём влагалища	Вагинотонометрия	мл		150–200

Электромиография мышц промежности в сочетании с наполнением или эвакуацией тазовых органов. Определение рефлексов «размыкания» и «замыкания» тазового дна с помощью ЭМГ позволяет судить о функциональном состоянии мышц тазового дна. Выделяют три степени недостаточности тазового дна: 1-я степень – показатели суммарной электромиографической активности находятся в пределах 150–100 мкВ; 2-я степень – 100–50 мкВ; 3-я степень – ниже 50 мкВ. В последних исследованиях установлено, что развитие дистрофических изменений в мышцах, поднимающих задний проход, снижает потенциал электровозбудимости. Минимальный порог электровозбудимости леваторов при ректоцеле с выраженными дистрофическими изменениями в них составляет 22–45 mV, при отсутствии дистрофических изменений (магистральном типе кровотока в леваторах) минимальный порог электровозбудимости мышц, поднимающих задний проход, составляет 8–16 mV.

Определение тормозного и положительного ректоанального и пузырносфинктерного рефлексов.

Электростимуляционное исследование срамного и сакральных нервов, под контролем изменения тонуса мышц тазового дна, окружающих прямую кишку и влагалище.

Вагинодинамическое исследование (вагинотонометрия, вагинотензометрия или влагалищная платизмометрия, мониторинг вагинального давления по П.П. Салову (2000) и динамопрофилометрия влагалища).

24	Г л а в а 1. Современные представления о пролапсе гениталий у женщин

Определение резистентности интроитуса и анального канала (Салов П.П., 2000).

Сфинктерометрия по Аминеву (1977) с помощью динамометрии (введение «оливы» под контролем динамометра). Аноректальная манометрия (давление покоя и давление напряжения анального сфинктера) применяется для объективной оценки тонуса наружного и внутреннего жома заднего прохода.

Проба на денервацию. Для диагностики скрытых нейрогенных дисфункций (нестабильности или денервации) мочевого пузыря проводится «холодовая» проба (температура жидкости 4 °С) или проба с быстрым (больше 100 мл/мин) наполнением мочевого пузыря, что можно делать струйно, под контролем давления или без его измерения.

Для определения типа НМПН применяют международную классификацию Blaivas и E.J. McGuire (1988), рекомендованную к применению международным обществом удерживания мочи (ICS). Степень недержания мочи определяют по Д.В. Канну.

Легкая степень: непроизвольное выделение мочи отмечается только при резком внезапном повышении ВБД – сильный кашель, чихание, быстрая ходьба и др. (при цистометрическом давлении 60–80 см вод. ст.).

Средняя степень: клинические признаки появляются во время смеха, спокойной ходьбы, легкой физической нагрузки, при беге, быстром спуске по лестнице, вставании (при давлении 20–60 см вод. ст.).

Тяжелая степень: больные полностью или почти полностью теряют мочу; расслабление мышц тазового дна происходит при переходе из горизонтального положения в вертикальное, во время половых сношений и даже во сне (давление меньше 20 см вод. ст. или даже независимо от его уровня).

При диагностике нарушений мочеиспускания прелагают 5 балльную шкалу D. Barlow (для определения интенсивности поллакиурии, никтурии, цисталгии): 1 балл – минимальные нарушения, не влияющие на повседневную жизнь; 2 балла – дискомфорт, периодически влияющий на повседневную жизнь; 3 балла – умеренные нарушения; 4 балла – выраженные нарушения; 5 баллов

– крайне выраженные нарушения.

Для определения вида НМ мы используем следующие критерии:

–при выявлении обструктивного типа мочеиспускания по урофлоуметрии, независимо от наличия признаков НМПН и ГАМП, имеющуюся ДПМ считаем следствием ПГ и выносим ее в отдельную группу обструктивного нарушения мочеиспускания (ПГ – основная причина обструктивного типа мочеиспускания);

–при отсутствии обструктивного НМ имеющиеся ДМП подразделяются на НМПН, ГАМП и смешанную (комбинированную) форму НМ, согласно существующей классификации.

5. Ректороманоскопия проводится по показаниям врачом-проктологом при ректоцеле по стандартной методике.

1.5. Диагностика пролапса гениталий и нарушений функций тазовых органов

25

6. Методы лучевой диагностики:

Ультразвуковое исследование. В клинической практике широко используется УЗИ. Его достоинства: безопасность, высокая информативность и возможность многократных осмотров. Трансректальное, трансперинеальное и трансвагинальное сканирование, повысило возможность использования высокочастотных ультразвуковых датчиков с частотой 5–10 МГц, дающих высококачественное изображение структур мягких тканей.

УЗИ матки, шейки матки и придатков матки является обязательным для исключения патологически процессов в этих органах. УЗИ почек и мочевого пузыря выполняется с целью выявления структурных изменений почек и мочевого пузыря, а также для определения объёма мочевого пузыря и остаточной мочи, причин инфравезикальной обструкции.

Правильно выполненное УЗИ промежностным или влагалищным датчиком дает ту же информацию, что и уретроцистография.

Нормальными параметрами двухмерного промежностного сканирования являются: расположение дна мочевого пузыря выше или на уровне верхнего края лона; расположение шейки пузыря не ниже 1,5 см от верхнего края симфиза; длина уретры при расслаблении тазового дна 3,9–4,2 см; длина уретры при напряжении тазового дна 4,4–4,7 см; диаметр уретры 8–12 мм; отклоненная кпереди уретра образует задний уретровезикальный угол более 90° (угол β); угол между уретрой и вертикальной осью тела 5–15° (угол α); расстояние от шейки мочевого пузыря до лонного сочленения 1,5 см; расстояние от внутреннего зева до l. innominata 3–5 см.

Маркеры НМПН: гипермобильность шейки мочевого пузыря (расстояние между шейкой мочевого пузыря и симфизом в норме при натуживании изменяется на 1 см, а при НМПН – более чем на 1,2 см); смещение уретровезикального сегмента (в норме изменяется от 125° в покое до 130° при натуживании, а у больных НМПН – от 140° в покое до 160–170° при напряжении); открытая шейка мочевого пузыря.

Для НМПН III типа характерны: воронкообразная деформация уретровезикального сегмента с минимально выраженным сфинктером; диаметр сечения уретры более 11 мм в проксимальном отделе, ширина мышечного сфинктера менее 0,49 см; деформация сфинктера уретры, максимальное соотношение площади сечения уретры к ширине сфинктера до 13 (при норме

0,40–0,74).

Диагностическими критериями ректоцеле при эндоректальной ультрасонографии являются: увеличение толщины ректовагинальной перегородки за счет ее складчатости до 1,7–2,0 см; увеличение толщины леваторов до 25–28 мм; усиление плотности леваторов до 70–90 градаций серой шкалы; расхождение леваторов до 18–22 мм; снижение скорости кровотока в леваторах до

10,0 – 14,0 см/с.

Магнито-резонансная томография (МРТ) дефектов тазового дна. Её ре-

комендуют для диагностики паравагинальных дефектов в поддерживающем аппарате влагалища, а также для объективной оценки эффективности

26	Г л а в а 1. Современные представления о пролапсе гениталий у женщин

операции. МРТ позволяет максимально точно диагностировать анатомотопографические изменения органов малого таза, определять характер и распространенность патологического процесса у пациенток с опущением внутренних половых органов. Некоторые авторы подчеркивают целесообразность использования МРТ в диагностике послеродовых дефектов мышц тазового дна и анального сфинктера. С помощью этого метода возможно исследование мягких тканей тазового дна и объемное их изображение не только в покое, но и при повышении ВБД.

MPT позволяет:

–изучить состояние (степень атрофии) мышц тазового дна: m. levator ani,

т. sphincter ani externus, m. ischiocavernosus, m. bulbocavernosus и истончения ректовагинальной перегородки, целостноcти апоневроза Денонвилье (ректовагинальной фасции);

–диагностировать спастический синдром тазового дна и опущение промежности;

–в состоянии релаксации и напряжения, оценивать величину аноректального угла и пузырно-уретрального сегмента, подвижность уретры по отношению к лонно-копчиковой линии, степень опущения матки, уретры, наличие ректоцеле, цистоцеле или энтероцеле у больных с ПГ, сопровождающимся ДМП и ДПК.

Диагностические ориентиры МРТ при диагностике ПГ:

–Лонно-копчиковая линия – это условная линия, которая соединяет нижний край лонного симфиза и последнее копчиковое сочленение, в средних сагиттальных срезах.

–Аноректальный угол – угол между продольной осью анального канала и линии, проведенной вдоль задней ректальной стенки. Величина его oценивается в состоянии покоя и при максимальном натуживании. В норме аноректальный угол составляет 92°(±1,5º) в состоянии покоя и 125°(±1,5°) при максимальном натуживании. Произвольное сокращение или кашель поднимают тазовое дно, делая аноректальный угол более острым, в то время как напряжение с давлением книзу вызывает опущение тазового дна с выпрямлением аноректального угла. В состоянии покоя, опушением тазового дна называется вертикальное расстояние между лонно-копчиковой линией и аноректальной границей. Опущение тазового дна при натуживании представляет собой разницу между положением аноректальной границы в состоянии покоя и при натуживании. Его измеряют от лонно-копчиковой линии. Опущение более 2,5 см в покое и более 3,5 см при максимальном натуживании расценивается патологическим.

МРТ – дорогостоящий метод диагностики, требующий специального оборудования и больших энергозатрат. Недостатками его являются: необходимость проведения исследования только в горизонтальном положении, сложности в использовании вспомогательной аппаратуры в условиях магнитного поля, невозможность задержки дыхания до 25–40 с пожилыми

1.5. Диагностика пролапса гениталий и нарушений функций тазовых органов

27

больными. Проведение его затруднено у пациенток, страдающих клаустрофобией.

Спиральная компьютерная томография (СКТ) с VRT-обработкой томо-

грамм и 3D-реконструкцией позволяет объективно оценить состояние влагалищной и ректовагинальной перегородок до и после оперативного лечения, локализацию и состояние использованных имплантатов. В своих исследованиях мы проводили СКТ для объективной оценки расположения сверхэластичной нити из никелида титана после армирования этой нитью пузырновлагалищной и ректовагинальной фасций.

Рентгенологические методы исследования: по показаниям производят экскреторную урографию, а для контроля за расположением имплантатов – обзорную рентгенографию малого таза. Исследования выполняют по стандартным методикам.

Рентгенологический метод достоверен и доступен. При использовании колпачка Кафка, надетого на шейку матки, можно определить степень дистопии матки. Но данный метод не применяется при ЭШМ.

Цистография позволяет оценить анатомическое, а также функциональное состояние нижних мочевых путей. Однако из-за высокой лучевой нагрузки рентгенологические методы в настоящее время применяются редко. Использовавшиеся ранее методы обследования (проктография, дефекография), при которых основными диагностическими критериями являлись изменения аноректального угла и опущение промежности, в настоящее время применяются довольно редко. Такие исследования проводят проктологи при разработке новых методов лечения дисфункций прямой кишки. У пациенток с ПГ проктодефекография с натуживанием подтверждает наличие ректоцеле. Выпячивание размером до 2 см относится к I степени ректоцеле, размером 2–4 см – ко II степени, более 4 см – к III степени. Однако авторы отмечают практически полное совпадение данных клинического осмотра и результатов проктодефекографии. Принимая во внимание высокую лучевую агрессивность рентгенологических методов, трудоемкости отдельных методик, невозможность использования для скрининга, многие хирурги не видят необходимости в их проведении.

7. Микробиологические методы исследования. Состояние микробиоценоза влагалища определяют с помощью микроскопии вагинальных мазков, окрашенных по Граму, и культурального исследования содержимого влагалища на факультативно-анаэробные бактерии, грибы и лактобациллы. Оценивают степень чистоты влагалища по A.F. Heurlein (1910). Степень микробной обсемененности определяют методом секторального посева отделяемого влагалища на 5% кровяной агар, среду Сабуро и среду МРС. Видовую идентификацию микроорганизмов проводят по общепринятым методикам. При оценке результатов бактериологического исследования наличие лактобацилл (ЛБ) в титрах 105–106 КОЕ/мл считают за нормальный уровень ЛБ у здоровых женщин. Снижение содержания ЛБ до 104–103 КОЕ/мл – умеренный дисбактериоз. Выраженный дисбактериоз – содержание ЛБ до

28	Г л а в а 1. Современные представления о пролапсе гениталий у женщин

103–102 КОЕ/мл. Резко выраженный дисбактериоз влагалища – содержание ЛБ менее 102 КОЕ/мл или их полное отсутствие.

Перечисленные и многие другие методы предоставляют широкие возможности для диагностики, варьируя не только по степени чувствительности

иэффективности, но и по своей доступности, а иногда и необходимости проведения. Разобраться в них весьма непросто даже специалистам, занимающимся проблемами тазового дна женщин.

Внастоящее время каждая клиника использует совокупность тех клинических и инструментальных методов, которые, с одной стороны, доступны, а с другой – доказали свою информативность. Так или иначе, но затруднений в диагностике пролапса гениталий, как правило, не возникает, в отличие от оценки состояния смежных органов – мочевого пузыря и прямой кишки.

По мнению большинства авторов, уже только на основании данных анамнеза, жалоб больной и грамотного гинекологического осмотра можно достоверно диагностировать степень пролапса, характер функциональных нарушений смежных органов. Другие виды исследования (КУДИ, УЗИ, МРТ

идр.) позволяют изучить степень выраженности имеющихся нарушений и, что очень важно, объективно оценить результаты лечения. Мнения о непременном использовании специальных методов исследования у страдающих синдромом НМТД часто диаметрально противоположны: от обязательного использования специальных методов до применения дополнительных методов только у тех больных, результаты физикального обследования которых вызывают сомнения.

При всем разнообразии методик исследования состояния тазовой диафрагмы данный вопрос остается открытым.

1.6. Вопросы классификации пролапса гениталий

Что касается классификации ПГ, то существует большое их количество с разными критериями оценки. В зависимости от уровня повреждения поддерживающего аппарата органов малого таза выделяют следующие локализации пролапса: опущение стенок влагалища (передней и задней), матки, купола влагалища после гистерэктомии, промежностную грыжу. В зависимости от того, какой орган выполняет грыжевой мешок, образованный влагалищной стенкой, принято выделять гистероцеле, цистоцеле, уретроцеле, ректоцеле, энтероцеле.

С позиций проктологов энтероцеле – это грыжа дугласова кармана, которая опускается в пространство между влагалищем и прямой кишкой, достигая в ряде случаев кожи промежности. Содержимым грыжевого мешка могут являться петли тонкой кишки (энтероцеле) или сигмовидная кишка

(сигмоцеле).

По данным К.Н. Жмакина (1961) ПГ может проявляться в следующих формах: