- •Патогенез ипрофилактикаразнообразныхклиническихпроявленийантифосфолипидногосиндромавакушерскойпрактике
- •Оглавление
- •Глава6.Артериальныетромбозыициркуляцияантифосфолипидных антител…..……...………172Глава7.Клиническоезначениеопределенияциркуляцииантифосфолипидныхантителубеременныхсвенознымитромбозамив
- •Списоксокращений
- •Введение Актуальностьпроблемы.
- •Цельисследования
- •Основныезадачиисследования
- •Научнаяновизнаработы
- •Практическаязначимость
- •Положения,выносимыеназащиту
- •Апробацияработы
- •Глава1.Акушерскийантифосфолипидный синдром.Обзорлитературы. Историявопроса.
- •Эпидемиология
- •Определение
- •ДиагностическиекритерииАфс
- •СомнительнаяформаАфс
- •КлиническиепроявленияАфс.
- •АкушерскиепроявленияАфс
- •Тромбозы
- •ПатогенезакушерскихпроблемАфс.
- •ТромбозыиАфа
- •ПатогенезтромбозовприАфс
- •ВидыАфа:
- •Волчаночныйантикоагулянт
- •Антипротромбиновыеантитела
- •АннексинV
- •Влияние наантитромбинIii.
- •Моноцитыиэндотелиальныеклетки.
- •Микрочастицы.
- •Клеточныерецепторыдляреакцийантифосфолипидныхантител.
- •Система комплемента и антифосфолипидныеантитела.
- •Дефицит adamts 13: новые молекулярныемеханизмытромбозоввусловияхАфс.
- •ЛечениеАфс
- •Глава2.Материалыиметодыисследования
- •Характеристика пациентов с тяжелойпреэклампсиейванамнезе.
- •Характеристикапациентовссиндромомпотериплодаванамнезе.
- •ХарактеристикапациентоквпрограммеЭко.
- •Характеристикапациентоксвенознымитромбозамиванамнезе.
- •Характеристика пациенток с артериальнымитромбозамиванамнезе.
- •ХарактеристикапациентовсКафс.
- •Методыисследования.
- •Исследованиесистемыгемостаза.
- •7.АлгоритмопределенияВа:
- •Глава3.Антифосфолипидныйсиндромивспомогательныерепродуктиныетехнологии
- •Глава4.Антифосфолипидныйсиндромисиндромпотериплода
- •Глава5.Антифосфолипидныйсиндромитяжёлая
- •ЛегкаяформаГгт-преэклампсии (определениеитактика)
- •Тяжелаяпреэклампсияисостояниеплода
- •Клинический случай развитияHellp-синдромаубеременной.
- •НижеприводитсяклиническийпримерслучаяразвитиякатастрофическойформыАфСубеременнойспреэклампсией.
- •Глава6.Артериальныетромбозыициркуляцияантифосфолипидныхантителвовремя беременности
- •Статистическаяобработка
- •Глава7. Клиническое значение определенияциркуляцииантифосфолипидныхантителу
- •Глава8. Катастрофическаяформаантифосфолипидногосиндрома
- •Глава9. Клинические примеры
- •Клиническийпример 2.(кафс)
- •Клиническийпример 3.(острыйтромбофлебитвовремя беременности)
- •Клинический пример4.(тромбоцитопенияиилеофеморальныйтромбоз)
- •Клинический пример5.(синдромпотериплода,ок,потерязрения)
- •Клинический пример6.(понрп)
- •Клинический пример7.(инсульт,агп)
- •Клинический пример8.(кафс)
- •Клиническийпример10.(афСсвовлечениемвпроцессЦнс,сердца).
- •Клинический пример11(легочнаягипертензия)
- •Клиническийпример12(преэклампсия,hellp-синдром,полиорганнаянедостаточность).
- •Клиническийпример13
- •Обсуждениеполученныхрезультатов
- •Антителк b2-gpi
- •Акушерскиеаспектыантифосфолипидногосиндрома.
- •ЛечениеАфс
- •Практическиерекомендации
- •Списоклитературы
Система комплемента и антифосфолипидныеантитела.
АктивациякомплементаассоциируетсяспатогенезомсинромапотериплодаупациентовсАФС[85].ПовышенныйуровеньС3иС4прогнозируетпоследующеепрерываниебеременностиупациентовспривычнымневынашиваниемневыясненнойэтиологии[96].Болеетого,высокиеуровнипродуктовактивациикомплементабыли
найдены в плазме АФС пациентов с церебральнымишемическиминсультом[159, 180].
Дефицит adamts 13: новые молекулярныемеханизмытромбозоввусловияхАфс.
ОсобыйинтереспредставляетизучениеролидефицитапротеазыADAMTS-13вгенезетромботическихивоспалительныхосложнений.ИсходнорольдефицитаADAMTS-13былаизученапритромботическойтромбоцитопеническойпурпуре–угрожающемжизнисостоянии,котороевпервыебылоописаноМошковицемв1924годуихарактеризуетсятромбоцитопенией,микроангиопатическойгемолитическойанемией,неврологическимисимптомами,лихорадкойинарушениемфункциипочек.ПриотсутствиилечениялетальностьприТТПможетдостигать85-100%.ПатогенезТТПбылустановленв1996годублагодаряоткрытиюFurlanиTsaiпротеазы,расщепляющейфакторфонВиллебрандаилишьв2001годублагодарягенетическимисследованиямудалосьокончательноидентифицироватьееструктуру.ВрезультатепротеазаvWFполучиланазваниеADAMTS-13–дизентегрин-подобнойметаллопротеазыспоследовательностью13потипутромбоспондина1.ФункцияADAMTS-13состоитврасщеплениигигантскихмультимеровvWF,которыеобладаютвысокойспособностьюксвязываниюстромбоцитамиистимуляциивнутрисосудистойагрегациииформированиютромбоввмикроциркуляторномрусле.Учитываяогромнуюповерхностьэндотелия,эндотелиоцитымогутбыть
основнымисточникомADAMTS-13вплазмекрови.Внастоящеевремяизвестноболее70мутацийгенаADAMTS-13,приводящихкразвитиюнаследственнойТТП,атакжецелыйрядприобретенныхфактороврискаразвитияADAMTS-13,вчастности,ктакимфакторамотноситсяциркуляциянейтрализующихантифосфолипидныхантител.ПричемразличныемутацииADAMTS-13могуткакобуславливатьееповышеннуюпротеолитическуюактивность,чтоклиническипроявляетсякартинойболезниВиллебранда,такивызыватьдефицитактивностиэтогофермента,обуславливаясклонностьктромбозам,чтотакженаблюдаетсяивусловияхингибированияADAMTS-13поддействиемАФА[76].
ДефицитADAMTS-13былописанприбеременности,онкологическихзаболеваниях,сепсисе,впослеоперационномпериоде,аутоиммунныхзаболеваниях,гепарин-индуцированнойтромбоцитопении,тромботическойтромбоцитопеническойпурпуре,циррозепечени,нафонеприменениетиклопидина,клопидогрела,хининаиприрядедругихсостояниях,связанныхсполиорганнымипоражениямииострофазовымиреакциями[43,119,157].ОсобыйинтереспредставляютданныеоролидефицитаADAMTS-13приHELLP-синдроме.КлиническоетечениеэтогоосложненияIIIтриместрабеременностиоченьсходносТТП.HulsteinJJисоавт.(2006)показали,чтоупациентоксHELLPактивностьADAMTS-13былазначительнониже,чемвгруппесравнения,включавшейженщинсфизиологическойбеременностьюигестозами.Внастоящеевремяведущие
мировыеэкспертысчитают,чтоприразличныхкритическихсостоянияхосновноезначениеимеетименноприобретенныйдефицитADAMTS-13нафонемассивнойциркуляцииАФА,чтоприводиткразвитиюугрожающихжизнитромбозовиполиорганнойнедостаточности.Так,микротромботическиеосложненияихорошознакомаяклиницистамклиническаякартинатяжелыосложненийбеременности,включаяПОНРП,преэклампсию,могутбытьобусловленыдефицитомADAMTS-13,которыйвбольшинствеслучаевноситвторичный,приобретенныйхарактер.
Такимобразом,АФАвлияютнавсезвеньясистемыгемостаза,чтополучилоназвание«тройнойудар».ОдновременноподавляяфибринолиззасчётингибированияTFPI–важнейшийингибитортканевогофактора,тканевогоактиватораплазминогенаифункцииплазмина,АФАнарушаютфункциювсехестественныхантикоагулянтов,включаясистемупротеинаС,протеинS,антитромбинIII,активируякоагуляциюитромбоцитарноезвеносистемыгемостазаиявляютсямощнымпротромботическимстимуломдлявсегоорганизма.