- •Патогенез ипрофилактикаразнообразныхклиническихпроявленийантифосфолипидногосиндромавакушерскойпрактике
- •Оглавление
- •Глава6.Артериальныетромбозыициркуляцияантифосфолипидных антител…..……...………172Глава7.Клиническоезначениеопределенияциркуляцииантифосфолипидныхантителубеременныхсвенознымитромбозамив
- •Списоксокращений
- •Введение Актуальностьпроблемы.
- •Цельисследования
- •Основныезадачиисследования
- •Научнаяновизнаработы
- •Практическаязначимость
- •Положения,выносимыеназащиту
- •Апробацияработы
- •Глава1.Акушерскийантифосфолипидный синдром.Обзорлитературы. Историявопроса.
- •Эпидемиология
- •Определение
- •ДиагностическиекритерииАфс
- •СомнительнаяформаАфс
- •КлиническиепроявленияАфс.
- •АкушерскиепроявленияАфс
- •Тромбозы
- •ПатогенезакушерскихпроблемАфс.
- •ТромбозыиАфа
- •ПатогенезтромбозовприАфс
- •ВидыАфа:
- •Волчаночныйантикоагулянт
- •Антипротромбиновыеантитела
- •АннексинV
- •Влияние наантитромбинIii.
- •Моноцитыиэндотелиальныеклетки.
- •Микрочастицы.
- •Клеточныерецепторыдляреакцийантифосфолипидныхантител.
- •Система комплемента и антифосфолипидныеантитела.
- •Дефицит adamts 13: новые молекулярныемеханизмытромбозоввусловияхАфс.
- •ЛечениеАфс
- •Глава2.Материалыиметодыисследования
- •Характеристика пациентов с тяжелойпреэклампсиейванамнезе.
- •Характеристикапациентовссиндромомпотериплодаванамнезе.
- •ХарактеристикапациентоквпрограммеЭко.
- •Характеристикапациентоксвенознымитромбозамиванамнезе.
- •Характеристика пациенток с артериальнымитромбозамиванамнезе.
- •ХарактеристикапациентовсКафс.
- •Методыисследования.
- •Исследованиесистемыгемостаза.
- •7.АлгоритмопределенияВа:
- •Глава3.Антифосфолипидныйсиндромивспомогательныерепродуктиныетехнологии
- •Глава4.Антифосфолипидныйсиндромисиндромпотериплода
- •Глава5.Антифосфолипидныйсиндромитяжёлая
- •ЛегкаяформаГгт-преэклампсии (определениеитактика)
- •Тяжелаяпреэклампсияисостояниеплода
- •Клинический случай развитияHellp-синдромаубеременной.
- •НижеприводитсяклиническийпримерслучаяразвитиякатастрофическойформыАфСубеременнойспреэклампсией.
- •Глава6.Артериальныетромбозыициркуляцияантифосфолипидныхантителвовремя беременности
- •Статистическаяобработка
- •Глава7. Клиническое значение определенияциркуляцииантифосфолипидныхантителу
- •Глава8. Катастрофическаяформаантифосфолипидногосиндрома
- •Глава9. Клинические примеры
- •Клиническийпример 2.(кафс)
- •Клиническийпример 3.(острыйтромбофлебитвовремя беременности)
- •Клинический пример4.(тромбоцитопенияиилеофеморальныйтромбоз)
- •Клинический пример5.(синдромпотериплода,ок,потерязрения)
- •Клинический пример6.(понрп)
- •Клинический пример7.(инсульт,агп)
- •Клинический пример8.(кафс)
- •Клиническийпример10.(афСсвовлечениемвпроцессЦнс,сердца).
- •Клинический пример11(легочнаягипертензия)
- •Клиническийпример12(преэклампсия,hellp-синдром,полиорганнаянедостаточность).
- •Клиническийпример13
- •Обсуждениеполученныхрезультатов
- •Антителк b2-gpi
- •Акушерскиеаспектыантифосфолипидногосиндрома.
- •ЛечениеАфс
- •Практическиерекомендации
- •Списоклитературы
НижеприводитсяклиническийпримерслучаяразвитиякатастрофическойформыАфСубеременнойспреэклампсией.
ПациенткаЗ.,24лет,поступилавродильныйдом67ГКБсдиагнозом:
Беременность 27-28 недель. Головное предлежание. Преэклампсия.Отягощенныйакушерскийанамнез.
Изанамнеза-даннаябеременность–2-я.Перваябеременностьбыла4годаназадизавершиласьпозднимсамопроизвольнымвыкидышемвсроке25недель.Перваяполовинаданнойбеременностипротекалабезосложнений.Вовторойполовине–появиласьпастозностьголеней,одутловатостьлица.НаУЗИ-преждевременноесозреваниеплаценты.Всвязиснарастаниемотечногосиндромаипоявлениябелкавмоче20.03врачомженскойконсультациибольнаябыланаправленавродильныйдомдляпроведениятерапиивусловияхстационара.
Вродильныйдомбольнаяпришласамостоятельно.Припоступлении–состояниесреднейстепенитяжести.АД–120/80ммрт.ст.Пульс–88уд/мин.Голованеболит.Зрениеясное.Носовоедыханиенезатруднено,шевелениеплодаощущает.Имелисьвыраженныеотекипереднейбрюшнойстенки,верхнихконечностей,нижнихконечностей,анасарка.Водынеподтекают.Былвыставлендиагноз:Беременность27недель.Головноепредлежание.Преэклампсиясреднейстепенитяжести.Анасарка.Фетоплацентарнаянедостаточность,компенсированнаяформа.Отягощенныйакушерскийанамнез.
Былапереведенавотделениепатологиибеременныхдляобследованияипроведениятерапии,направленнойнаулучшениереологическихсвойствкровииматочно-плацентарногокровотокавтечение24чирешениявопросаобэкстренномродоразрешении.Ванализахприпоступлении–Гемоглобин–136г/л,гематокрит–40,общийбелок–78,7г/л,белоквмоче–19,7г/л.Вечеромпроизошелприступэклампсии.АД190/110ммрт.ст.,пульс–110уд/мин,ЧДД–24/мин.Беременнаяпереведенавпалатуинтенсивнойтерапии
(ПИТ)родильногоблока,гдебыланачатаподготовкакэкстренномуродоразрешению.Проведенаинфузионнаятерапиявобъеме–900,0мл,изкоторых–500,0мл–свежезамороженнаяплазма(СЗП).Произведенанижнесрединнаялапаротомия.Кесаревосечение.Подэндотрахеальнымнаркозомизвлеченаглубоконедоношеннаядевочка,массой980,0г,длиной34см.операцияпрошлабезтехническихтрудностей.Кровопотеря-700,0мл.Плацента–сомножественнымиучасткамитромбозовикровоизлияний.
Учитываятяжестьсостояния,продолженаИВЛврежимегипервентиляции.Былапроведенаинфузионнаятерапия,включаяСЗП,антиагрегантная,противотромботическаятерапиянизкомолекулярнымгепаринам(НМГ),гипотензивная,седативная,диуретическая,утеротоническая,антибактериальнаятерапия.Былназначендексаметазон.За1суткивведено3600,0,изнихбелков1200,0.Мочиполучено2270,0.
Осмотренавыезднойбригадойреанимациии,учитываяположительнуюдинамику,переведенанасамостоятельноедыхание.За2суткивведенов/в1944,0мл,изнихбелков–1140,0,мочивыделено–3100,0.Протеинурия–0,66г/л.Почасовойдиурез–50-70мл/ч.АД–130/80ммрт.ст.
На3суткиотмеченонарастаниедыхательнойнедостаточности–одышка,ЧДД-26-28вмин,влегких–влажныехрипы.Глазноедно-отекасетчаткинет,артериисужены.ВсвязисначинающимсяальвеолярнымотекомлегкихбольнаявновьпереведенанаИВЛ.Продолженаинтенсивнаякомплекснаятерапияэклампсии,направленнаянаустранениеметаболическихнарушений,водно-электролитныхизменений,коррекциюкислотно-щелочногобаланса.АД–130/80ммрт.ст.,пульс–80-100уд/мин,ЦВД–200-250ммвод.ст.,отекиуменьшились,влегкиххриповнет.Проводиласьстимуляциякишечника–безэффекта.Подключенолечениеингибиторамипротеиназ–гордокспо100тыс.ЕД4р/сутвтечение4дней.ЗаключениеЭКГ:неполнаяблокадалевойножкипучкаГисса,изменениямиокарда.29.03всвязис
крайнетяжелымсостоянием,обусловленнымтяжелойформойпреэклампсии,полиорганнойнедостаточностьюосмотренавыезднойбригадойэкстреннойдетоксикацииНИИим.Склифосовского.Всвязисразвитиемдыхательнойнедостаточности,периферическихотековбылипроведеныплазмаферезидетоксикациясдефицитомжидкости1,5-2л.Следующие2днясостояниесохранялоськрайнетяжелое.АД110/7-ммрт.ст.,130/80ммрт.ст.,пульс–90-100уд/мин,ритмсинусовый,ЦВД–400ммвод.ст.Диурез–2555,0мл,введено-1200,0мл,изнихбелков–100,0мл.
На5сутки,учитываяадекватноесамостоятельноедыхание,наличиесознания,стабильныхпоказателейгемодинамики,удовлетворительныйдиурез,произведенаэкстубациятрахеи.Состояниетяжелое,стабильное,сположительнойдинамикой.Больнаявсознании,контактна,адекватна.Очаговойневрологическойсимптоматикинет.АД–120/80ммрт.ст.ЧСС-100вмин,ЧДД–18вмин.
На6суткисостояниестабильное,среднейстепенитяжести.АД130/80ммрт.ст.,пульс–84-90,перистальтикаотчетливая,диурезадекватный.Вмоче–белок–1,65г/л,лейкоциты–5-6,глюкозынет.Общийклиническийанализкрови–Гемоглобин-68г/л,Гематокрит–20,лейкоциты–13,8,тромбоциты–156тыс.,СОЭ–60.Биохимиякрови–о/белок–73г/л,мочевина–7,4,глюкоза–4,4,альбумины–37,0.
Показателисистемыгемостаза–АЧТВ–27сек,ПИ75%,фибриноген–2,44г/л.ЦиркуляцияВАрезкоположительная.Высокийуровеньмаркеровтромбофилии–Д-димера,РКМФ.Гиперагрегациятромбоцитов.Гиперкоагуляция.
Гипергомоцистеинемия=18мкмоль/л(приN<11мкмоль/л).Обследованиенаантителакбелкам-кофакторамантифосфолипидныхантителпоказалоследующиерезультаты:
антителакпротромбинуIgG–56,01Ед/мл(N<10Ед/мл),IgM-23,7
Ед/мл (N<10Ед/мл);
антителакβ2-гликопротеинуI IgG-61,1Ед/мл(N<5Ед/мл),IgM–4,5Ед/мл(N<5Ед/мл);
антителаканнексинуVIgG-2,4Ед/мл(N<5Ед/мл),IgM-1,3Ед/мл(N<5Ед/мл).
Проведеноисследованиенагенетическиеформытромбофилии:мутациивгенепротромбинаG20210A,мутацииMTHFRC677T,мутацииFVLeidenобнаруженынебыли.
Пациенткапереведенаво2-еакушерскоеотделение,гдебылапродолженатерапияНМГ,антибактериальнаятерапия,терапияпрепаратами,улучшающимимозговоекровообращение.Диурезположительный.АД–120/80ммрт.ст.Швыснятына9сутки–заживлениепервичнымнатяжением.Антибиотикиотмененына10сутки.
На17-есуткибольнаявыписанавудовлетворительномсостоянии.
Анализданногослучаяпозволяетзаключить,чтоподпривычнымдиагнозомтяжелойформыпреэклампсиибылзамаскированКАФС.Оченьвысокийуровеньантифосфолипидныхантител,антителкβ2-гликопротеинуI,антителкпротромбинуприналичииклиническойсимптоматики(полиорганнаянедостаточностьнафонетяжелоготеченияпреэклампсии)даётоснованиепредполагатьретроспективноотом,чтоуженщиныбылоразвитиекатастрофическойформыАФС.Этоподтверждаютлабораторныеданные—стойкаяциркуляцияВА,высокийуровеньанти-b2-GPIиантителкпротромбинуиклиническиепроявления—развивающаясякартинаполиорганнойнедостаточностиигистологическоеподтверждениеокклюзиисосудовплаценты.Антикоагулянтнаятерапиявсочетаниисплазмаферезомидетоксикационнойтерапиейоказалиблагоприятныйэффект.
ВописанномслучаеКАФСбылспровоцированодновременнонесколькимифакторами:
стойкаяциркуляцияВА,высокийуровеньАФАианти-b2-GPI;
наличиегипергомоцистеинемии,котораяспособствуетразвитиютромботическихосложненийиутяжеляеттечениеАФС;
4)пациенткаотноситсякгруппевысокогорискавотношенииоперативныхвмешательств;даженесмотрянаадекватнуюпрофилактикуспомощьюантикоагулянтов,великрисктромботическихосложнений,включаяКАФС.
Вдальнейшемпациентканаходиласьнаантикоагулянтнойтерапии-клексанвдозе0.6млвтечение2месспостепеннымпереходомнаварфаринсподдержаниемМНОвпределах2-3.Варфаринприменялсявтечение6месяцев.УописаннойвышепациенткиблагоприятныйисходсталвозможнымтолькоблагодарятерапииНМГидетоксикационнойтерапии.ТолькоантикоагулянтыимеютрешающеезначениевпредотвращениисмертибольныхсКАФС.АнализвсехслучаевКАФСпоказывает,чтолучшиерезультатытерапиибылиполученыприкомбинацииантикоагулянтов,кортикостероидов,заместительнойтерапиисвежезамороженнойплазмойивнутривенномвведениииммуноглобулина.ЕслиестьподозрениенаКАФС,терапиядолжнабытьначатанезамедлительно.
Втечениепоследующих2летбольнаянаходиласьподпристальнымвниманиемипозжеобратиласьсжеланиемповторнойбеременности.Учитываяналичиеповторнойтромбофилии,преэклампсиииэклампсииванамнезе,начинаясфертильногоциклаженщинаполучалавитамины,низкомолекулярныйгепаринвдозе0,4мг/сут,аспиринвмалыхдозах75мг/сут,Омега-3.Снаступлениембеременностипациенткавтечение24недельполучаламикронизированныйпрогестерон,показаниемккоторомуявиласьциркуляцияантифосфолипидныхантителивозможныйанти-ХГЧэффективторичнаяпрогестероноваянедостаточность.Беременностьпротекалабезосложненийнафонепримененияантикоагулянтной(НМГ)иантиоксидантной
терапииподпостояннымконтролемсистемыгемостазанапротяжениивсейбеременности,атакжеприемапрепаратовнатуральногопрогестерона.Насроке39недельпациенткародоразрешенаспомощьюоперациикесаревасечения.Родилсяживойдоношенныймальчик,весом3200гиростом51см.ОценкапошкалеАпгар8/9баллов.
Такимобразом,проведенноеисследованиепоказаловысочайшийрискразвитияосложненийматерииплодаприсочетаниипреэклампсиисциркуляциейАФА.Приэтомнамиобнаруженапрямаякорреляциямеждутяжестью ПЭиодновременнойциркуляциейразнообразныхАФА.
Терапияпривозникновенииболезниоказаласьнеэффективной.Вероятно,этосвязаносраннимвозникновениемпорочногокруганарушенийвсистемегемосазамать-плацента-плод.Втожевремяранняяпатогенетическаяпрофилактикапроявленийитромбофилии,ипреэклампсииоказаласьвесьмаэффективнойвслучаяхспециальнойподготовкиженщинсАФСиосложненнымтечениембеременностиванамнезе,начинаясфертильногоцикла.Проведениетерапиипрепаратамиизгруппынизкомолекулярныхгепаринов,преследующейцельблокироватьпрокоагулянтныеэффектыантифосфолипидныхантителвсочетаниисантиоксидантнойтерапией,витаминотерапией,начинаяспреконцепционногопериодаза2-3месяцадопредполагаемойбеременностииобязательновпериодинвазиитрофобластаинапротяжениивсейбеременностиоказаласьвесьмаэффективной.
Особоследуетотметитьпатогенетическоеприменениенатуральногопрогестеронадо24недельбеременностиввидублокированияантифосфолипиднымиантителамипродукциипрогестерона.
Антикоагулянтнаятерапияпрерываласьза24чдооперациикесаревасечения,возобновляласьввидуугрозытромботическихосложненийупациентовсАФСчерез8-10чпослеродоразрешенияипроводиласьот10днейдо2-3месяцевиндивидуалновзависимостиоткаждогослучая.
Такимобразом,развитиетромботическоймикроангиопатии,характерноидляHELLP-синдрома,тромботическойтромбоцитопеническойпурпуры,гемолитико-уремическогосиндрома,атакжеявляетсяоднимизпроявленийкатастрофическогоантифосфолипидногосиндрома.Этосвидетельствуетоединоммеханизмепатогенезаэтихзаболеваний.Результатынаблюденийзабеременнымистяжелойпреэклампсиейванамнезесвидетельствуютотом,чтоосложнениягораздопрощепредотвратить,чемпрерватьуженачавшийсяпатологическийпроцесс.ПоэтомумысчитаемцелесообразнымвсемженщинамстяжелойпреэклампсиейванамнезеобследованиенаАФСипроведениеантикоагулянтнойпрофилактикинаэтапепланированиябеременности.