- •Раздел 2. Частная военно-полевая хирургия Оглавление раздела
- •2.1. Ранения и закрытые повреждения груди
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •6. Отметьте показатели, характерные для экссудата в плевральной полости:
- •Общие вопросы темы
- •Классификация
- •Классификация закрытых повреждений.
- •Классификация открытых повреждений (ранений) груди.
- •Закрытая травма груди
- •Переломы ребер
- •Перелом грудины
- •Раны груди
- •Огнестрельные ранения груди
- •Повреждения легких
- •Повреждения сердца
- •Повреждения пищевода
- •Повреждения грудного лимфатического протока
- •Последствия повреждений органов грудной полости
- •Механизмы нарушения функции дыхания при травме груди
- •Нарушения системы кровообращения
- •Диагностика
- •Основные принципы лечения повреждений груди
- •Дренирование плевральной полости при гемотораксе
- •Торакотомия при повреждениях груди
- •Видеоторакоскопия при травме груди
- •Лечение повреждений пищевода
- •Осложнения травм и ранений груди, их диагностика и лечение
- •Методы диагностики.
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •1. Травмы груди делятся на группы:
- •2. Основные рентгенологические признаки при напряженном пневмотораксе:
- •3. Парадоксальное дыхание - это:
- •4. Большой гемоторакс - это:
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу № 4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •2.2. Ранения и закрытые повреждения живота
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определение и общие вопросы темы
- •Классификация огнестрельной травмы живота
- •Клиническая картина и диагностика ранений живота, хирургическая тактика
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Ранения паренхиматозных органов
- •Повреждение селезенки
- •Ранения поджелудочной железы
- •Ранения полых органов
- •Ранения тонкой кишки
- •Ранения толстой кишки
- •Огнестрельные ранения прямой кишки
- •Осложнения
- •Общие принципы хирургического лечения при ранениях и травмах живота
- •Торакоабдоминальные ранения
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу № 4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •2.3. Ранения и закрытые повреждения таза и мочеполовых органов
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Общие вопросы темы
- •Частота и классификация повреждений таза и тазовых органов
- •Классификация
- •I. Огнестрельные ранения таза делятся на пулевые, осколочные, минно-взрывные:
- •II. Неогнестрельные ранения:
- •III. Закрытые переломы таза делятся на:
- •IV. Комбинированные переломы:
- •V. Переломы вертлужной впадины:
- •Огнестрельные ранения таза
- •Повреждения почек и мочеточников
- •Закрытые повреждения почек
- •Ранения почек
- •Повреждения мочеточников
- •Повреждения мочевого пузыря
- •Повреждения уретры
- •Закрытые повреждения
- •Ранения уретры
- •Повреждения мошонки и ее органов
- •Классификация повреждений мошонки и ее органов
- •Симптоматика и диагностика ранений мошонки
- •Закрытые повреждения мошонки
- •Осложнения повреждений мошонки и её органов.
- •Повреждение ягодичных сосудов
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •2.4. Ранения и закрытые повреждения конечностей
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •1. По характеру раневого канала ранения конечностей подразделяют:
- •2. По виду травмы ранения могут быть:
- •3. Миксты - это:
- •4. Особенности огнестрельных переломов:
- •5. Зоны поражения, определяемые по состоянию костного мозга (по Ткаченко):
- •6. К абсолютным признакам перелома относятся:
- •Общие вопросы темы
- •Структура патологии
- •Классификация
- •Патоморфология огнестрельных переломов
- •Клиническая картина и диагностика боевых повреждений конечностей
- •Объем помощи раненым в конечности на этапах медицинской эвакуации
- •Особенности оказания медицинской помощи раненым с боевой травмой конечностей
- •Повреждение периферических нервов
- •Классификация повреждений периферических нервов
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Особенности оказания хирургической помощи при боевых повреждениях различной локализации
- •Особенности оказания хирургической помощи при боевых повреждениях суставов
- •Минно-взрывные ранения
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Ампутация
- •Основные ошибки в лечении боевых повреждений конечностей
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Эталоны ответов
- •2.5. Ранения и закрытые травмы черепа, головного мозга, позвоночника и спинного мозга
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определение и общие вопросы темы
- •Ранения черепа и головного мозга
- •Закрытые черепно-мозговые травмы
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Ранения и закрытые повреждения позвоночника и спинного мозга
- •Классификация огнестрельных ранений позвоночника
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Решение клинических задач
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •16. Спинальный шок развивается:
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу № 4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •2.6. Термические поражения и холодовая травма
- •Вопросы для подготовки к занятию
- •Тестовый контроль исходного уровня знаний студентов
- •Определение и общие вопросы темы
- •Классификация ожогов
- •Диагностика глубины и площади ожога
- •Ожоговая болезнь
- •Окончание табл. 21
- •Ожог дыхательных путей
- •Поражения электрическим током
- •Химические ожоги
- •Комбинированные радиационно-термические поражения
- •Особенности ожогов, вызванных зажигательными смесями
- •Диагностика ожоговой травмы
- •Современные принципы лечения ожоговых ран
- •Организация помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Принципы организации этапного лечения обожженных в лечебных учреждениях мо рф (Нечаев э.А. И соавт., 1992)
- •Холодовая травма
- •Общее охлаждение (замерзание)
- •Объем помощи на этапах медицинской эвакуации
- •Решение клинических задач Клиническая задача № 1
- •Клиническая задача № 2
- •Клиническая задача № 3
- •Клиническая задача № 4
- •Клиническая задача № 5
- •Тесты рейтинг-контроля знаний студентов
- •Ответ на клиническую задачу № 1
- •Ответ на клиническую задачу № 2
- •Ответ на клиническую задачу № 3
- •Ответ на клиническую задачу № 4
- •Ответ на клиническую задачу № 5
- •Эталоны ответов
- •Рекомендуемая литература
Диагностика глубины и площади ожога
Важно отметить, что глубину поражения кожи при ожогах в первые дни после травмы можно установить лишь предположительно. При поражении кожи на всю глубину отмечаются мертвеннобледный цвет этого участка или обугливание, уплотнение тканей, утрата болевой и тактильной чувствительности. Обычно у пострадавших наблюдается сочетание ожогов разных степеней, до настоящего времени не существует объективного метода оценки глубины ожога.
На основании клинических проявлений, данных анамнеза, осмотра ожоговой раны и использования некоторых диагностических проб можно определить глубину и площадь поражения. У пострадавшего или сопровождающих его лиц необходимо установить причину и обстоятельства травмы - природу поражающего агента, его температуру, продолжительность действия, а также сроки и характер первой помощи.
Очень важен внимательный осмотр ожоговой раны.
Симптомы, используемые для определения глубины поражения, целесообразно разделить на три группы:
1) внешние признаки омертвения тканей;
2) признаки нарушения кровообращения;
3) состояние болевой и температурной чувствительности.
Наиболее сложной представляется дифференциальная диагностика ожогов ША-ШБ степени. Достоверным признаком глубокого ожога является наличие тромбированных вен под некротическим струпом от желто-бурого до темно-бурого цвета, пергаментной плотности. Поверхностные некрозы кожи при ожогах ША степени впоследствии могут оказаться глубокими, а с другой стороны, при глубоких некрозах могут сохраняться островки неповрежденной кожи. Нередко диагноз уточняется лишь после отторжения некротических тканей и спонтанной эпителизации раны, исходящей из островков сохранившегося эпителия, через 20-30 дней после действия термического агента.
Для объективизации глубины термического поражения предложены различные методы, имеющие преимущества и недостатки, но не позволяющие в ранние сроки после травмы достоверно диагностировать глубину некроза тканей.
Наиболее простым и доступным методом является определение болевой чувствительности, которую уточняют множественными уколами иглой (проба Бильрота) на различных участках ожога или прикосновением шарика, смоченного спиртом. На участках глубокого поражения болевая чувствительность отсутствует, при ожогах ША степени она, как правило, снижена.
Участки ожога II степени всегда резко болезненны. Исследование следует выполнять так, чтобы пострадавший не видел, что делает врач, и начинать его с предполагаемых участков глубокого некроза, постепенно переходя на поверхностные ожоги и здоровую кожу.
Определение болевой чувствительности неповрежденной кожи показывает, насколько правильно пострадавший ориентируется в своих ощущениях. Состояние чувствительности можно определить эпиляционной пробой, выдергивая пинцетом с участка ожога отдельные волосы. Если при этом обожженный ощущает боль, а волосы выдергиваются с некоторым трудом - поражение поверхностное. При глубоких ожогах волосы удаляются легко и безболезненно.
Температурную чувствительность исследуют с помощью двух пробирок. В одну наливают воду комнатной температуры (20-25 °C), а в другую - 50-55 °C. Пробирки поочередно прикладывают к поверхности ожога. Если пострадавший ощущает разницу температур - ожог поверхностный, если нет - ожог глубокий.
Эти методы во многом основаны на субъективных ощущениях пострадавших, однако, используя их, в большинстве случаев можно уже в ранние сроки ориентировочно установить глубину ожога. Площадь глубокого ожога уточняется в процессе лечения на основании динамики раневого процесса после демаркации некроза.
Важным в оценке тяжести термического поражения является определение площади ожога. Наиболее простыми и удобными для использования следует признать методы определения площади ожога ладонью или с помощью «правила девяток» (Уоллес А., 1931). Площадь ладони составляет приблизительно 1-1,2% поверхности тела. Учитывая это, можно с достаточной долей вероятности высчитать площадь ожога.
Принцип определения площади ожога «правилом девяток» основан на том, что вся поверхность тела разделяется на участки, площадь которых равна 9% поверхности тела. Так, поверхность головы равна 9%, передняя поверхность туловища - 18%, задняя поверхность туловища - 18%, поверхность бедра - 9%, голени со стопой - 9%, промежности - 1%. При обширных ожогах проще определить площадь непораженных участков, а затем полученную цифру вычесть из 100.
Б.Н. Постников (1949) предложил метод определения поверхности ожогов с помощью таблиц. Метод заключается в копировании контуров обожженной поверхности на отмытую рентгеновскую пленку, накладывании их затем на миллиметровую бумагу и определении площади ожога в квадратных сантиметрах.
Для регистрации площади ожогов в клинической практике наибольшее распространение получили способы Г.Д. Вилявина и В.А. Долинина. Г.Д. Вилявин (1956) для расчета площади ожога предложил производить зарисовку ожогов на силуэтах тела, отпечатанных на миллиметровой бумаге, число квадратов которой (17 000) равно числу квадратных сантиметров поверхности кожи взрослого человека, имеющего рост 170 см. В.А. Долинин рекомендует более совершенный способ, нанося контуры ожога на силуэт человеческого тела, разделенный на 100 сегментов, каждый из которых соответствует 1% поверхности тела. Степень ожога обозначается соответствующей штриховкой.
По тяжести термического поражения в зависимости от площади и глубины ожогов, пораженных подразделяют на 4 группы:
1) легкообожженные - ожоги I, II, ША степени площадью до 10% поверхности тела;
2) обожженные средней степени тяжести - ожоги I, II, ША степени площадью 10-40% поверхности тела; ожоги ШБ степени площадью до 10% поверхности тела, не локализующиеся в функционально активных областях;
3) тяжело обожженные - ожоги I, II, ША степени площадью более 40% поверхности тела; ожоги ШБ-IV степени площадью более 10% поверхности тела, поражение дыхательных путей, независимо от тяжести поражения кожного покрова;
4) обожженные крайне тяжелой степени - ожоги ШБ, IV степени площадью более 40% поверхности тела.
Для прогноза тяжести ожога и его исхода используют расчеты, основанные на определении общей площади поражения и относительно точном установлении площади глубокого ожога. Наиболее простым прогностическим приемом определения тяжести ожога является «правило сотни», которое может быть использовано только у взрослых.
Прогностический индекс по «правилу сотни» (возраст и общая площадь ожога) имеет следующие значения:
• до 60- прогноз благоприятный;
• 61-80 - прогноз относительно благоприятный;
• 81-100 - прогноз сомнительный;
• 100 и более - прогноз неблагоприятный.