6 курс / Гастроэнтерология / Атлас_колоноскопии_с_руководством_по_профилактике_карцином_толстой

6	1	Ш	Л " I
	.	КОЛИТ	87

88 6. Колит

6.8. Инфекционный колит

•	Рис. 44		а
а)	СапйШа аШсат в дисталь-
	ной части прямой кишки.
	Диагностическим		призна­
	ком являются	беловатые
	наложения на	умеренно
	гиперемированной		слизи­
	стой оболочке. Заселение
	СапйШа пищеварительно­
	го тракта может		наблю­
	даться в норме. Колит, вы­
	званный СапйШа а1Ысапз,
	встречается у больных с иммунодефицитом,			блюдается только у пациентов с иммунодефи-
б)	Цитомегаловирусный колит (ЦМВ-ко-			цитами, например у ВИЧ-инфицированных
	лит). Цитомегаловирусная инфекция на-			больных.

•Табл. 22 Причины инфекционного колита.

Бактерии

•	Кампилобактер	•	Золотистый стафилококк
•	Иерсинии	•	ОозЫй'шт й'фсйе (псевдомембранозный колит)
•	Шигеллы	•	Са1утта1оЬас1ег'шт §гапи1отаИз (паховая гранулема)
•	Сальмонеллы	•	Гемофильная палочка Дюкрея (Шсиз тоИе)
•	Кишечная палочка	•	Гонококки
•	Микобактерии туберкулеза	•	Бледная трепонема (сифилис)

•Аэромонады

Простейшие, черви и бактериеподобные микроорганизмы

•	Амебы		АтзаЫз таппа (анизакиаз)
•	Шистосомы (шистосомоз)	•	Острицы
•	Ленточные черви	•	Хламидии
•	Стронгилоиды		СМатШ'ш (гаскотаИз (паховая лимфогранулема)
Вирусы
• Пап и л л о м а в и р ус ы			Вирус простого герпеса
	(остроконечная кондилома)	•	Цитомегаловирус
Грибки
•	АсИпотусез 1згаеШ (актиномикоз)	•	Шз1ор1азта сарзиШит (гистоплазмоз)

•СапсИйа аШсапз

Примечание: как правило, невозможно на основании эндоскопической картины сделать заключение об определенном возбудителе инфекционных форм колита. В сомнительных случаях необходимо повторное микробиологическое исследование. Инфекционные причины колита подозревают в первую очередь у пациентов с часто меняющимися сексуальными партнерами и особыми формами половых контактов (анальное половое сношение).

6. Колит 89

•Рис. 45 а-в Сальмонеллезный колит.

На (а) представлена ранняя форма сальмонеллезного энтероколита сигмовидной кишки. Видны точечные кровоизлияния в слизистой наряду с интактной слизистой оболочкой. Из­ менения могут быть как ограниченными, так и в виде распространенных изъязвлений (6 — сигмовидная кишка, в — левый изгиб) с угро­ жающим жизни течением. В большей степени поражены левые отделы ободочной кишки, сегментарное расположение, прямая кишка часто не поражена. Возбудителями являются

5а1топе11а еп!егИШ$, 8а1топе11а т/апИз и 8а1-

топеИа (урИ/тигшт. Инфекция распространя­ ется пищевым путем.

•Клиническая картина

27-летняя женщина. В семье — сальмонеллез­ ный энтерит. Диарея 8—10 раз в день, стул —

кровянистый. Общее недомогание. Эксикоз. 1Шз. Самоограничивающее течение. АнтибиоВыявленный возбудитель — 5а1топе11а еп(еп- тикотерапия не показана.

7 - 4784

906. Колит

6.8.Инфекционный колит

•Рис. 46 а-г Амебный колит.

На (а-в) представлены острый и стихающий амебный колиты у одного и того же больного. Первоначально, как и при неспецифическом язвенном колите, видна гиперемированная слизистая оболочка. Обращают на себя внима­ ние и имеют значение для дифференциальной диагностики большие, как бы штампованные, многочисленные язвы рядом с псевдополипа­ ми, «остановленные» поля слизистой оболоч­ ки, а также красноватая краевая кайма. Мешотчатые выпячивания слизистой оболочки, напоминающие дивертикулы, рубцовые изме­ нения и стенозы не формируются. Может по­ ражаться вся ободочная кишка. В отличие от неспецифического язвенного колита макси­ мально выраженные признаки воспаления мо­ гут встречаться в любом месте ободочной киш­ ки, но не в прямой кишке первично.

На (г) представлена картина контрастирова­ ния ободочной кишки с как бы штампованны­ ми язвами. Возбудителем является ЕпШтоеЬа НШоННса, остальные простейшие толстой киш­ ки не патогенны. Обнаруживаемые у гомосек­

•Рис. 47 Острицы.

а) У взрослых. б) У детей.

Макроскопическая идентификация остриц при эндоскопии не представляет трудностей, их сразу распознают по выраженной способно­ сти к движению. В последние годы остриц об­

суалистов штаммы ЕпШтоеЬа пШоНМса не явля­ ются патогенными, поэтому единичные обна­ ружения цист ЕпШтоеЬа пЫоИйса не свидетель­ ствуют о заболевании. Подтверждение наличия возбудителя должно проводиться при исследо­ вании испражнений больного. Поскольку это не всегда удается, дополнительно рекомендует­ ся выполнение биопсии из края язвы.

•Клиническая картина

Манифестация заболевания напоминает неспе­ цифический язвенный колит. Если многочи­ сленные микробиологические исследования испражнений дают отрицательный результат, тогда подозревают ишемический колит. При терапии кортизоном и месалазином — резкое ухудшение. Кровянистый стул до 20 раз вдень, белковая дистрофия, анемия, лейкоцитоз, по­ теря 5 кг в весе. Лишь четвертая сигмо- и коло­ носкопия гистологически подтвердила амеб­ ный колит.

•Лечение

При лечении клонтом® эндоскопическая кар­ тина значительно улучшилась.

наруживают все чаще, что связано, по-видимо­ му, с увеличением потребления в пищу про­ дуктов питания, которые предварительно не подвергают термической обработке. Слизистая оболочка ободочной кишки может быть гиперемирована и раздражена, серьезных или специ­ фических изменений не обнаруживают. В этих случаях требуется проведение специфической антигельминтной терапии.

6. Колит 91

927. Функциональные и дегенеративные изменения толстой кишки

7.1.Синдром раздраженного кишечника

•Рис. 48 а-г Синдром раздраженного кишеч­ ника.

На (а) показана поперечная ободочная кишка
у больного с синдромом раздраженного кишеч­
ника. Спастически суженный просвет толстой
кишки и раздражение слизистой с гиперемией и
усиленной инъекцией сосудов являются его ха­
рактерными признаками. Выполнение колоно­
скопии в таких случаях затруднено: отмечается
спастическое сужение просвета толстой кишки
в сочетании с повышенным усилием для про­
движения колоноскопа. В подобных ситуациях
облегчают исследование	прием спазмолитиков
или применение нитроспрея.
На (б) показано продвижение каловых масс в
поперечную ободочную кишку. Что характер­
но, уже здесь, а не в сигмовидной и прямой
кишках, происходит формирование каловых
масс. Причинами этого являются увеличенное		пациента, речь, предъявление жалоб и обсле­
время пассажа и обусловленное этим всасыва­		дование живота могут сразу говорить о синд­
ние воды, а также выраженная моторика.		роме раздраженного кишечника, и колоноско­
Синдром раздраженного кишечника характе­		пия часто бывает излишней. Но часто паци­
ризуется чередованием запоров и диарей и ре­		енты сами настаивают на поиске органиче­
цидивирующими диффузными болями в живо­		ских причин, и в большинстве случаев обой­
те. В основе этого синдрома нет каких-либо		тись без колоноскопии не удается. Характер­
органических нарушений. Наблюдаемое раз­		ным также является сочетание заболевания с
дражение слизистой оболочки является след­		другими	функциональными		расстройствами
ствием функциональных расстройств, а не ор­		(см. табл. 23). На (в, г) представлено контрасти­
ганического повреждения. Причинами могут		рование	спастически	суженной сигмовидной
быть непереносимость пищевых веществ, пов­		кишки. Через несколько минут после исполь­
реждающие субстанции	(желчные кислоты),	зования	нитроспрея	наступила релаксация
недостаточная иннервация толстой кишки.		(справа). Имеется спастический компонент
В основе функциональных нарушений лежит		синдрома раздраженного кишечника.
стрессовое состояние. В этом отношении синд­		СоИса	тисоза обозначает		коликоподобные
ром раздраженного кишечника — это ответ ор­		болевые приступы с повышенным выделением
ганизма на заверения больного, что у него все в		слизи из ободочной кишки. Здесь также речь
порядке. Для опытного врача положение тела		не идет об органических нарушениях.

7. Функциональные и дегенеративные 93 изменения толстой кишки

•Табл. 23 Функциональные расстройства, встречающиеся при синдроме раздраженного кишечника.

•	«Раздраженный желудок»,	•	Нарушение засыпания,
	чувство переполнения		раннее пробуждение
•	Сердцебиения, рзеиёоап§'та ресгот	•	Нарушения менструального цикла
я	Быстрая смена сильного чувства	•	Дизурия
	голода и потери аппетита		Фибромиалгии

•Головные боли

94 7. Функциональные и дегенеративные

изменения толстой кишки

7.1. Синдром раздраженного кишечника

• Рис. 49 а-г Пациентка с синдромом раздра­	Рис. 49 показывает выраженное образование
женного кишечника и выраженной про­	слизи в толстой кишке в виде «озер» и глянце-
дукцией слизи.	видную поверхность за счет наложения слизи
	на слизистую оболочку.

7. Функциональные и дегенеративные 95

изменения толстой кишки

7.2. Запоры

Определение понятия «запор»

Пассаж каловых масс у людей весьма инди­ видуален, исключая характерные изменения при заболевании.

Нормальным является стул от 1 раза в 3 дня до 3 раз в день. Меньшее количество актов де­ фекации определяют как запор, большее — как диарею. К диарее относят также учащенный жидкий кашицеобразный стул.

Небольшие кашицеобразные порции стула несколько раз в день, часто связанные с аналь­ ными спазмами, обозначают как тенезмы или «стрессовый» стул.

Часто привычный запор возникает как след­ ствие неправильно понимаемой необходимо­ сти более быстрого опорожнения кишки, свя­ занной с преувеличенным приучением к чи­ стоте и отвращением к возникающим запахам собственного организма.

Другие причины запоров: торопливое, не­ регулярное питание и отказ от утреннего приема пищи, в результате чего не запуска­ ется необходимый для опорожнения кишки гастроколический рефлекс; отсрочка дефека­ ции из-за недостатка времени, вследствие че­ го парализуются рецепторы растяжения в прямой кишке, что приводит к недостаточно­ му опорожнению кишки от каловых масс. Все это обозначается как ректальный запор. За­ держку каловых масс в ампуле прямой кишки называют дишезией.

В табл. 24 перечислены различные причины функционального запора.

Причины механической непроходимости вследствие нарушения пассажа каловых масс по кишке приведены данном издании в соот­ ветствующих главах.

96 7. Функциональные и дегенеративные изменения толстой кишки

7.2. Запоры

•Рис. 50 Эндоскопические признаки хро­ нического запора.

а)	Несмотря на правильную подготовку к
	исследованию в поперечной ободочной
	кишке присутствуют массивные скопле­
	ния каловых масс округлой формы. Про­
	цесс формирование каловых масс про­
	двинулся уже довольно далеко.
б)	Дишезия, вклиненные в прямую кишку
	каловые массы, несмотря на тщательное
	очищение кишки перед исследованием
	с помощью клизм.
в, г)	Представлены расширенные вены в сред­
	ней части прямой кишки. Такая же на­
	ходка и в области заднего прохода. Рас­

ширенные вены являются следствием тя­ желых нарушений дефекации со значи­ тельным увеличением внутрибрюшного давления. Сопутствующий меланоз киш­ ки как свидетельство злоупотребления лаксанцином (г).

•Клиническая картина

65-летняя пациентка с 40 лет страдает привыч­ ным запором. Могла освободить кишку лишь с помощью ирригатора и солевого раствора. Ме­ ланоз кишки как следствие приема антрацинонсодержащего лаксанцина.