6 курс / Гастроэнтерология / Атлас_колоноскопии_с_руководством_по_профилактике_карцином_толстой

2. Техническое оснащение 17

182. Техническое оснащение

2.3.Источник света, коагулятор, насосы

При выборе источника света для колоноско­ пии важно учитывать, что чем мощнее источ­ ник света, тем лучше он определяется через переднюю брюшную стенку (так называемая диафаноскопия) и тем легче локализуется дистальная часть колоноскопа. Это важно для выпрямления колоноскопа при пальпации снаружи, что избавляет от дополнительного рентгеновского просвечивания. При приобре­ тении аппарата также необходимо подумать о способе вывода информации (фотографирова­ ние с последующей передачей на монитор или цветная печать на принтере). Снимки, пред­ ставленные в этой книге, сделаны аппаратом с источником света ОГутриз СЬС1 У20.

К коагулятору в колоноскопии обычно не предъявляют каких-либо особых требований. Основополагающим критерием в данном случае является привычка самого исследователя: удоб­ нее ему работать с переменным, индивидуально подобранным, или фиксированным током. По этому вопросу существуют разнообразные мне­ ния, но удачи (или неудачи) при полипэктомии часто зависят от правильно выбранной частоты

тока, поэтому если в эндоскопическом отделе­ нии работают несколько специалистов, может возникнуть необходимость в приобретении раз­ личных коагуляторов. Высокочастотным хирур­ гическим аппаратом, специально созданным для эндоскопии, является Огутриз НР 120.

Выбирая насос, предпочтение следует отдать аппарату, обладающему хорошей регуляцией аспирационного давления. Это является ре­ шающим фактором при извлечении полипов и их экстракции.

Как правило, при использовании современ­ ных аппаратов при колоноскопии и оператив­ ной эндоскопии не требуется применения

рентгеновского аппарата, поскольку для точной локализации аппарата вполне достаточно диафаноскопии. Залогом высокой эффективности колоноскопии являются достижение и четкая идентификация баугиниевой заслонки. Ис-

ключение составляют случаи, при которых

необходимо сделать изображение свищей с введенным в них водорастворимым контраст­ ным веществом или при бужировании стено­ зов (рис. 9, также рис. 100 и 101, с. 190-193).

2. Техническое оснащение 19

202. Техническое оснащение

2.4.Лазеротерапия, лазерная коагуляция аргоном

В основном фотокоагуляцию опухолевых стенозов проводят при помощи 1\еоа,ут-УАО- лазера фирмы Оогтег (рис. 10).

Если лазеротерапию применяют часто (более 2 раз в неделю), целесообразно создать соб­ ственную техническую службу больницы по обслуживанию лазерных зондов. Это выгод­ нее, чем прибегать к услугам внешних фирм. Наиболее часто используемые лазерные зонды проходят через любой рабочий канал (от 2 мм в диаметре).

Необходимо обратить внимание на безопас­ ность при использовании лазера. Нужно при­ нять все меры по предотвращению поражения лучом лазера сетчатки глаз присутствующих людей и попадания его на открытые участки тела, что приводит к ожогам. С врачами и асси­ стирующим персоналом обязательно нужно провести занятия по технике безопасности при работе с лазером (техника безопасности с эн­ доскопами аналогична технике безопасности с рентгеновской аппаратурой). Как правило, от­ ветственным за это назначают заведующего эндоскопическим отделением. Перед исполь­ зованием лазера с больным должна быть про­ ведена разъяснительная беседа и получено его согласие. Больница несет полную ответствен­ ность за безопасность пациента и персонала при работе с лазером.

При повседневной работе с лазером необхо­ димо соблюдение следующих правил:

каждый присутствующий должен наде­ вать защитные очки;

• запрещается доступ посторонних в каби­ нет лазеротерапии при проведении сеанса; запрещено использование любых отра­ жающих поверхностей (зеркал или бле­ стящих хромированных поверхностей).

Недорогой альтернативой лазеротерапии яв­ ляется коагуляция с помощью аргона. Глубина коагуляции при этом немного меньше.

•Рис.10

а) Оогтег-гпесНЬаз-пЪегтогп: №ос!ут-УАС- лазер с 60 или 100 Вт для терморегулируе­ мого рассечения, испарения и коагуля­ ции.

б) Световой проводник.

в) Наконечник коагулятора.

г) Паллиативное уменьшение размеров опу­ холи при коагуляции аргоном (Аг§опЬеатег, Ра ЕгЬе).

2. Техническое оснащение 21

222. Техническое оснащение

2.5.Системы мониторинга, лабораторные исследования

Больным пожилого возраста и пациентам, входящим в группу риска (табл. 2), в качестве мониторинга текущего состояния рекоменду­ ют применение пульсоксиметрии. Необходимо вести наблюдение за сознанием больного, осо­ бенно после премедикации, поскольку именно лечащий врач ответственен за адекватное по­ следующее наблюдение за пациентами. Перед колоноскопией собирают подробный анамнез, проводят биохимический анализ крови с опре­ делением параметров свертывания крови и чис­ ла тромбоцитов, так как после исследования пациенту, возможно, потребуется полипэкто­ мия. Особенности, на которые необходимо об­ ращать внимание при проведении колоноско­ пии у больных с кардиостимуляторами и аортокоронарными шунтами, приведены в табл. 3.

•Табл. 2 Пациенты, составляющие группу риска при проведении эндоскопических исследований.

•Тяжелое, угрожающее жизни заболевание

•Недостаточность кровообращения

(Ш-1У стадия по ЫУНА)

•Тяжелые заболевания коронарных сосу­ дов сердца

•Аортальный стеноз III—1У стадии

•Тяжелые заболевания легких

• р 0 2 < 50	мм рт. ст. (6,7 кПа), р С 0 2 >
50 мм рт.	ст. (6,7 кПа) или РЕУ, < 1,01

•Нарушения свертывания крови (время свертывания < 50%, число тромбоцитов

<50 000/мкл)

•Возраст старше 70 лет

• Табл. 3 Мониторинг и алгоритм прове­ дения эндоскопии у больных с кардио­ стимуляторами с использованием высо­ ко-частотного тока в соответствии с ди­ рективами ОСУ8 (8аиегЪшсп и 8спеиг1еп, 2003).

•Проверка функционирования кардио­ стимулятора, если последняя проверка проводилась более трех месяцев назад

•Использование транзисторосодержащих аппаратов с частотой модуляции более 20 кГц

•Соблюдение безопасной дистанции между кардиостимулятором и активным электродом высокочастотного хирурги­ ческого аппарата (более 15 см)

•При униполярной высокочастотной передаче тока расстояние между актив­ ным и нейтральным электродами устанавливают меньше, чем между электродом кардиостимулятора и активным электродом

•Контроль частоты сердечных сокраще­ ний с помощью ЭКГ-мониторирования

•Для больных, зависимых от кардиости­ муляторов, нужно держать наготове магнит и дефибриллятор

1

2.Техническое оснащение 23

2.6.Оборудование эндоскопического кабинета

Основным условием для работы эндоскопи­ ческого кабинета является хорошая вентиля­ ция. Для проведения нижних эндоскопии

(ректоскопии, сигмо- и колоноскопии) долж­ на быть отведена, по возможности, отдельная комната.

2.7.Дезинфекция и профилактика инфицирования

Всвязи с возможностью распространения стоимость колоноскопии все еще остается инфекций крайне важна тщательная дезин­ достаточно высокой).

фекция эндоскопов. Если еще 10 лет назад в 50% эндоскопических отделений общая де­ зинфекция аппаратов не проводилась, аппа­ рат очищался и промывался лишь непосред­ ственно перед исследованием, то сегодня необходима ежедневная стерилизация аппа­ рата, которую зачастую невозможно прово­ дить в амбулаторных условиях (из-за этого

Основным способом хранения данных при колоноскопии остается письменная фиксация информации. Рекомендуется записывать все результаты сразу после исследования. Пример документации в соответствии с рекомендаци­ ями Комитета мирового союза по эндоскопии пищеварительной системы (ОМЕЭ) представ­ лен в табл. 4. Многие системы обработки дан­ ных позволяют вводить результаты исследова­ ния непосредственно в компьютер, чтобы всег­ да иметь их в своем распоряжении (рис. 11).

•Рис. 11 Система документации ЕпаюЪазе® (фирма-производитель 01утриз).

Другими средствами профилактики инфици­ рования являются смена защитной одежды, ношение и утилизация перчаток после каждого исследования, а также раздельное проведение верхних и нижних эндоскопии. На вопрос, что лучше — централизованная обработка эндо­ скопов или индивидуальная (в кабинетах), от­ вета до сих пор не получено.

242. Техническое оснащение

2.8.Документация

Нужно обратить внимание на то, что в про­ цессе работы накапливается огромное количе­ ство информации, которая приводит к путани­ це и потере нужных данных. Система Епс1оЪа$е® позволяет ее архивировать. Хранение повсед­ невной документации видеоисследований не

всегда необходимо, поскольку оно требуется в исключительных случаях. Но такая документа­ ция весьма полезна, если ход исследования конкретного больного фиксируют при помощи видеотехники и затем показывают для обсуж­ дения в отделении.

2. Техническое оснащение 25

• Табл. 4 (Окончание).

Повреждения слизистой оболочки

И

•Эритема (покраснение слизистой)

Острые эрозии = афты (распространяющиеся не глубже мышечного слоя слизистой), полные (с наложением фибрина), неполные (без наложений фибрина)

Язва (количество, локализация, размер, основание язвы, края язвы, окружающие ткани)

•Щели

Структура сосудов	•	Размытая (за счет гиперемии, стаза, воспаления)
	•	Усиленная (за счет атрофии слизистой)
	•	Ангиэктазии (единичные, множественные)
Выбухающие изменения	•	Гигантские складки
Просвет	•	Ширина просвета
и стенка кишки	•	Частичное сужение просвета: функциональное (спазм), органическое
		(стеноз; стриктура, обусловленная стенозом сегмента длиной 1 см)
		или за счет деформации (сдавление или вдавление извне; искривле­
		ние, обусловленное формированием рубца или инфильтрацией)
	•	Полное сужение просвета кишки: окклюзия (интрамуральная)
		или обструкция (полное закрытие за счет находящегося в просвете
		инородного тела)
	•	Тонус
	•	Эластичность
	•	Растяжимость
Сфинктер	•	Зияющий
	•	Асимметричный
	•	Спастический
	•	Стенотический
	•	Сомкнутый
Содержимое	•	Слюна
	•	Желудочный сок
	•	Желчь
	•	Каловые массы
	•	Кровь (свежая, свернувшаяся, гематин)
	•	Инородный материал

3 - 4784

263. Контроль качества

3.1.Определение и история

Термин «контроль качества» обозначает необходимость контроля над проведением ме­ дицинских вмешательств только на благо боль­ ного. Кроме того, контроль качества должен обеспечить лучшее распределение материаль­ ных ресурсов для обеспечения качественной медицинской помощи в масштабах страны.

Речь идет, прежде всего, о семантике или, точнее, о феномене «старое вино в новой емко­ сти». Медицина со времен Гиппократа базиру­ ется на принципе «8а1ик аепзтл «иргета 1ех», то есть изначально основной задачей врача явля­ лось не само исследование заболевания, а ис­ целение больного. Факт исцеления, таким об­ разом, подтверждал медицинское знание.

«Контроль качества» (современный термин) «врачебного искусства» (старое определение) использовался еще в древних медицинских школах, например в известной школе Гиппо­ крата на острове Кос в Эгейском море. Отли­ чительным признаком этих школ была провер­ ка знаний кандидатов в форме диспута, защи­ ты диссертации, магистерских или экзамена­ ционных испытаний и т.д. С первого дня обуче­ ния студент-медик осознавал, что должен по­ стоянно совершенствовать свои знания. С раз­ витием медицинской науки и в настоящее вре­ мя по праву предъявляются особые требования к повышению образования уже дипломиро­ ванных специалистов.

В 1851 году врач С.А. Ще\тд предложил вра­ чам записывать информацию о своих успехах и неудачах, что впоследствии трансформиро­ валось в контроль результативности. Старые профессиональные рекомендации для врачей, издаваемые немецким правительством, при­ зывали к соблюдению «врачебного искусства»

и экономичным методам лечения. Под врачеб­ ным искусством здесь понимается нечто боль­ шее, чем только профессиональные навыки, оно включает и врачебную интуицию, и воз­ можность сопереживания пациенту. Можно ли измерить искусство с помощью контроля качества? Пожалуй, вряд ли, поэтому совре­ менный контроль качества в медицине огра­ ничен.

Мы можем говорить лишь о совершенствова­ нии врачебных методов лечения и обследова­ ния, например о повышении информативно­ сти и этике проведения колоноскопии. Можно проверить правильность диагноза и необходи­ мость проведения тромболитической терапии у пациента с острым инфарктом миокарда. Но насколько комфортно себя чувствует онколо­ гический больной, находясь на попечении ле­ чащего врача, во многом связано с доверием к доктору, которое, безусловно, является субъек­ тивным фактором и потому едва ли измеримо. Вообще, врачебное искусство — это единство души и тела больного при всеобъемлющей за­ боте врача, это искусство изначально присуще лишь единицам, и не существует единицы для его количественного измерения.

Неудачен и сам термин «качество жизни» при использовании его как критерия успешности лечения, поскольку является общим понятием. Здесь снова возникает семантическая пробле­ ма, поскольку понятие «качество жизни» в со­ временном медицинском разговорном языке употребляется параллельно с термином «конт­ роль качества». Недавно появившееся понятие «тотальный менеджмент качества» (ТОМ — гога1 яиаПТу тапа§етеп1), привнесенное и в боль­ ницы, вытесняется, поскольку это понятие