6 курс / Гастроэнтерология / Атлас_колоноскопии_с_руководством_по_профилактике_карцином_толстой

8. Полипы толстой кишки 117

•Табл. 30 (Окончание).

Синдром	Возраст	Тип	Встречаемость полипов, %			Гистология
	манифе­	наследования				полипов
	стации
			Желудок	Тонкая	Толстая
	(годы)			кишка	кишка
Синдром		Аутосомно-			100
Олдфилда		доминант-
		ный
Синдром		Аутосомно-			100	Аденома
Цанка		доминант-
		ный
Синдром		Аутосомно-		+	+	Гамартома
Рувалкаба—		доминант-
Мюре-Смита		ный (?)
Семейный		?	+	Под­		Воспали­
синдром				вздош­		тельные
Девона				ная		полипы
				кишка
Синдром	4-75	Аутосомно-	+	+	+	Гиперпласти­
Коудана		доминантный				ческий полип.
						Воспалитель­
						ный полип

1188. Полипы толстой кишки

8.5.Множественные полипы, полипоз толстой кишки

•Рис. 62

а, 6) Сигмовидная и нисходящая ободочная кишка, семейный полипоз.

Для сравнения:

в, г) Семейный полипоз с развитием карцино­ мы (г).

д, е) Генерализованный ювенильный полипоз с аденомами ободочной ( д ) и тонкой кишки (представлена рентгенограмма двенадцатиперстной кишки с контрасти­ рованием) (е).

•	Клиническая картина
14-летняя девушка с семейным полипозом (а).
Исследование выполняли, так как у ее отца
в возрасте 40 лет при колоноскопии была обна­
ружена прогрессирующая карцинома толстой		жением «.1-сумки» (резервуара). 18-летнему
кишки, а в резецированном материале присут­		брату девушки была произведена колоноско­
ствовали многочисленные полипы. Через год		пия, однако патологических изменений не вы­
девушке была выполнена колэктомия с нало-		явлено (б).

1209. Карцинома толстой кишки

9.1.Карцинома толстой кишки, различные формы прогрессирования

• Табл. 31 Клиническая и патолого-анато- мическая ТNМ-классификация и подраз­ деление на стадии (действительна с I ян­ варя 1987 г.)

Т - первичная опухоль

Тх	недостаточно данных для оценки
Т0	нет данных о наличии первичной
	опухоли
Т8	сагстота т зНи
Т,	прорастает подслизистую оболочку
Т2	прорастает собственную мышечную
	оболочку
Т3	прорастает субсерозную оболочку
	или периободочные и периректальные
	ткани
Т4	опухоль с перфорацией висцеральной
	брюшины или прямое распространение
	на другие органы и структуры
N -	регионарные лимфатические узлы
^	недостаточно данных для оценки
N0	нет метастазов в регионарные
	лимфатические узлы
N |	1—3 метастаза в периободочные или
	периректальные лимфатические узлы
N2 4 или более метастазов в периободочные
	или периректальные лимфатические узлы
N3	метастазы в лимфатические узлы больших
	сосудистых стволов

М- отдаленные метастазы

Мх недостаточно данных для оценки М() не имеются М| имеются

• Табл. 32 Группы стадий АЛС/1ЛСС в срав­ нении с другими классификациями и про­ гноз заболевания.

		Оикез		Т1Ш
0	А	А		Т15		N0	М
1	А		А	Т^
			в,	т2
Й вТв^			в7~	т3
	в2	в3		т4
III	С	С,		Т,,Т2		N " N 7 ^
		С2		Т3
		Сз		Т4
IV	О	О		любой Т		любой N	М,

9. Карцинома толстой кишки 1

а-в

г-е

•Рис. 63 Карцинома толстой кишки.

а)	3/4-циркулярно растущая аденокарцино-	д)	Стенозирующая растущая карцинома
	ма нисходящей ободочной кишки.		в верхних отделах прямой кишки с типич­
б)	1/3-циркулярно растущая карцинома сиг­		ной поверхностью опухоли (стадия опу­
	мовидной кишки.		холи).
в)	Втянутая в центре ворсинчатая аденома	е)	Рецидив в анастомозе «конец в конец» ре­
	на широком основании (гистологический		зецированной карциномы прямой киш­
	диагноз: инвазивно растущая аденома).		ки, полуциркулярной от 9.00 до 1.00 часа.
г)	Втянутая в центре ворсинчатая аденома.
	Изъязвление, инвазивно растущая карци­
	нома в аденоме.

9 - 4784

1229. Карцинома толстой кишки

9.2.Карцинома в аденоме

•Рис. 64 Карцинома в аденоме.

а, б) Представлены полип и полипэктомия. Полип на ножке, гистологически — кар­ цинома в аденоме. Нижние отделы адено­ мы и ножка свободны от опухолевой тка­ ни, поэтому эти доли могут быть оставле­ ны при эндоскопической полипэктомии.

в) Аденома на широком основании, в краях удаленной аденомы обнаружена растущая карцинома.

г) Состояние после полипэктомии, проведе­ на биопсия основания аденомы на пред­ мет обнаружения опухолевой ткани. Необходима сегментарная резекция обо­ дочной кишки (сигмовидной). Если карциноматозная ткань не будет обнаружена в основании удаленного полипа, т.е. при инвазивно растущей до основания карци­ номе, выполняется сегментарная резекция.

д) На рисунке еще раз схематически пред­ ставлены эти условия. При злокачествен­ ной эпителиальной дисплазии и инвазив­ но растущей карциноме в полипе на нож­ ке со свободными от опухолевой ткани краями на известном безопасном расстоя­ нии достаточно полипэктомии. При инва­ зивно растущей карциноме в аденоме на широком основании с недостаточным бе­ зопасным расстоянием или при росте кар­ циномы до краев удаления необходимо хирургическое вмешательство.

е,ж) Т,-карцинома в аденоме прямой кишки. Эндосонография: прорастание подслизистой оболочки.

•Табл. 33 Развитие карциномы в аденоме.

Развитие зависит от:

•размеров аденомы

•типа аденомы

•формы аденомы: на ножке, без ножки, на широком основании, плоско расту­

щая Возможность малигнизации с увеличением диаметра возрастает:

—в полипах с диаметром от 1,5 см — около 10% случаев перерождений.

—в полипах с диаметром до 3 см — более 50% случаев перерождений.

9. Карцинома толстой кишки 123

1249. Карцинома толстой кишки

9.3.Карцинома ободочной кишки, стеноз

•Рис. 65 Стеноз ободочной кишки вслед­ ствие карциномы.

а, 6)	Стеноз средних	отделов сигмовидной
	кишки вследствие карциномы. Опухоле­
	вый стеноз не проходим. Карциноматоз-
	ная ткань макроскопически удалена не­
	надежно, что видно по выраженному вы­
	буханию (а).
в, г)	Стенозирующие карциномы в верхних и
	нижних отделах	нисходящей ободочной
	кишки.
д)	Стенозирующий дивертикулит сигмовид­
	ной кишки.
е)	Соответствующая	рентгенограмма.
ж)	Стенозирующая	карцинома сигмовид­
	ной кишки, представлена рентгенограмма
	с контрастированием.
з)	Эндосонография	опухолевого стеноза
	(Т4-карцинома). Рост за пределы адвен-
	тициальной оболочки.

Комментарий

Иногда бывает сложно эндоскопически объяснить генез стеноза ободочной кишки по его внешнему виду. Отношение к взятию био­ псии неоднозначное из-за недостаточной воз­ можности эндоскопа преодолевать изгибы

кишки. Рекомендуется дополнительное иссле­ дование ободочной кишки с контрастировани­ ем, при растянутой подвздошной кишке, в слу­ чае необходимости — с перитрастом (см. рис. 23, с. 48). Подобные случаи доказывают, что эндо­ скопия и рентгеновское исследование ободоч­ ной кишки не являются взаимно исключающи­ ми и конкурирующими методами исследова­ ния, а, наоборот, дополняют друг друга.

9. Карцинома толстой кишки 125

1269. Карцинома толстой кишки

9.4.Дистальные карциномы прямой кишки

•Рис. 66 Дистальные карциномы прямой кишки.

а, б)	В прямой проекции легко распознаются
	в виде полулуний.
в)	Не вызывающая сомнений опухоль при
	инверсии.
г)	Эндосонография: опухолевое поражение
	до адвентициальной оболочки включи­
	тельно (Т3).