•Нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки.

•Приобретенная недостаточность сахаро-изомальтазного комплекса, вследствие чего нарушается переваривание дисахаридов, что проявляется диспепсией

Варианты функциональной Проявления диспепсии

У больных отмечаются боли в подложечной области (часто ночные и

Язвенноподобный

голодные), проходящие после приёма пищи и антацидных

вариант

препаратов.

У больных преобладают жалобы на раннее насыщение, чувство

Дискинетический

переполнения в подложечной области после еды, тошноту,

вариант

ощущение вздутия в эпигастрии и дискомфорта после еды.

Неспецифический

Жалобы больного бывает трудно отнести в ту или иную группу.

вариант

Диагностика

Диагностика функциональной диспепсии предусматривает прежде всего исключение органических заболеваний, протекающих с аналогичными симптомами, и включает в себя методы исследования:

•Эзофагогастродуоденоскопия — позволяет обнаружить рефлюкс-эзофагит, язвенную болезнь желудка, опухоли желудка и другие органические заболевания.

•Ультразвуковое исследование — даёт возможность выявить хронический панкреатит, жёлчекаменную болезнь.

•Клинический анализ крови.

•Биохимический анализ крови.

•Общий анализ кала, анализ кала на скрытую кровь.

•Рентгенологическое исследование.

•Электрогастроэнтерография — позволяет выявить нарушения гастродуоденальной моторики.

•Сцинтиграфия желудка — помогает выявить гастропарез.

•Суточное мониторирование рН — позволяет исключить гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь.

•Определение инфицированности слизистой оболочки желудка бактерией Helicobacter pylori.

•Эзофагоманометрия — которое позволяет оценить сократительную активность пищевода, скоординированность его перистальтики с работой нижнего и верхнего пищеводных сфинктеров (НПС и ВПС)

•Антродуоденальная манометрия — позволяет исследовать моторику желудка и двенадцатиперстной кишки.

Лечение

Лечение больных диспепсией должно быть комплексным и включать в себя не только назначение лекарственных препаратов, но и мероприятий по нормализации образа жизни, режима и характера питания.

Медикаментозная терапия назначается с учётом имеющегося клинического варианта функциональной диспепсии.

Варианты функциональной

Лечение

диспепсии

Прокинетики - препараты, нормализующие двигательную

Дискенетический вариант

активность желудочно-кишечного тракта

Антациды

	Язвенноподобный вариант	Антисекреторные препараты
		Эрадикационная терапия Helicobacter pylori
	Неспецифический вариант	Прокинетики
		Антациды

4)Дифференциальный диагноз и врачебная тактика при

диарейном синдроме.

Диарея — это разновидность нарушения сложного акта дефекации, проявляющаяся систематически обильным стулом. Хроническая диарея часто продолжается более 3 недель. Поскольку фекалии на 60—90% состоят из воды, диарея сопровождается повышенным выведением из организма жидкости.

С учетом этиологии и патогенеза различают несколько видов диареи:

-осмотическая,

-секреторная,

-экссудативная,

-моторная.

Причиной диареи могут стать:

•Кишечные инфекции: дизентерия, сальмонеллез, вирусные заболевания и т. д. ; дисбактериоз;

•Неправильное питание (например, слишком много грубой растительной пищи);

•Аллергия на те или иные пищевые продукты;

•Нехватка витаминов К, F, В2 (рибофлавина) и ниацина;

•хронические заболевания органов пищеварения (гастрит, колит, энтерит, панкреатит, гепатит и т. д. );

•Острые отравления (например, ртутью или мышьяком);

•Нарушение обмена веществ;

•Неврозы, волнение, страх;

•Кроме этого, выделяют так называемую диарею путешественников.

•Исследования для дифференциальной диагностики диарейного синдрома

Причина диареи	Название исследования

	Функциональная диарея на фоне	1. Кал на дисбактериоз
	дисбактериоза кишечника (после болезней,	2.	Кал на копрологию
	антибиотиков)
		3.	УЗИ органов брюшной полости
	Диарея у детей первого года жизни	1. Кал на дисбактериоз
		2.	Кал на углеводы
		3.	Кал на копрологию
	Заболевания или дисфункции	1. УЗИ органов брюшной полости
	поджелудочной железы	2.	Кал на копрологию
		3.	Кал на панкреатическую эластазу
	Инфекционная диарея – острая кишечная	1. Антигенный тест на кишечную палочку
	инфекция	и ротавирус
		2.	Кал на кишечную группу
		3.	Кал на ротавирус

Терапия:

1)Антимикробные кишечные препараты:

—рифаксимин (нормакс) обладает антибактериальным действием широкого спектра. Применяется при острых и хронических кишечных инфекциях с диарейным синдромом. Способ применения — внутрь по 10—15 мг/кг массы тела;

—фенилсалицилат, фталилсульфапиридазин — противовоспалительное, противомикробное действие при диарейном синдроме. Способ применения — внутрь по 0,25—0,5 г 3 раза в день;

—бактисубтил применяется в качестве вспомогательного средства для лечения инфекционной диареи. Он препятствует нарушению синтеза витаминов группы В и Р в кишечнике, улучшает поступление витаминов Е в кровь. Нормализует рН среды, предотвращает избыточное газообразование, стимулирует репаративные процессы в кишечнике. Нормализует микрофлору и восстанавливает биоценоз кишечника. Обладает иммуномодулирующим действием, стимулирует клеточный иммунитет, является антиоксидантом. Способ применения — по 1 капле 3—6 раз в день за 1 ч до еды;

—интетрикс — несовместим с препаратами, содержащими гидроксихинолины. Способ применения — внутрь по 4—6 капсул в сутки.

2)Адсорбенты:

—активированный уголь — внутрь по 1—3 таблетки или в виде водной взвеси. Водная взвесь употребляется по 20—30 г на прием;

—аттапульгит обладает и адсорбирующим, и противодиарейным действием, образуя на слизистой оболочке тонкую пленку. Принимается внутрь в начальной дозе 4 таблетки, затем по 2 таблетки после каждого опорожнения кишечника;

—полисорб обладает адсорбирующим, дезинтоксикационным, противомикробным и

адаптогенным действием. Принимается внутрь в виде водной взвеси за 1 ч до еды в дозе 2—3 г 3 раза в сутки. При тяжелом диарейном синдроме доза может быть увеличена до 4—6 г;

—таннакомп применяется при неспецифических диареях за счет вяжущего, антимикробного, антидиарейного действия. Способ применения — внутрь по 1—2 таблетки 4 раза в день, для профилактики диареи — по 1 таблетке 2 раза в день;

—смекта — противодиарейное средство за счет обволакивающего и адсорбирующего действия. Принимается внутрь по 1 пакетику, который разводится в 1/2 стакана воды, 3—4 раза в день;

—хилак-форте нормализует деятельность желудочно-кишечного тракта в случае диареи, восстанавливает микрофлору кишечника. Принимается внутрь до или во время приема пищи с небольшим количеством жидкости по 40—60 капель 3 раза в сутки;

—лоперамид принимается внутрь по 4 мг с небольшим количеством воды. Суточная доза — не более 16 мг;

3)При диарее, связанной с функциональными нарушениями деятельности кишечного тракта

применяются

—имодиум — противодиарейный препарат, который понижает тонус и моторику гладкой мускулатуры кишечника, повышает тонус сфинктеров. Применяется при диарейном синдроме для уменьшения количества и объема, а также повышения плотности стула. Способ применения — внутрь по 2 капсулы, а затем по 1 капсуле после каждого жидкого стула, при хронической диарее дозу корригируют до установления стула 1—2 раза в сутки. Не более 6 капсул в сутки;

—лопедиум — антидиарейное действие обеспечивается за счет возбуждения опиатных рецепторов кишечника. При

4)Для нормализации микрофлоры в случае диарейного синдрома применяются следующие

препараты:

—линекс нормализует физиологическое равновесие кишечной флоры. Принимают внутрь по 2 капсулы 3 раза в день с небольшим количеством воды;

—флонивин БС нормализует кишечную микрофлору. Принимают внутрь по 4—6 капсул в сутки между приемами пищи;

—бифидумбактерин применяется при нарушении биоценоза кишечника. Способ применения — внутрь по 5 доз 2—3 раза в день (содержимое флакона растворяют в 5 ч. л. воды);

—бификол — внутрь (1 дозу растворяют в 1 ч. л. воды) за 20—30 мин до еды;

5) При лечении диарейного синдрома важно провести гидратирующее лечение, восстановить

водно-электролитный и кислотно-щелочной баланс.

Для этих целей проводят на начальных этапах диарейного синдрома оральную регидратацию с

помощью:

—регидрона: содержимое пакетика растворяют в 1 л холодной кипяченой воды и принимают после каждого жидкого стула по 30 мл/кг массы тела за 6—10 ч;

—цитраглюкосолана (способ применения см. выше).

6) При диарейном синдроме также применяются препараты, улучшающие процессы

пищеварения, как средства заместительной терапии при недостаточности секреции кишечных желез, развившейся в результате диареи.

—панкреатин — принимается по 1—2 таблетки с едой 3—4 раза в день;

—панзинорм — внутрь во время еды по 1—2 драже;

—мезим-форте — внутрь, перед едой, не разжевывая, с большим количеством воды (по возможности щелочной), по 1—2 таблетки. Доза устанавливается индивидуально в зависимости от тяжести расстройств пищеварения;

—фестал — внутрь по 1—2 таблетки 3—4 раза в день во время еды или сразу после еды;

7)При диарейном синдроме также применяются препараты, которые выводят широкий спектр

токсинов, нейтрализуют патогенные бактерии и продукты их распада, подавляют гнилостные процессы в кишечнике, благотворно действуют на слизистые оболочки:

—фильтрум — дает эффект даже в малых дозах — 2—3 таблетки в сутки;

—лактофильтрум — нормализует микробный пейзаж кишечника, способствует снижению содержания гистамина и лучшему усвоению витаминов, микро- и макроэлементов, нормализует обменные процессы в кишечнике. Хорошо ликвидирует клинические проявления диарейного синдрома и дисбиоза (боли в животе, урчание, метеоризм). Способ применения — по 0,5—2 таблетки 3—4 раза в день в зависимости от возраста и массы тела.

8) При диарейном синдроме, вызванном аллергическим компонентом, применяются бактисубтил, бифиформ, линекс, прегестимил, а также десенсибилизирующие средства (препараты кальция, супрастин, кларитин, диазолин, перитол и др.).

5)Дифференциальный диагноз и врачебная тактика при

болях в правом подреберье в практике терапевта.

Причины боли в правом подреберье:

1)Болезни печени (гепатиты инфекционные и неинфекционные, цирроз, жировой или алкогольный гепатоз, печеночно-клеточный рак, паразитарные заболевания, такие, как эхинококкоз, трихинеллез, метастазирование в печень рака желудка, толстой кишки, легких, молочной железы)

2)Болезни сердца, приводящие к недостаточности кровообращения по большому кругу (ИБС, миокардиопатии, сердечные пороки, миокардиты, эндокардит), в том числе, сердечный цирроз печени и абдоминальный вариант инфаркта миокарда.

3)Болезни ободочной кишки (колит, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, кишечные инфекции, дисбактериоз, опухоли ободочной кишки, дивертикулез, синдром раздраженного кишечника).

4)Заболевания желчного пузыря (хронический бескаменный и калькулезный холециститы, опухоли).

5)Заболевания правой почки (пиелонефрит, абсцесс почки, туберкулез почки, поликистоз, мочекаменная болезнь, эхинококкоз, опухоли, метастатические поражения при меланоме, бронхогенном раке).

6)Болезни правого надпочечника (феохромоцитома, прочие опухоли)

7)Патологии правой половины диафрагмы (диафрагматит, опухоли).

8)Переломы нижних ребер.

9)Межреберная невралгия.

10)Опоясывающий лишай (герпес зостер).

11)Хирургические состояния, объединенные названием острый живот (прободение, пенетрация или перфорация язвы 12 перстной кишки, дуоденальное кровотечение, острый панкреатит, острый холецистит, в том числе, калькулезный, кишечная непроходимость на уровне ободочной кишки, в том числе, инвагинация кишечника, аппендицит, проникающие ранения брюшной полости с повреждениями печени, ободочной кишки или правой почки, тупые травмы, гематомы или разрывы печени, почки)

12)Некоторые варианты тромбоза нижней полой вены.

• Острая боль

Острые боли в правом подреберье характерны для неотложных хирургических состояний, объединенных понятием “острый живот”. Повреждения внутренних органов (ранения печени, почки, ободочной кишки, разрывы печени, желчного пузыря или почки, гематомы печени и почки). Острые воспаления желчного пузыря, острый панкреатит, аппендицит в начале воспаления. Перфорация кишки (двенадцатиперстной, ободочной), разрывы дивертикулов. Кишечная непроходимость, закупорка желчных протоков. Тромбозы артерий и вен, питающих внутренние органы и приводящие к некрозу органов. При этом боль очень интенсивная, может приводить к болевому шоку, падению АД, потере сознания, нарушению в работе почек и сердца. Закупорка полых органов часто дает спастическую боль. Кровотечения сопровождаются острой анемией и могут приводить к геморрагическому шоку. У пациентов с острым животом напряжены мышцы брюшной стенки, которые стараются защитить правое подреберье. Боль может быть разлитой или точечной, но в любом случае она достаточна интенсивна и иногда становится непереносимой. Острые сжимающие боли в виде затяжного приступа также характерны для абдоминальной формы инфаркта миокарда. Имитирует острый живот и почечная колика, иногда – кишечные инфекции, неспецифический язвенный колит. Достаточно острые и сильные боли бывают при переломах ребер.

Тупая боль в области правого подреберья

Тупая ноющая боль – частый признак хронического воспаления. Такой характер болей у следующих патологий. Острый и хронические гепатиты, цирроз, рак печени, паразитарные поражения правой доли печени. Хронический каькулезный и некалькулезный холециститы вне обострения, холангиты. Пиелонефриты, гидронефроз, апостематозный нефрит, опухоли почек на поздних стадиях. Опухоли надпочечников. Колиты легкой степени, дивертикулез кишечника. Постоянная боль характерна для опухолей, метастатических поражений внутренних органов, паразитарных кист печени, переломов ребер.