6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (15)

		6, 2002	Лекции и обзоры

ÓÄÊ 616.36-036.12-092:616.98:578.891

Латентная HBV-инфекция в патогенезе хронических заболеваний печени

Д.Т. Абдурахманов

(Кафедра терапии и профболезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова)

В обзоре литературы представлены данные о механизмах развития латентной HBV-инфекции и ее клиническом значении. В качестве клинических вариантов хронической HBV-инфекции наряду с классической и HBeAg-негативной выделяются «неактивное носительство HBsAg» и латентная HBV-инфекция, характеризующаяся очень низкой виремией и определенными морфологическими и серологи- ческими признаками. Обсуждается роль латентной HВV-инфекции как причины ухудшения течения хронических диффузных поражений печени другой этиологии, развития посттрансфузионного гепатита и поражения печени у реципиентов донорских органов. Не исключен онкогенный потенциал латентной HBV-инфекции.

Ключевые слова: латентная HBV-инфекция, неактивное носительство HBsAg, диффузные поражения печени.

Ïо данным ВОЗ, в мире число хронически инфицированных вирусом гепатита В

(HBV) в 2000 г. достигло 400 млн человек [25]. Хроническая HBV-инфекция остается одним из основных этиологических факторов развития хронических диффузных поражений печени. Так, частота HBV-обусловленного цирроза пече- ни (ЦП) составляет в различных регионах мира 13–48% [4, 16]. В странах Юго-Восточной Азии более 67% случаев гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) обусловлены HBV-инфекцией [26].

Геном HBV имеет четыре открытые перекрещивающиеся рамки считывания – гены S, С, Х и Р, кодирующие структурные и неструктурные белки вируса (рис. 1).

S-ген имеет три участка (домена) – pre-S1, pre-S2 и S, которые кодируют синтез большой, средней и главной субъединиц HВsAg соответственно. HВsAg имеет различные детерминанты, общую для всех типов à-детерминанту, а также d, y, w, r. Установлено около 10 серотипов поверхностного антигена, из которых основными являются adw, adr è ayw. Их определение имеет важное значение при изучении эпидемиологии вируса. В последние годы на основании вариабельности S-гена предложена классификация HBV на 6 генотипов: A, B, C, D, E, F.

Ñ-ãåí, èëè core (ядерный) ген, состоит из главного С-участка и дополнительного pre-C, кодирующих синтез соответственно HВcAg, образующего нуклеокапсид, и HВeAg, который секретируется в кровь и является маркером активной репликации вируса.

HВeAg и прежде всего HВcAg являются основными мишенями клеточного и гуморального иммунитета, направленного на эрадикацию вируса и лизис инфицированных гепатоцитов.

P-ген кодирует синтез ДНК-полимеразы вируса, обладающей обратной транскриптазной активностью. Таким образом синтез вирусной ДНК проходит через образование промежуточной РНК (прегенома).

Х-ген кодирует синтез белка, роль которого полностью не установлена. Однако считается, что он способствует репликации и сборке вирусных частиц и участвует в процессе канцерогенеза.

На основании взаимоотношений вируса и иммунной системы организма можно выделить òðè основные стадии хронической HBV-инфекции

(ðèñ. 2) [19].

Первая стадия – стадия иммунологической толерантности – характеризуется репликацией

вируса в клетках печени; в сыворотке крови определяются высокая концентрация HBV DNA,

31

Рис. 2. Стадии течения хронической HBV-инфекции (Ïî S.J. Hadziyannis. Hepatitis B e antigen negative chronic hepatitis B: from clinical recognition to pathogenesis and treatment // J. viral. Hepatitis. – 1995. – Vol. 1. – P. 7–36)

Лекции и обзоры			6, 2002

Рис. 1. Строение генома HBV.

Изображены двухцепочечная молекула ДНК вируса и проекция 4 открытых перекрещивающихся рамок считывания – генов S (включая pre-S1 и pre-S2 домены), Р, Х, С (включая pre-С1 домен). В скобках указано количество кодируемых каждым геном аминокислот (по W.M. Lee [25])

HBsAg и HBeAg; поражение печени отсутствует или оно минимально, поэтому активность АлАТ и АсАТ в пределах нормы. Эта стадия в основном характерна для лиц, инфицированных в перинатальный период.

В т о р а я стадия – стадия иммунного клиренса – характеризуется иммунным лизисом инфицированных гепатоцитов, вследствие чего возникает картина активного гепатита с повышением активности АлАТ и АсАТ; титр HBV DNA в сыворотке снижается, появляются anti-HBe и anti-HBc IgM. У ряда больных вследствие неполноценности и дефекта иммунной системы полной эрадикации вируса не происходит, и воспалительный процесс приобретает затяжное рецидивирующее течение.

Эта стадия может длиться до 10 и более лет. Такая тлеющая хроническая инфекция часто приводит к развитию ЦП и его осложнениям.

У некоторых больных процесс

может перейти в третью стадию – стадию интеграции, когда репликация вируса значительно умень-

шается, а его геном встраивается (интегрируется) в геном человека. Воспалительный процесс прекращается, нормализуется активность аминотрансфераз, в сыворотке крови сохраняется HВsAg.

HBV DNA у большинства больных в сыворотке крови обычными

методами не выявляется, но может определяться в низких титрах с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Поэтому в настоящее время эта стадия

трактуется многими исследователями как low replicative phase – фаза низкоуровневой репликации, èëè неактивного носительства HВsAg. Ýòà

фаза не означает полного выздоровления. В любой момент под воздействием различных факторов может произойти реактивация вируса, которую некото-

рые авторы выделяют как отдельную фазу течения инфекции – стадию реактивации.

Как известно, до настоящего времени хрониче- ская HBV-инфекция определялась как наличие в сыворотке крови поверхностного антигена HBV (HBsAg) в течение более 6 мес после инфицирования. При этом термин «хроническая инфекция» включает в себя различные варианты сосуществования микро- и макроорганизма.

При HBV-инфекции спектр и выраженность клинических проявлений зависят от взаимоотношения вируса и иммунной системы организма, варьируя от бессимптомного носительства вируса до тяжелого поражения органов и систем, прежде всего печени. Однако при всех формах хронической HBV-инфекции одним из ее главных условий счи- талось наличие в сыворотке крови HBsAg. Исчезновение HBsAg и появление антител к нему рассматривалось как признак освобождения организма от вируса, то есть прекращение инфекции.

Последние достижения молекулярной биологии, связанные с использованием высокочувствительных методов индикации вирусного генома в различных жидкостях и тканях организма, прежде всего метода ПЦР, позволяют выявлять даже небольшой уровень виремии. В настоящее время степень виремии определяется: как высокая – áî-

ëåå 108 генокопий/мл (более 350 пкг/мл) в сыворотке крови, умеренная – 106–108 генокопий/мл (от 3,5 до 350 пкг/мл), низкая – 103–106 геноко-

ïèé/ìë (0,0035–3,5 ïêã/ìë) è очень низкая – менее 1000 генокопий/мл.

Очень низкую виремию могут выявить только

32

		6, 2002	Лекции и обзоры

специальные высокочувствительные методы ПЦР, например метод «nested» («гнездная») ПЦР.

Благодаря новым методам ПЦР в последние годы установлено, что у ряда больных, несмотря на отсутствие HВs-антигенемии и наличие antiHBs, в ткани печени и сыворотке крови может выявляться HBV DNA [6, 29, 48, 49]. При этом HBV DNA выявляется как у лиц, имеющих маркеры перенесенной HBV-инфекции (антител к антигенам вируса, прежде всего «изолированных» anti-HBc), так и у пациентов в отсутствие всех маркеров HBV (серонегативная HBV-инфекция).

Особого внимания заслуживают пациенты, имеющие в крови «изолированные anti-HBc» (в отсутствие anti-HBs), что, по мнению ряда авторов, является одним из признаков латентной HBV-инфекции [8, 30, 40].

Клинико-морфологические исследования более ранних лет свидетельствовали об идентичности активности и стадии печеночного процесса при хронических заболеваниях печени и наличии «изолированных» anti-HBc и у пациентов с HBsантигенемией [1]. Латентную HBV-инфекцию выявляют у здоровых доноров [30], а также больных хроническим гепатитом, ЦП и ГЦК [33].

Отсутствие основного сывороточного маркера персистирования вирусной инфекции (HВsAg) при наличии вируса в организме объясняют двумя основными причинами:

1)очень низкой репликативной активностью вируса, вследствие чего экспрессия вирусных антигенов значительно подавлена [29];

2)мутациями в геноме вируса, нарушающими

как синтез, так и структуру вирусных антигенов; изменение структуры антигенов, прежде всего HВsAg, препятствует их выявлению в крови доступными тест-системами [9].

Механизмы развития низкоуровневой репликации HBV остаются неизученными, хотя известно, что HDV и/или HCV может оказывать ингибирующее влияние на репликацию HBV, что приводит к снижению уровня виремии HBV и клиренсу HВeAg, а в случае с HCV – к клиренсу не только HВeAg, но и HВsAg [2, 27, 41, 43].

В Италии I. Cacciola и соавт. выявили признаки латентной HBV-инфекции (HBV DNA в ткани печени) у 33% больных хроническим гепатитом С, в том числе у 20% без каких-либо сывороточных маркеров HBV [7]. Кроме того, в этом же исследовании репликация HBV выявлена у 12% больных без наличия каких-либо вирусных маркеров.

Отмечено также, что алкоголь может вмешиваться в механизмы репликации вируса (каким образом, пока неизвестно), и у лиц, злоупотребляющих алкоголем, часто единственным маркером хронической HBV-инфекции являются anti-HBc [32].

Аналогичное влияние на HBV характерно в ряде случаев и для вируса иммунодефицита че-

ловека (HIV). Так, в одном из исследований у 43% HIV-инфицированных в крови выявлялись anti-HBc как единственный маркер, сопутствующей HBV-инфекции. При этом у 90% из них в сыворотке крови определялась HBV DNA [20].

Âотсутствие других факторов большое значение

âформировании низкоуровневой репликации HBV отводят мутациям в различных участках генома вируса, прежде всего области перекреста C- и X-генов,

ответственных за репликацию вируса [37, 38]. Кроме того, репликацию низкого уровня (менее 103–104 копий/мл) часто выявляют у здоровых доноров, имевших, видимо, когда-то контакт с вирусом, и лиц, перенесших в прошлом острый вирусный гепатит В, в отсутствие каких-либо признаков поражения печени, в том числе по данным морфологического исследования [31, 36]. Этот факт объясняют адекватным ответом иммунной системы у этих лиц, которая контролирует репликацию вируса на низком уровне, не вызывающим повреждение печени.

Считается, что мутации и развитие латентной инфекции без (или низкой) экспрессии своих антигенов позволяют вирусу уходить от иммунного надзора и сохранять свое существование в организме человека.

Кроме того, развитие HВsAg-негативной HBVинфекции связывают с мутациями в S-гене вируса, прежде всего в области, ответственной за строение à-детерминанты поверхностного антигена. Мутация приводит к замене аминокислоты глицина на аргинин в позиции 145 пептидной последовательности поверхностного антигена.

С изменением антигенной структуры HВsAg становится невозможным его определение в сыворотке крови обычными коммерческими тест-сис- темами. Распространенность HВsAg-мутантного штамма не изучена. В одной из работ его выявили у 5% больных, хронически инфицированных HBV [10]. В связи с этим возникает вопрос о роли латентной HBV-инфекции в развитии хрони- ческих диффузных поражений печени.

Ряд авторов отмечает, что латентная HBV-ин- фекция у больных хроническим гепатитом С связана с более тяжелым течением болезни и низким ответом на противовирусную терапию [7, 17, 50]. У лиц с алкогольным поражением печени наличие «изолированных» anti-HBc (одного из возможных признаков латентной HBV-инфекции) связано с повышенным риском развития ЦП и ГЦК [3].

Несомненный факт: латентная HBV-инфекция ответственна за развитие в ряде случаев посттрансфузионного гепатита и инфицирование реципиентов донорских органов, особенно печени. Так, отмечены случаи, когда переливание крови и трансплантация органов от anti-HBc/anti-HВs- позитивных доноров приводили к инфицированию реципиентов [11, 21, 46].

В США частота инфицирования реципиентов при пересадке печени от anti-HBc позитивного до-

33

Лекции и обзоры			6, 2002

нора достигает 78% [15]. Поэтому трансплантация печени от anti-HBc позитивного донора рекомендуется только в крайних случаях, когда прогнозируемая выживаемость реципиента без трансплантации не превышает нескольких дней (фульминантный гепатит, острый тромбоз печеночной артерии и др.), а другой подходящий донорский орган отсутствует. Возможна трансплантация печени от anti-HBc-позитивного донора anti-HBs- или anti- HBc-позитивному реципиенту. В этих случаях риск инфицирования значительно ниже и составляет 12,1 и 8,2% соответственно [47].

Широко обсуждается роль латентной HBVинфекции в развитии ГЦК. Установлено, что, несмотря на клиренс HВsAg, возможно прогрессирование болезни вплоть до ГЦК [22, 33, 42]. Развитие ГЦК при латентной HBV-инфекции объясняют способностью вируса интегрироваться в геном клеток печени и накоплением в пече- ни Х-белка HBV с последующей активацией проонкогенов и подавлением опухоль-супрессор- ных генов, главным образом ð53 [34].

У значительной части пациентов с хроническими диффузными и фульминантными заболеваниями печени, несмотря на идентификацию новых гепатотропных вирусов – HCV, HGV и TTV, – этиологию установить не удается. По данным различных авторов, частота криптогенного хрониче- ского гепатита и ЦП составляет около 5%, а фульминантного гепатита – 27–40% [35, 39].

В ряде исследований у больных с поражением печени неизвестной этиологии, имеющих признаки умеренной и высокой активности воспалительного процесса и далеко зашедшего фиброза в отсутствие серологических маркеров HBV-инфек- ции, при использовании высокочувствительных методов ПЦР, в частности «nested» («гнездной») ПЦР, в сыворотке крови выявляли HBV DNA, а при иммуногистохимическом исследовании в ткани печени – антигены HBV [12]. Хотя в этих слу- чаях нельзя исключить возможную этиологическую роль какого-либо неизвестного до сих пор инфекционного агента, эти наблюдения позволяет обсуждать роль латентной HBV-инфекции в развитии криптогенных поражений печени.

Известно также, что длительная иммуносупрессивная терапия (химиотерапия опухолей, ле- чение аутоиммунных заболеваний, профилактика реакции отторжения трансплантата и др.), прежде всего применение стероидов, может привести к реактивации латентной HBV-инфекции вплоть до развития фульминантного гепатита с летальным исходом [5, 14, 18, 23, 28, 44].

В патогенезе реактивации латентной HBV-ин- фекции на фоне иммуносупрессивной терапии основное значение придают действию глюкокортикоидов. Известно, что геном HBV содержит глюкокортикоидочувствительные рецепторы, активация которых усиливает репликацию вируса, про-

дукцию и экспрессию вирусных антигенов на поверхности гепатоцитов [13, 45].

Поражение печени, развивающееся в ходе терапии стероидами, обусловлено прямым цитопатическим действием вируса. Усиленный синтез вирусных антигенов, прежде всего HВsAg, приводит к их избыточному накоплению в цитоплазме клеток печени с последующей дистрофией, некрозом гепатоцитов и развитием тяжелого холестати- ческого поражения органа.

В качестве примера можно привести особую клиническую форму хронического гепатита В – фиброзирующий холестатический гепатит, развивающийся у лиц, которым после трансплантации печени длительно проводят иммуносупрессивную терапию глюкокортикоидами [5, 14]. Эта форма хронического гепатита В по своим клинико-мор- фологическим признакам похожа на поражение печени при дефиците a1-антитрипсина, что, по-ви- димому, связано с общностью генеза поражения гепатоцитов: в первом случае в клетке накапливается HВsAg, во втором – a1-антитрипсин.

Такой же эффект, но с преобладанием синдрома цитолиза наблюдается и при резкой отмене стероидов, когда на фоне прекращения иммуносупрессивного действия стероидов и в ответ на повышенную экспрессию вирусных антигенов на поверхности гепатоцитов, прежде всего HВcAg, происходит иммуноопосредованный цитолиз гепатоцитов цитотоксическими лимфоцитами – так называемый синдром «рикошета».

Требует своего изучения возможная этиологи- ческая или триггерная роль латентной HBV-ин- фекции в развитии аутоиммунных заболеваний печени, при которых могут выявляться антитела к HBV, в том числе «изолированные» anti-HBc. Так, описаны случаи развития аутоиммунного гепатита в исходе или через много лет после перенесенного острого вирусного гепатита В [24].

HВsAg-мутантная инфекция, при которой в крови циркулирует структурно измененный поверхностный антиген, представляет серьезную опасность для здоровья населения.

Во-первых, она является потенциальным источ- ником заражения реципиентов крови и донорских органов, так как во многих странах мира, как уже упоминалось, HВsAg является основным и единственным скрининговым маркером HBV-инфекции.

В о - в т о р ы х , HВsAg-мутантный штамм является серьезной проблемой при реализации программ вакцинации, так как вакциноиндуцированные антитела не обеспечивают иммунитет от инфицирования HВsAg-мутантным штаммом («вакциноускользающий штамм»). У таких пациентов, несмотря на наличие в сыворотке достаточного титра anti-HBs, развивается поражение печени.

По данным разных авторов, от 2 до 40% случаев неэффективной вакцинации обусловлены наличием «вакциноускользающего» штамма HBV. И, нако-

34

			6, 2002				Лекции и обзоры
			Клинико-серологические варианты хронической HBV-инфекции
	Вариант			Сывороточные		Уровень виремии	Kлинико-морфологическая
	HBV-инфекции				маркеры HBV		характеристика
	Kлассическая			HBsAg+, HBeAg+		Высокий или умеренный	Гепатит различной степени
	(«wild» – «дикий тип»)					(HBV DNA ³ 106 копий/мл)	активности (от мягкой до высокой),
	HВeAg-негативная			HBsAg+,			требует проведения
	(pre/core-мутант)			HBeAg-/anti-HBe+			противовирусной терапии
	«Неактивное			HBsAg+;		Низкий или очень низкий	«Резидуальный» гепатит с
	носительство HBsAg			HBeAg-/anti-HBe+		(HBV DNA < 105 копий/мл);	отсутствием активности по данным
	(«inactive carrier»)					у некоторых носителей	клинико-морфологического
						отсутствует	обследования (ИГА* < 5, ÀëÀÒ -
							норма), прогноз в целом
							благоприятный, но не исключается
							реактивация инфекции
	Латентная			HBsAg-, anti-		Очень низкий (HBV DNA	Раньше трактовалась только как
	(«occult», «silent»**)			HBc+/anti-HBe+		< 103)	перенесенная HBV-инфекция. Чаще
				или отсутствие всех			всего отсутствие активности, однако
				маркеров HBV			описаны случаи поражения печени
							различной степени активности
	«Вакцино»- или			HBsAg- (HBsAg			Гепатит различной степени
	диагностикумускольза-					Высокий или умеренный
				не выявляется			активности (от мягкой до высокой),
	þùàÿ («escape»-					(HBV DNA ³ 106 копий/мл)
				обычными тест-			распространенность изучена мало,
	mutant)
				системами, так как в			вызывает развитие заболевания,
				крови циркулирует			несмотря на вакцинацию или профи-
				дефектный HBsAg)			лактику специфическим анти-HBsIg

*ИГА – индекс гистологической активности (по K. Ishak и соавт.); максимальное значение в баллах – 18. **Основные синонимы латентной HBV-инфекции в англоязычной литературе.

нец, данный штамм может привести к реинфицированию печени в посттрансплантационный период, несмотря на профилактику специфичным иммуноглобулином (анти-HBsIg), который представляет собой поликлональные антитела к основным эпитопам поверхностного антигена HBV. Вследствие изменения структуры поверхностного антигена у HВsAgмутантного штамма антитела не способны нейтрализовать вирус и предотвратить развитие инфекции.

Анализ исследований, посвященных этой проблеме, позволяет дать следующее определение латентной HBV-инфекции: наличие признаков репликации вируса (HBV DNA в крови и/или ткани печени) в отсутствие HВsAg в сыворотке крови.

В развитии латентной HBV-инфекции предполагается участие нескольких механизмов:

– мутации в S-гене вируса изменяют антигенную структуру основной a-детерминанты поверхностного антигена, что препятствует выявлению HBsAg в сыворотке крови доступными тест-системами;

–мутации в области перекреста C- и X-генов HBV снижают репликативную активность вируса

èэкспрессию его антигенов;

–ïðè микст-инфекции ряд вирусов, в частно-

сти HCV, HIV, могут оказывать ингибирующее влияние на репликацию HBV вследствие пока малоизученного процесса межвирусной интерференции;

– наличие латентной HBV-инфекции у пациентов без признаков поражения печени и с нормальной гистологической картиной объясняется адекватным ответом иммунной системы, которая

контролирует репликацию вируса на низком уровне, не вызывающем повреждения печени.

В настоящее время можно считать установленными следующие факты, имеющие значение для клинической практики:

– роль HВsAg как единственного и основного маркера скрининга HBV-инфекции требует пересмотра [9];

– клиренс HВsAg и наличие anti-HBs в сыворотке крови не являются абсолютным признаком освобождения организма от вируса [6, 22, 29, 30, 49];

– латентная HBV-инфекция может быть причи- ной развития посттрансфузионного гепатита и поражения печени у реципиентов донорских органов, поэтому для скрининга крови и донорских органов на наличие HBV одного только теста на HВsAg недостаточно; необходимо также применение тестов на детекцию anti-HBc, а возможно, даже использование высокочувствительной «nested» ПЦР для выявления HBV DNA [11, 15, 21, 46];

– латентная HBV-инфекция может ухудшать течение хронических диффузных поражений пе- чени, вызванных другими причинами, прежде всего алкоголем и HCV-инфекцией, и связана с более плохим ответом на противовирусную терапию у больных хроническим гепатитом С [7, 17, 32, 50];

– длительная иммуносупрессивная терапия может привести к активации латентной инфекции с развитием тяжелого поражения печени вплоть до фульминантного гепатита, поэтому перед нача- лом такого лечения необходимо тщательное вирусологическое обследование, а при выявлении ла-

35

Лекции и обзоры			6, 2002

тентной HBV-инфекции – постоянный мониторинг уровня виремии (количественное определение HBV DNA в сыворотке крови) и биохимиче- ских печеночных тестов (активность АлАТ, АсАТ, g-глутамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы и содержание фракций билирубина) в ходе лечения и последнего [5, 14, 18, 28, 44];

– не исключается онкогенный потенциал латентной HBV-инфекции; ее наличие требует длительного, даже пожизненного наблюдения за больным на предмет выявления возможной ГЦК (динамический УЗИ-контроль и определение уровня a-фетопротеина не реже 1–2 раз в год) [22, 33, 34, 42];

– у больных криптогенным гепатитом, имеющих латентную HBV-инфекцию и признаки активного поражения печени (по данным биохимического и морфологического исследований), может обсуждаться применение противовирусной терапии [12];

– актуальной проблемой является модифика-

Список литературы

1.Апросина З.Г., Лопаткина Т.Н., Яковенко Э.П. и др. Характеристика хронических заболеваний печени с наличием сывороточных маркеров вируса гепатита В // Тер. арх. – 1988. – Т. 60, ¹ 11. – С. 23–28.

2.Ñюткин В.Е. Клиническая характеристика хрониче- ских заболеваний печени, обусловленных сочетанной инфекцией вирусами гепатита В, С и/или дельта: Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 1999.

3.Танащук Е.Л., Апросина З.Г., Секамова С.М., Попова И.В. Клинико-морфологическая характеристика, особенности течения хронических заболеваний печени у больных, злоупотребляющих алкоголем и инфицированных вирусами гепатита // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колороктол. – 2001. – Т. 11, ¹ 1, прил. ¹ 12. – С. 38, ¹ 120.

4.Хазанов А.И., Васильев А.П., Пехташев С.Г. и др. Значение основных и добавочных этиологических факторов в развитии HCV- и HBV-циррозов печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2001. – Т. 11, ¹ 4. – С. 8–12.

5.Benner K.G., Lee R.G., Keefe E.B. et al. Fibrosing cytolitic liver failure secondary to recurrent hepatitis B after liver transplantation // Gastroenterology. – 1992.

– Vol. 103. – P. 1307–1312.

6.Brechot C., Degos F., Lugassy C. et al. Hepatitis B DNA virus in patients with chronic liver disease and negative tests for hepatitis B surface antigen // New Engl. J. Med. – 1985. – Vol. 312. – P. 270–276.

7.Cacciola I., Pollicino T., Squadrito G. et al. Occult hepatitis B virus infection in patients with chronic hepatitis C liver disease // New Engl. J. Med. – 1999. – Vol. 341, N 1. – P. 22–26.

8.Cacciola I., Pollicino T., Squadrito G. et al. Quantification of intrahepatic hepatitis B virus DNA in patients with chronic HBV infection // Hepatology. – 2000. – Vol. 31, N 2. – P. 508–511.

9.Carman W.F. The clinical significance of surface antigen variants of hepatitis B virus // J. Viral. Hepatitis. – 1997. – Vol. 4, suppl. – P. 11–20.

10.Carman W.F., Deursen F.J., Mimms L.T. et al. The prevalence of surface antigen variants of hepatitis B virus in Papua New Guinea, South Africa and Sardinia // Hepatology. – 1997. – Vol. 26. – P. 1658–1666.

11.Chazouilleres O., Mamish D., Kim M. et al. «Occult» hepatitis B virus as a source of infection in liver transplant

ция существующих вакцин для профилактики вирусного гепатита В (создание поливалентной вакцины) и тест-систем для выявления HВsAg [9]; Таким образом, с учетом латентной HBV-ин- фекции можно выделить несколько основных клинико-серологических вариантов хронической

HBV-инфекции (см. таблицу).

До настоящего времени остаются неизвестными частота и патогенетические механизмы развития поражений печени при латентной HBV-ин- фекции. Каким образом столь низкая репликативная активность вируса может вызывать воспалительные изменения в печени? Служит ли выявление латентной HBV-инфекции при криптогенных заболеваниях печени доказательством ее этиологической роли или она лишь фон, пусть и неблагоприятный, на котором реализует свое действие какой-либо еще неизвестный агент?

На эти вопросы исследователям предстоит найти ответ, возможно, в ближайшие годы.

recipients // Lancet. – 1994. – Vol. 343. – P. 142–146.

12.Chemin I., Zoulim F., Merle P. et al. High incidence of hepatitis B infections among chronic hepatitis cases of unknown aetiology // J. Hepatology. – 2001. – Vol. 34, N 3. – P. 447–454.

13.Chou C.-K., Wang L.-H., Lin H.-M., Chi C.-W.

Glucocorticoid stimulates hepatitis B viral gene expression in cultured human hepatoma cells // Hepatology. – 1992. – Vol. 16. – P. 13–18.

14.Davies S.E., Portmann B.C., Grady J.G. et al. Hepatic histological findings after transplantation for chronic hepatitis B virus infection, including a unique pattern of fibrosing cholestatic hepatitis // Hepatology. – 1991. – Vol. 13. – P. 150–157.

15.Dickson R.C., Everhart J.E., Lake J.R. et al. Transmission of hepatitis B by transplantation of livers from donors positive for antibody to hepatitis B core antigen // Gastroenterology. – 1997. – Vol. 113. – P. 1668–1674.

16.Frieden T.R., Ozick L., McCord C. et al. Chronic liver disease in central Harlem: the role of alcohol and viral hepatitis // Hepatology. – 1999. – Vol. 29. – P. 883–888.

17.Fukuda R., Ishimura N., Niigaki M. et al. Serologically silent hepatitis B virus coinfection in patients with hepatitis C virus-associated chronic liver disease: clinical and virological significance // J. med. Virol. – 1999. – Vol. 58. – P. 201–207.

18.Grumayer E.R., Panzer S., Ferenci P., Gadner H.

Recurrence of hepatitis B in children with serologic evidence of past hepatitis B infection undergoing antileukemic chemotherapy // J. Hepatology. – 1989. – Vol. 8. – P. 232–235.

19.Hadziyannis S.J. Hepatitis B e antigen negative chronic hepatitis B: from clinical recognition to pathogenesis and treatment // J. Virol. Hepat. – 1995. – Vol. 1. – P. 7–36.

20.Hofer M., Joller-Jemelka H.I., Grob P.J. et al. Frequency chronic hepatitis B virus infection in HIV-infected patients positive for antibody to hepatitis B core antigen only. Swiss HIV cohort study // Europ. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. – 1998. – Vol. 17, N 1. – P. 6–13.

21. Hoofnagle J.H., Seeff L.D., Bales Z.B., Zimmerman H.J. Type B hepatitis after transfusion with

blood containing antibody to hepatitis core antigen // New Engl. J. Med. – 1978. – Vol. 298. – P. 1379–1383.

22.Huo T.I., Wu J.C., Lee P.C. et al. Sero-clearance of hepatitis B surface antigen in chronic carriers does not necessarily imply a good prognosis // Hepatology. – 1998. – Vol. 28. – P. 231–236.

36

		6, 2002	Лекции и обзоры

23.Krogsgaard K., Marcellin P., Trepo C. et al. Prednisolon withdrawal therapy enhances the effect of human lymphoblastoid interferon in chronic hepatitis B // J. Hepatology. – 1996. – Vol. 25. – P. 803–813.

24.Laskus T., Slusarczyk J. Autoimmune chronic active hepatitis developing after type B hepatitis // Dig. Dis. Sci. – 1989. – Vol. 34, N 8. – P. 1294–1297.

25.Lee W.M. Hepatitis B virus infection // New Engl. J. Med. – 1997. – Vol. 337, N 24. – P. 1733–1745.

26.Lemon S.M., Layden T.J., Seefe L. et al. The 20th States-Japan joint hepatitis panel meeting // Hepatology. – 2000. – Vol. 32, N 3. – P. 800–806.

27.Liaw Y.-F. Role of hepatitis C virus in dual and triple hepatitis virus infection // Hepatology. – 1995. – Vol. 22, N 4. – P. 1101–1108.

28.Lok A.F., Liang R.S., Chiu E.W. et al. Reactivation of hepatitis B virus replication in patients receiving cytotoxic therapy // Gastroenterology. – 1991. – Vol. 100. – P. 182–188.

29.Loriot M.A., Marcellin P., Bismuth E. et al. Demonstration of hepatitis B virus DNA by polymerase chain reaction in the serum and the liver after spontaneous or therapeutically induced HBeAg to anti-HBe or HBsAg to anti-HBs seroconversion in patients with chronic hepatitis B // Hepatology. – 1992. – Vol. 15. – P. 32–36.

30.Marusawa H., Uemoto S., Hijikata M. et al. Latent hepatitis B virus infection in healthy individuals with antibodies to hepatitis B core antigen // Hepatology. – 2000. – Vol. 31. – P. 488–495.

31.Michalak T.I., Pasquinelli C., Guilhot S., Chisari F. The hepatitis B virus persistence after recovery from acute viral hepatitis // J. clin. Invest. – 1994. – Vol.93. – P. 230–239.

32.Nalpas B., Pol S., Trepo V. et al. Relationship between excessive alcohol drinking and viral infections // Alcohol Alcoholism. – 1998. – Vol. 33. – P. 202–206.

33.Paterlini P., Gerken G., Nakajima E. et al. Polymerase chain reaction to detect hepatitis B virus DNA and RNA sequences in primary livers cancers from patients negative for hepatitis B surface antigen // New Engl. J. Med. – 1990. – Vol. 323. – P. 80–85.

34.Paterlini P., Poussin K., Kew M. et al. Selective accumulation of the X-transcript of hepatitis B virus in patients negative for hepatitis B surface antigen with hepatocellular carcinoma // Hepatology. – 1995. – Vol. 21. – P. 313–321.

35.Pessoa M.G., Terrault N.A., Ferell L.D. et al. Hepatitis after liver transplantation: the role of the known and unknown viruses // Liver Transpl. Surg. – 1998. – Vol. 6. – P. 461–468.

36.Rehermann B., Ferrari C., Pasquinelli C., Chisari F.

The hepatitis B virus persists for decades after patients recovery from acute viral hepatitis despite active maintenance of a cytotoxic T-lymphocyte response // Nature Med. – 1996. – Vol. 2. – P. 1104–1108.

37.Scaglioni P.P., Melegari M., Wands J.R. Characterization of hepatitis B virus core mutants that inhibit viral replication // Virology. – 1994. – Vol.205. – P. 112–120.

38.Schories M., Peters T., Rasenack J. Isolation, characteriza-

tion and biological significance of hepatitis B virus mutants from serum of a patient with immunologically negative HBV infection // J. Hepatology. – 2000. – Vol. 33. – P. 799–811.

39.Schreiber G.B., Busch M.P., Kleinman S.H., Korelitz J.J. The risk of transfusion-transmitted viral infections // New Engl. J. Med. – 1996. – Vol. 334. – P. 1685–1689.

40.Scully L.J., Sung H., Pennie R., Gill P. Detection of hepatitis B virus DNA in serum of Canadian hepatitis B surface antigen negative, anti-HBc positive individuals, using the polymerase chain reaction // J. med. Virol. – 1994. – Vol. 44. – P. 293–297.

41.Sheen I.S., Liaw Y.F., Chu C.M., Pao C.C. Role of hepatitis C virus infection in spontaneous hepatitis B surface clear-

ance

during

chronic

hepatitis

B

virus

infection // J. infect. Dis. – 1992. – Vol. 165. – P. 831–834.

42.Sheu J.C., Huang G.T., Shih L.N. et al. Hepatitis C and B virus in hepatitis B surface antigen-negative hepatocellular carcinoma // Gastroenterology. – 1992. – Vol. 103. – P. 1322–1327.

43.Shih C.M., Lo S.J., Miyamura T. et al. Suppression of hepatitis B virus expression and replication by hepatitis C virus core protein in HuH-7 cells // J. Virol. – 1993.

–Vol. 67. – P. 5823–5832.

44.Steinberg J.L., Yeo W., Zhong S. et al. Hepatitis B virus reactivation in patients undergoing cytotoxic chemotherapy for solid tumors: precore/core mutation may play an important role // J. med. Virol. – 2000. – Vol. 60, N 3. – P. 249–255.

45.Tur-Kaspa R., Burk R.D., Shaul Y., Shafritz D.A.

Hepatitis B virus DNA contains a glucocorticoid-respon- sive element // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. – 1986. – Vol. 83. – P. 1627–1631.

46.Uemoto S., Sugiyama K., Marusawa H. et al. Transmission of hepatitis B virus from hepatitis B core antibody-positive donors in living related liver transplants // Transplantation. – 1998. – Vol. 65. – P. 494–499.

47.Van Thiel D.H., De Maria N., Colantoni A., Friedlander L. Can hepatitis B core antibody positive livers be used safely for transplantation: hepatitis B virus detection in the liver of individuals who are hepatitis B core antibody positive // Transplantation. – 1999. – Vol. 68. – P. 519–522.

48.Wang J.T., Wang T.H., Sheu J.C. et al. Detection of hepatitis B virus DNA by polymerase chain reaction in plasma of volunteer blood donors negative for hepatitis B surface antigen // J. infect. Dis. – 1991. – Vol. 163. – P. 397–399.

49.Zhang Y.-Y., Hansson B.G., Kuo L.S. et al. Hepatitis B virus DNA in serum and liver is commonly found in Chinese patients with chronic liver disease despite the presence of antibodies to HÂsAg // Hepatology. – 1993.

–Vol. 17. – P. 538–544

50.Zignego A.L., Fontana R., Puliti S. et al. Relevance of inapparent coinfection by hepatitis B virus in alpha-inter- feron treated patients with hepatitis C virus chronic hepatitis // J. Med. Virol. – 1997. – Vol. 51. – P. 313–318.

Latent HBV-infection in pathogenesis of chronic liver diseases

Abdurakhmanov D.T.

In the review of literature the data on mechanisms of latent HBV-infection development and its clinical value represented. Non-active carriage HBsAg and latent HBV-infection are determined as clinical variants of chronic HBV-infection alongside with classical and HBeAg-negative variants. These forms are characte-rized by very low viremia and specific morphological and serological tags. The role of latent HÂV-infection as the cause of deterioration of chronic diffuse liver disease course of other etiology, development of a posttransfusion hepatitis and liver da-mage in the recipient donor organs is discussed. The neoplastic potential of latent HBV-infection can not be abandoned.

Key words: latent HBV-infection, diffuse liver diseases.

37

Оригинальные исследования			6, 2002

ÓÄÊ [616.33/34+616.36]-091.8

Процессы апоптоза и пролиферации при патологии желудочно-кишечного тракта и печени

В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина, О.Ю. Бондаренко, А.О. Буеверов, А.М. Осадчук2, Е.А. Коган1, О.А. Склянская1, Е.Ю. Москалева3, Е.В. Дмитриева3, С.Е. Северин3, И.М. Креветный4

(Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии, 1кафедра патологической анатомии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, 2Саратовский государственный медицинский университет, 3Московский НИИ медицинской экологии, 4Санкт-Петербурский институт биорегуляции и геронтологии Северо-Западного отделения РАМН)

В статье освещены результаты изучения процессов апоптоза и пролиферации клеток при хроническом H. pylori-ассоциированном гастрите, хрониче- ском вирусном гепатите В и С, неспецифическом язвенном колите и болезни Крона. Исследование позволило выявить изменение процессов репарации в зависимости от имеющейся патологии.

Ключевые слова: Helicobacter pylori, хронический вирусный гепатит В, хронический вирусный гепатит С, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, апоптоз, пролиферация.

×исленность популяции клеток в организме связана с двумя противополож-

но направленными процессами: митотическим размножением клеток и их гибелью. Длительное время значение гибели клеток недооценивалось, однако в последнее время интерес к механизмам ее реализации значительно повысился, и эта проблема стала одной из наиболее интенсивно изучаемых областей биологии и медицины. Установлено, что нарушение контроля клеточ- ной гибели ведет к сдвигам гомеостаза и развитию различных патологических состояний.

На клеточном уровне постоянно протекающие деление и рост должны сопровождаться альтернативным процессом удаления старых, поврежденных, мутировавших и других нежелательных для организма клеток. Высокорегулируемую форму программиро-

ванной смерти клетки с характерными морфологическими и биохимическими признаками определяют как апоптоз (греческое слово, соответствующее слову «листопад»: apo – отделение, ptosis – падение).

Апоптозу принадлежит важнейшая роль как в физиологиче- ских, так и в патологических условиях, поскольку и подавление, и неадекватное его усиление ведут к патологическим изменениям органов и тканей [2, 4, 5].

В то время как избыточная активация апоптоза, наблюдаемая, в частности, при хрониче- ском Helicobacter pylori-ассо- циированном гастрите и при инфицировании клеток печени гепатотропными вирусами обусловливает разрушение ткани и недостаточную регенерацию, ослабление апоптотической гибели клеток (вызванное, к примеру, мутацией гена, кодирую-

щего проапоптогенный белок р53) служит одним из важнейших факторов канцерогенеза.

Апоптоз и пролиферативная активность

эпителиоцитов желуд-

ка при хроническом H. pylori-ассоцииро-

ванном гастрите

В слизистой оболочке желудка происходит постоянное активное обновление клеток. Каждую минуту погибают около полумиллиона эпителиоцитов и столько же появляются вновь. Влияние H. pylori (этиологиче- ского фактора хронического гастрита) на клеточное обновление в желудке еще недостаточно изу- чено и представляет большой интерес для исследователей.

H. pylori обладает способностью как непосредственно (за счет действия уреазы и липопо-

38

6,

2002

Оригинальные исследования

Detection Kits» (R & S Systems).

Индекс апоптоза (ÈÀ) îïðå-

деляли

êàê

число окрашенных

телец, деленное на 1000 клеток и

умноженное на 100%. Иммуно-

гистохимическое

исследование

пролиферации

эпителиоцитов

проводили,

используя специфи-

ческие маркеры клеточного цик-

ëà Ki-67 è PCNA (proliferative

cell nuclear antigen – пролифе-

Рис. 1. Апоптозное тельце в желе-

рирующий клеточный ядерный

Рис. 2. Экспрессия маркера проли-

зистом эпителии желудка. TUNEL-

антиген, DAKO), с обработкой

ферации Ki-67 клетками ямочно-

тест, метка пероксидазой, ´ 1000

срезов в СВЧ-печи. Визуализа-

шеечного эпителия. Иммуноперок-

öèþ

продуктов иммуногистохи-

сидазный метод, ´ 400

мической реакции осуществляли

лисахарида), так и опосредован-

ñ

помощью

набора

реактивов

íîì

исследовании остались

íà

но (индуцируя секрецию цито-

«Universal LSAB 2 Systems,

прежнем уровне (р > 0,05).

кинов)

стимулировать клеточ-

HPR»

стрептавидин-биотин-

Считается,

÷òî

нормализа-

ное обновление [3, 15, 25].

пероксидазным методом.

ция ИП происходит через пол-

Один из механизмов, при помо-

Индекс пролиферации (ÈÏ)

ãîäà

после

уничтожения

щи которого усиливается апоп-

определяли как число окрашен-

H. pylori. Наши результаты не

тоз, – это активация Fas-рецеп-

ных ядер, деленное на 300 кле-

противоречат этому положению,

торов и специфической генети-

ток и умноженное 100%.

поскольку контрольное обследо-

ческой программы гибели кле-

Â

результате

исследований

вание проводилось в более ран-

ток (активации проапоптотичес-

оказалось, что у пациентов с

ние сроки (через месяц после

кого Bax и ингибирования анти-

хроническим

геликобактерным

эрадикации). Вероятно, что вы-

апоптотического Bcl-2), что под

гастритом ИА увеличен в 2–3

сокое значение ИП после окон-

воздействием

активированных

раза по сравнению с таковым в

чания терапии

и элиминации

ферментов (эндонуклеаз, проте-

нормальной

слизистой

оболоч-

инфекции связано с усилением

аз) ведет к фрагментации ДНК

ке. В антральном отделе желуд-

процессов репарации слизистой

и образованию апоптозных те-

ка ИА составил 6,7±2,7%, в те-

оболочки

желудка

в исходе

ëåö [8, 18, 19, 24].

ле – 7,24±3,78%. ИП увеличен

гастрита.

Â

ответ

íà

усиленную

до 25% (в 2 раза выше нормы).

В случае отсутствия эрадика-

клеточную

гибель

усиливается

Изменялась

çîíà

регенера-

ции инфекции у многих пациен-

пролиферативная

активность

ции клеток: апоптозные тельца

òîâ

наблюдалось перемещение

эпителиоцитов.

Ïðè

высокой

выявлялись не только в покров-

микроорганизма

èç

антрума

â

экспрессии

маркеров

пролифе-

ном, но и в ямочно-шеечном

тело желудка. На фоне сохра-

рации

отмечается

выраженная

эпителии, и по всей длине желез

няющегося активного гастрита в

инфильтрация

слизистой

îáî-

(рис. 1). Зона пролиферации из

антральном

отделе

желудка

лочки

желудка

лимфоцитами,

области ямок желез расширена

уровни ИА и ИП практически

что отражает их участие в регу-

äî

покровного

и железистого

не изменились (р > 0,05). Инте-

ляции клеточного обновления и

эпителия (рис. 2).

ресно, что в теле желудка

расценивается

êàê

способность

Âñåì

пациентам

назначали

уровень

ÈÀ

увеличился

ñ

лимфоцитов к передаче так на-

êóðñ

антигеликобактерной тера-

7,14±3,04%

äî

10,46±3,01%

зываемой

регенераторной

èí-

пии, через месяц по окончании

(p < 0,05), ИП также имел тен-

формации [3, 25–27].

которого проводили контрольное

денцию

к увеличению. Этот

Для оценки апоптоза эпите-

обследование. В

случаях, когда

факт, вероятно, связан с феноме-

лиальных клеток серийные пара-

достигалась

эрадикация,

успеш-

ном миграции H. pylori (ðèñ. 4).

финовые

срезы

биоптатов

íîå

излечение

îò

инфекции

В нашем исследовании про-

антрального отдела и тела же-

привело

ê

снижению

уровня

лиферативная активность эпите-

лудка

у больных хроническим

апоптоза. В

антральном

отделе

лиоцитов оценивалась при по-

H. pylori-ассоциированным гаст-

ИА снизился до 3,9±2,2%, в теле

мощи двух специфических мар-

ритом

исследовали

ñ

помощью

желудка – до 3,11±21,4%, что в

керов: Ki-67 и PCNA. Показа-

метода

TUNEL

(terminal

1,5–2,5 раза меньше (p < 0,05),

тель пролиферативной активно-

deoxyribonucleitodyl

transferase-

чем исходное значение (рис. 3).

сти по индексу метки PCNA

mediated

dUTP

Nick

End

Пролиферативная

активность

был несколько выше, чем ин-

Labeling), используя набор реа-

эпителиоцитов,

характер

è çîíà

декс метки Ki-67, хотя основ-

гентов

«In

situ

Apoptosis

распространения

ïðè

контроль-

ные тенденции распространения

39

Оригинальные исследования			6, 2002

Рис. 3. Динамика уровня апоптоза

âантральном отделе (À) è òåëå (Á) желудка при эрадикации H. pylori

âцелом совпадали. Это связано

с тем, что антиген PCNA участвует также в механизмах, не связанных с пролиферацией клеток, например, репарации ДНК, которая может осуществляться и в фазе покоя [8, 24].

Кроме того, долгий период полужизни белка может способствовать выявлению его даже не в пролиферирующих клетках. В литературе имеются значительные разногласия по поводу учета результатов иммуногистохимического выявления PCNA. Использование антигена Ki-67 наиболее предпочтительно, поскольку он обладает рядом преимуществ и точнее отображает величину пролиферативного пула.

Полученные нами результаты подтверждают связь между инфекцией H. pylori и изменением процессов клеточного обновления: инфекция H. pylori способствует усилению процес-

сов апоптоза и пролиферации, что ведет к извращению физиологической регенерации слизистой оболочки желудка и может быть одной из предпосылок язвообразования. Излечение от инфекции приводит к нормализации процессов регенерации, что, безусловно, имеет большое значение в предотвращении рецидивов язвенной болезни.

Апоптоз клеток печени при хронических вирусных гепатитах

Известно, что в элиминации гепатотропных вирусов важнейшая роль принадлежит реакциям клеточного иммунитета, тесно связанным с реализацией программированной клеточной гибели.

Òàê, цитотоксические лимфоциты (ЦТЛ) способствуют клиренсу вируса, разрушая инфицированные клетки с помощью перфорин-гранзимового комплекса и через систему Fas/FasL в результате взаимодействия активированных лимфоцитов, экспрессирующих FasL, c Fas-рецептором клеткимишени. Связывание растворимого или экспрессированного на поверхности активированных лимфоцитов FasL с Fas-рецепто- ром вызывает апоптоз соответствующих клеток [1].

Гепатоциты человека конституитивно экспрессируют Fas, при этом его экспрессия повышается на фоне инфицирования гепатотропными вирусами. Результаты недавних исследований показали, что входящие в состав печеночных инфильтратов Т-лимфоциты при хронических вирусных гепатитах (ХВГ) В и С активно экспрессируют FasL [11]. В связи с этим можно полагать, что активация системы Fas/FasL при ХВГ может быть причиной гибели гепатоцитов, однако феноменология апоптоза как гепатоцитов, так и клеток инфильтрата, а также роль апоптоза в патогенезе ХВГ до конца не ясны [2, 6].

Рис. 4. Динамика уровня апоптоза

в антральном отделе (À) è òåëå (Á) желудка при отсутствии эрадикации H. pylori

Для оценки апоптоза клеток печени серийные срезы исследовали с помощью метода TUNEL с использованием набора APOBRDUTM (PharminGen). Иммуногистохимическое исследование уровней экспрессии Fas и FasL проводили на серийных срезах биоптатов печени, фиксированных формалином и залитых в парафин, с помощью непрямого стрептавидин-био- тин-пероксидазного метода.

В результате исследований обнаружены значительные различия между группами больных ХВГ В и С. При сравнении уровней экспрессии Fas и FasL на биоптатах печени основные различия обнаружены в степени экспрессии исследованных маркеров на клетках лимфоидного инфильтрата: при ХВГ С степень экспрессии Fas и FasL внутрипеченочными лимфоцитами достоверно превышает таковую

40