6 курс / Гастроэнтерология / Российский_журнал_гастроэнтерологии,_гепатологии,_колопроктологии (37)

Обмен опытом

бор ткани из измененного участка [16]. Если данные УЗИ и КТ указывают на наличие фокальной нодулярной гиперплазии или гемангиомы печени, возможно проведение тонкоигольной аспирационной биопсии.

Биопсия входит в стандартный протокол ведения больных

после трансплантации печени. Нет единого консенсуса о сроках и кратности ее выполнения. В большинстве центров первая биопсия после трансплантации проводится в течение 7 дней с целью исключения возможной реакции острого отторжения [13]. Данные, полученные путем биопсии, имеют клиническое значение и при определении сроков и тяжести развития рекуррентной инфекции у больных, получивших трансплантат по поводу вирусного цирроза печени. Результаты морфологического исследования позволяют установить диагноз и вовремя начать лечение такого, например, осложнения, как присоединившаяся на фоне цитостатической терапии цитомегаловирусная инфекция.

Отдельное направление в использовании биопсии – это на- учно-исследовательская работа (изучение механизмов патогенеза повреждения при хронических болезнях печени, эффективности и безопасности новых лекарственных схем лечения). Необходимым условием здесь является получение информированного согласия пациента с учетом требований GCP.

Противопоказания к биопсии

Основные противопоказания сформулированы на начальном этапе ее внедрения, когда этот метод исследования применялся редко. Многие противопоказания, выработанные до начала его использования и применения иглы Менгини, сегодня потеряли свою актуальность. Практика свидетельствует, что некоторые противопоказания к биопсии не имеют серьезной аргументации,

а переносятся авторами, не имеющими собственного опыта ее проведения, из одного руководства болезней печени в другое.

Отсутствие контакта между врачом и пациентом

Залог успешного выполнения биопсии – обязательное наличие такого контакта. Во время биопсии врач постоянно информирует пациента о своих действиях. Непосредственно перед завершающим этапом, когда игла вводится в паренхиму и извлекается столбик ткани, врач просит пациента задержать дыхание на выдохе. При отсутствии согласованных действий может произойти разрыв ткани и капсулы печени в результате ее смещения при дыхании. Беспокойному пациенту, не выполняющему команды врача и осуществляющему непроизвольные движения в ходе манипуляции, показано введение седативных препаратов непосредственно перед биопсией, в редких случаях – проведение общего наркоза.

Подпеченочный холестаз

Подпеченочный холестаз рассматривается как противопоказание к биопсии, поскольку возможно развитие болевого синдрома, билиарного перитонита и септического шока [33]. J.S. Morris и соавт., проводившие чрескожную биопсию больным с подпеченочным холестазом, у 2% из них наблюдали серьезные осложнения, потребовавшие хирургического вмешательства (в том числе билиарный перитонит), а у 4% пациентов из-за выраженного болевого синдрома пришлось вводить наркотические анальгетики [39]. Риск развития осложнений у таких больных диктует необходимость проведения слепой чрескожной биопсии только при отсутствии технических возможностей РХПГ и МРТ и после обязательного обсуждения конкретных целей и целесообразности морфологического исследования ткани печени. При

наличии технической оснащенности пациентам с холестазом показано проведение трансъюгулярной биопсии [44].

Холангит

Риск возникновения перитонита и септического шока после биопсии печени у больных холангитом ставит это заболевание в ряд противопоказаний к выполнению процедуры. Пункцию желчных протоков с забором желчи и ее последующим бактериологическим исследованием проводят для определения этиологического фактора, вызвавшего холангит. Транзиторная бактериемия после биопсии печени у больных холангитом выявлена в 14% случаев [30], что еще раз подтверждает высокий риск развития сепсиса.

Нарушения гемостаза

Нет единого мнения относительно безопасного уровня показателей гемостаза, при котором биопсию печени можно проводить без риска кровотечения. Установлена прямая зависимость между объемом кровопотери из биопсийной раны и показателями свертываемости крови [24]. Выявлены два фактора, которые определяют длительность кровотечения: эластические свойства паренхимы и капсулы печени, позволяющие максимально быстро закрыть дефект пункционного отверстия, и уровень факторов свертываемости крови в паренхиме [22]. Кроме того, во время биопсии могут быть повреждены и послужить источником кровотечения межреберные сосуды и рядом расположенные органы. Наблюдение за больными гемофилией, инфицированными гепатитом С, показало, что заместительная терапия обеспечивает нормальный уровень факторов гемостаза в течение 24 ч до и после манипуляции и таким образом предупреждает риск кровотечения [11].

Протромбиновое время

Зависимость между удлинением тромбинового времени

71

Обмен опытом

(ТВ)

и

риском

кровотечения

Наш

десятилетний

опыт

(более

факторов

риска

кровотечения –

изучалась в нескольких клиниче-

1500 слепых биопсий) свидетель-

низким

содержанием

уровня

ских исследованиях. Результаты

ствует об отсутствии повышен-

тромбоцитов, удлинением ТВ, вы-

показали отсутствие нарастания

ной опасности кровотечений при

сокими уровнями мочевины и би-

риска кровотечения, если био-

содержании

тромбоцитов

до

50

лирубина [14]. Этот факт, как и

псия проводится при протромби-

тыс./мм3, наличии их нормаль-

отсутствие единого мнения отно-

новом времени, не превышаю-

ной функциональной активности

сительно допустимого удлинения

щем норму более чем на 4 с [20].

и исключении клинических про-

ВК, ставит под сомнение целесо-

Данные широкомасштабных рет-

явлений геморрагического синд-

образность его определения при

роспективных исследований вы-

рома.

Плазменные

показатели

установлении риска кровотечения.

явили зависимость между разви-

гемостаза – ТВ и активирован-

Асцит

тием осложнений после биопсии

ное частичное тромбопластино-

печени, в частности кровотече-

вое время (АЧТВ) – у наблю-

В руководствах по гепатоло-

ний, и длительностью протром-

давшихся нами больных не пре-

гии напряженный асцит рассма-

бинового

времени. Продемонст-

вышали 1,5 нормы, а протромби-

тривается как противопоказание

рировано отсутствие нарастания

новый индекс (ПИ) составил не

к биопсии. Аргументами слу-

риска кровотечения при удлине-

менее 75% [2, 6].

жат: технические сложности по-

нии

протромбинового

времени

Время кровотечения

лучения

образца

ткани

через

до 7 с выше нормы [42]. Зафик-

толстый

слой

асцитической

и функциональное состояние

сирована связь клинических про-

жидкости, отделяющей

печень

тромбоцитов

явлений коагулопатии с частотой

от поверхности тела, и опас-

возникновения кровотечений по-

Определение времени крово-

ность

неконтролируемого кро-

сле биопсии [34]. В 1991 г. Бри-

течения (ВК) широко практику-

вотечения в брюшную полость.

танское

общество

гастроэнтеро-

ется в странах Азиатского регио-

Эти аргументы не нашли под-

логии проверило 189 медицин-

на, реже в США и Европе (73 и

тверждения результатами ран-

ских центров, в которых прово-

36% случаев соответственно). В

домизированных

контролиро-

дится слепая биопсия печени. По

России этот показатель контро-

ванных исследований и сегодня

результатам проверки при значе-

лируется у пациентов, получаю-

требуют обсуждения. Наблюде-

ниях

международного

нормали-

щих антикоагулянты непрямого

ния, в ходе которых больным

зационного отношения

(МНО)

действия. Прием этих препара-

с асцитом выполнялись биопсии

между 1,3 и 1,5 нормы риск раз-

тов не считается противопоказа-

под контролем КТ и УЗИ, пока-

вития кровотечения увеличивает-

нием к биопсии печени. Наруше-

зали отсутствие влияния асцита

ся на 3,3%, а при превышающих

ния функциональной активности

на риск

кровотечений

[32].

1,5 нормы возрастает на 7,1%.

тромбоцитов обнаруживаются

у

В нашей клинической практике

Сделан вывод, что более 90%

больных с клиническими при-

мы рекомендуем перед биопсией

эпизодов кровотечения возникает

знаками почечной недостаточно-

больным с асцитом (при нали-

при

значениях

МНО

менее

сти. D.C. Wolf и соавт., прово-

чии

клинических

показаний)

1,3 нормы [27].

дившие

биопсию

пациентам

с

проводить парацентез с эвакуа-

Тромбоцитопения

терминальной стадией почечной

цией

асцитической

жидкости

недостаточности,

находящимся

(целесообразно

под

контролем

Часть

исследователей

реко-

на гемодиализе, отметили высо-

УЗИ или КТ) либо направлять

мендует

не проводить

биопсию

кую частоту опасности кровоте-

их в специализированное отде-

при количестве тромбоцитов ме-

чения у них (50%), при этом ВК

ление для трансъюгулярной или

нее 100 тыс./мм3 [37]. Сотрудни-

находилось

в пределах

нормы

лапароскопической биопсии.

ки клиники Mayo считают без-

[51]. Результаты данной работы

Жидкостные образования

опасным

уровень

56

тыс./мм3

показали, что биопсия

печени

[36]. Врачи большинства амери-

пациентам

после

транспланта-

печени

канских и британских клиничес-

ции, у которых ВК превышало

Современные

методы

визуа-

ких центров называют величину

10 мин,

сопровождается

более

лизации

позволяют

определить

50–80 тыс./мм3. Анализ 87 слу-

высоким

риском

кровотечения.

наличие объемных

образований

чаев кровотечений после био-

Однако

небольшое

количество

в паренхиме печени и сделать за-

псии показал, что при уровне ме-

наблюдений не позволило четко

ключение о характере пораже-

нее 60 тыс./мм3 наблюдается

определить

безопасный

порог

ния. Кисты – доброкачествен-

высокий риск кровотечения [45].

этого показателя [51].

ные объемные образования – ча-

Непроведение специфических

По данным лондонского Royal

сто считаются противопоказани-

тестов, характеризующих функ-

Free Hospital, у 42% больных цир-

ем к биопсии, поскольку могут

циональную активность тромбо-

розом печени различной этиоло-

иметь

сообщения

с

желчными

цитов, явилось основным недо-

гии удлинение ВК (более 10 мин)

протоками печени, а их повреж-

статком

данного

исследования.

сочетается

с наличием

других

дение может привести к разви-

72

Обмен опытом

тию

билиарного

перитонита.

сие на нее должно быть получе-

Контроль гематологических

Противопоказанием,

с

учетом

но в

обязательном

порядке

показателей

риска диссеминации и возмож-

в письменной форме. В бланке

ности

развития анафилактичес-

согласия должна

быть

четко

Перед

выполнением

биопсии

кого шока при попадании пара-

сформулирована цель и доступ-

у

всех

пациентов

определяют

зита на брюшину, служит нали-

но описаны возможные осложне-

группу крови и резус-фактор.

чие эхинококковых кист в обла-

ния биопсии. Перед подписани-

Клиника, в которой проводится

сти проведения биопсии. По-

ем необходимо получить разъяс-

манипуляция, должна быть обес-

следние

достижения

в

лечении

нения по всем вопросам, касаю-

печена свежезамороженной плаз-

эхинококкоза печени дают воз-

щимся подготовки и тех команд,

мой (СЗП) и другими компонен-

можность пересмотреть эти огра-

которым пациент должен следо-

тами крови. За 24 ч до проведе-

ничения. Сегодня с лечебно-диа-

вать во время пункции. Инфор-

ния

процедуры

необходимо

гностической целью использует-

мированное согласие оформляет-

иметь сведения о протромбино-

ся тонкоигольная аспирационная

ся с учетом требований админис-

вом времени и количестве тром-

биопсия кист, в том числе эхино-

трации лечебного учреждения и

боцитов. В повседневной практи-

кокковых, под контролем УЗИ с

хранится вместе с медицинской

ке мы придерживаемся правила,

последующим

введением в

их

документацией (история болезни

требующего

наличия

анализа

полость

гипертонического

рас-

или амбулаторная карта).

крови

максимум

двухнедельной

твора или спирта [1].

Опыт оператора

давности, проведенного сертифи-

цированной лабораторией.

Амилоидоз

В

литературе

отсутствуют

Как было отмечено, сегодня

По данным биопсии диагноз

ссылки на работы, во время ко-

отсутствует единое мнение в от-

амилоидоза печени впервые под-

торых изучалось влияние квали-

ношении

значений

протромби-

твержден в 1928 г. Первое сооб-

фикации врача, проводящего би-

нового времени (индекса), кото-

щение о летальном исходе в ре-

опсию, на частоту возникнове-

рые являются противопоказани-

зультате кровотечения после био-

ния осложнений. Британское об-

ем для проведения биопсии. Ан-

псии,

проведенной

больному

щество

гастроэнтерологии

опуб-

глийские

авторы

рекомендуют,

амилоидозом, датировано 1947 г.

ликовало результаты по 1991 био-

чтобы показатель протромбино-

[50]. Это сообщение, как и по-

псии, проведенной в госпиталях

вого времени не превышал бо-

следующие публикации, в кото-

Англии. Большая

частота ослож-

лее чем на 4 с норму, а значение

рых

указывалось

на

высокий

нений зафиксирована у операто-

МНО – более 1,4 нормы. По

риск

кровотечения

у

больных

ров, выполнивших менее 29 био-

мнению

ряда исследователей,

амилоидозом печени, послужили

псий (3,2%), меньшая – при бо-

проведение биопсии при коли-

основанием для включения рас-

лее 100 манипуляциях (1,1%).

честве тромбоцитов 60 тыс./мм3

сматриваемой нозологии в спи-

Достоверных

отличий

частоты

не

сопровождается

повышен-

сок противопоказаний к биопсии.

осложнений

в

зависимости

от

ным риском кровотечения [27].

Дальнейшие

клинические

про-

специализации врачей (гастроэн-

На практике решение о прове-

верки не подтвердили это пред-

терологи,

терапевты,

лучевые

дении биопсии следует прини-

положение. В ходе исследова-

диагносты)

не

выявлено

[26].

мать после двукратного опреде-

ний, проведенных в 1961 г., ког-

Опыт кабинета биопсии клиники

ления протромбинового времени

да биопсия печени была выпол-

пропедевтики внутренних болез-

(индекса) в течение недели до

нена у 18 больных амилоидозом,

ней, гастроэнтерологии и гепато-

назначенного

времени.

Если у

процедура осложнилась внутри-

логии им. В.Х. Василенко, на

пациента имеются проявления ге-

брюшным кровотечением только

базе которой обучаются врачи-

моррагического синдрома в виде

у одного (купировано консерва-

гастроэнтерологи, показал отсут-

носовых

кровотечений,

повы-

тивно)

[47]. Авторы

сообщения

ствие возрастания риска ослож-

шенной

кровоточивости

десен,

делают вывод о клинической це-

нений в случае выполнения про-

петехиальной сыпи на коже и ви-

лесообразности проведения био-

цедуры под контролем опытного

димых слизистых оболочках, не-

псии печени для подтверждения

специалиста.

обходимо

обеспечить

наличие

диагноза амилоидоза и рассмат-

Премедикация

совместимой

по

группе

крови

ривают ее как альтернативу био-

СЗП в объеме 1–1,5 л и начать

псии прямой кишки.

Беспокойным

пациентам

ре-

вводить ее непосредственно пе-

комендуется

предварительное

ред проведением вмешательства.

Процедура биопсии

введение транквилизаторов. На-

Во

время

процедуры

целесооб-

значать препараты данной груп-

разно использовать иглы мень-

Информированное согласие

пы следует с учетом признаков

шего диаметра (18–20G), а после

печеночной

недостаточности

у

ее окончания наблюдать пациен-

Перед проведением

манипу-

конкретного больного.

та в течение последующих 8 ч в

ляции информированное согла-

условиях отделения интенсивной

73

Обмен опытом

терапии, где при необходимости проводится повторное переливание СЗП. Подобная тактика позволила нам проводить большое количество манипуляций пациентам с циррозом печени различной этиологии и наличием двухтрехростковой цитопении крови, не получив при этом ни одного случая развития жизнеугрожающего кровотечения [6].

Показания к назначению витамина К, СЗП и переливания тромбоцитов

Препараты витамина К, СЗП и переливание тромбоцитов применяются с целью коррекции нарушений гемостаза перед проведением биопсии. Альтернативной тактикой ее выполнения являются методика с использованием местного гемостаза или трансъюгулярный способ. В литературе отсутствуют данные клинических испытаний, сравнивающих эффективность и безопасность двух подходов подготовки и проведения биопсии у пациентов с высоким риском по развитию кровотечений. Если коагулопатия обусловлена гипербилирубинемией и нарушением всасывания витамина К, показано его парентеральное введение за 6 ч до биопсии. При сохраняющейся угрозе кровотечения целесообразно введение СЗП непосредственно перед проведением процедуры из расчета 12–15 мл/кг массы тела, что позволяет добиться быстрой коррекции протромбинового времени [19]. B.G. Gazzard и соавт. установили, что путем введения СЗП удается нормализовать протромбиновое время только у 20% больных [25]. Введение тромбоконцентрата с целью коррекции тромбоцитопении использовали на начальных этапах внедрения биопсии печени в клиническую практику. Дальнейшие исследования не подтвердили эффективность заместительной терапии тромбоцитами, в частности у пациентов с нарушениями в плазменном звене гемостаза [18]. Если возника-

ет срочная необходимость переливания тромбоцитарной массы, то следует начинать с введения одной дозы на 10 кг массы тела, динамику количества тромбоцитов учитывать через час после трансфузии. Результаты работы J. Kristensen и соавт. показали отсутствие положительной динамики ТВ у 30% больных, несмотря на адекватное замещение дефицита тромбоцитов, что позволило авторам сделать вывод о недостаточной эффективности заместительной терапии тромбоконцентратом с целью уменьшения риска кровотечения [29].

Ультразвуковое исследование перед биопсией

УЗИ печени – безопасный, доступный и широко распространенный метод диагностики, применение которого показано всем пациентам, проходящим подготовку к биопсии. В европейских странах, а в последние годы и в нашей стране все врачи, получающие сертификат гастроэнтеролога, обязаны владеть ультразвуковой методикой. Выполняя УЗИ получают информацию об анатомических особенностях строения печени, желчного пузыря и рядом расположенных органов, что дает возможность избежать их повреждения во время манипуляции. УЗ-данные позволяют охарактеризовать объемные образования печени в области планируемого прокола и принять решение о проведении тонкоигольной аспирационной биопсии. Необходимо помнить, что у гиперстеников не всегда путем перкуссии удается определить границы печеночной тупости и в этих случаях также выручает УЗИ.

Биопсия печени под контролем УЗИ

Используется для получения и последующего морфологического исследования материала из очаговых образований печени [1, 3] (рис. 8). Не сформулированы четкие показания к применению данного метода при диф-

фузных поражениях органа. Распространено мнение, что применение контролируемой биопсии сопровождается меньшим числом осложнений. Как показано выше, основная причина смертельных исходов после биопсии – это кровотечение в брюшную полость, а угроза его возникновения напрямую связана с частотой образования гематом печени. Практический опыт свидетельствует, что применение УЗИ для визуального контроля не влияет на частоту возникновения подкапсульных гематом печени и во время биопсии не предупреждает кровотечение в результате разрыва внутрипеченочных сосудов при заборе столбика ткани [49]. Доказано, что УЗИ позволяет сократит кратность проведения манипуляции, т. е. чем меньше попыток забора ткани, тем меньше опасность кровотечения [48]. Зависимость риска развития кровотечения от количества попыток забора ткани принципиально важна при опухолевых поражениях печени. Для этой группы пациентов сформулировано положение о целесообразности проведения биопсии под контролем УЗИ или КТ с использованием тонких аспирационных игл [36].

На сегодняшний день проведено одно ретроспективное исследование, в котором под контролем УЗИ биопсия выполнена у больных с диффузными заболеваниями печени. Недостатком

Рис. 8. Морфологическая картина биоптата очагового образования печени у пациента 54 лет. Смешанный тип опухоли (гепато целлюлярная карцинома + холангиоцеллюлярная карцинома)

74

Обмен опытом

данной работы было отсутствие учета размера получаемых столбиков ткани, а также количества попыток повторных заборов ткани. Процент осложнений после биопсии в группе, где применялась методика под контролем УЗИ, значительно уменьшался. В этой группе не отмечено осложнений, имеющих смертельный исход, и только у одного пациента развилось кровотечение, купированное консервативным путем [17]. Таким образом, подтверждены выводы более ранних исследований, в которых установлено, что пневмоторакс и перфорация рядом расположенных органов встречаются исключительно редко [42]. Американские авторы изучили соотношение цена/эффективность методики биопсии под контролем УЗИ и показали, что ее целесообразно использовать при стоимости УЗИ менее 102$ США [52].

Назначение профилактического курса антибактериальной терапии

После проведения биопсии печени возможно возникновение инфекционных осложнений, таких как транзиторная бактериемия и сепсис [30]. Исследователи, занимающиеся данной проблемой, назначают курс антибактериальной терапии больным с пороками сердца (для профилактики развития септического эндокардита) и пациентам, у которых в анамнезе имелось сообщение о перенесенном сепсисе. Несколько работ посвящено изучению риска септических осложнений после трансплантации печени и наложения холедохоеюноанастомоза у больных, которым по показаниям проводится биопсия печени. Сотрудники клиники Mayo сообщают о высоком риске развития септических осложнений в этой группе больных – 12,5% [15]. В своих исследованиях английские авторы такой предрасположенности не выявили [13]. Собственный клинический опыт говорит о пользе назначения антибактери-

альной терапии при наличии соответствующей клинической картины (лихорадка с ознобом, боль в правом подреберье, симптомы мышечной защиты, лейкоцитоз крови), указывающих на возможность развития холангита и билиарного сепсиса.

Типы биопсийных игл

В кабинете биопсии нашей клиники используются два типа биопсийных игл – иглы Tru-cut

иМенгини, отличающиеся по принципу получения образца ткани для исследования. В иглах Tru-cut (рис. 10) имеется окно с режущими краями, которые срезают столбик ткани определенной длины, тогда как игла и методика Менгини работают по типу вакуумного засоса столбика ткани (рис. 11). Многими учеными обсуждается вопрос оптимальных длины и диаметра применяемых игл. Сравнительный анализ показал, что частота осложнений после использования игл Tru-cut составляет 3,5 на 1000 манипуляций, а аналогичный показатель для игл Менгини равен 1 на 1000 манипуляций. После биопсии иглами Tru-cut возможны смертельные исходы в результате геморрагических осложнений, а также развитие пневмоторакса и билиарного перитонита. При проведении процедуры по методу Менгини наблюдаются перфорации рядом расположенных органов

иразвитие сепсиса [42]. Частота осложнений после применения иглы Tru-cut и более старой модификации иглы Vim–Silvermana не имела значимых отличий [36]. Согласно результатам опроса со-

Рис. 9. Биопсийная игла Tru-cut

трудников нашей клиники, владеющих методикой биопсии печени, выбор иглы является субъективным и во многом зависит от личного опыта оператора. Важным обстоятельством, определяющим возможность развития осложнений, представляется четкое соблюдение методики биопсии с коротким (несколько секунд) внутрипеченочным этапом, что исключает вероятность непроизвольного движения пациента, задержавшего дыхание на выдохе (обычно это приводит к разрыву капсулы печени и повреждению паренхимы). В нескольких работах показано, что осложнения возникают чаще после применения игл диаметром 14–16G (2,1–1,6 мм) по сравнению с иглами диаметром 18G и меньше (1,2 мм и менее) [24]. Риск развития подкапсульных гематом печени существенно не меняется при использовании игл диаметром 1,6–1,9 мм [23].

Исходя из клинического опыта, накопленного в кабинете биопсии нашей клиники, диаметр биопсийной иглы нужно подбирать с учетом объема образца ткани печени, достаточного для исчерпывающего морфологического заключения, так как в ряде случаев малый объем полученного материала требует проведения повторной манипуляции.

Количество пассажей иглы через ткань печени

Одномоментный забор нескольких образцов ткани при проведении биопсии улучшает информативность и точность морфологического исследования. В то же время повторные

Рис. 10. Игла Мегини

75

Обмен опытом

пассажи иглы через паренхиму

ние сроки они наблюдаются в

станции

переливания

крови,

печени независимо от доступа

случаях,

когда

непосредственно

обеспеченной СЗП и компонен-

(межреберный,

через

перед-

после

биопсии

возобновляется

тами крови. Должны быть обо-

нюю брюшную стенку) приво-

ранее проводимая терапия анти-

рудованы

палаты

интенсивного

дят к росту опасности геморра-

коагулянтами.

наблюдения,

а

также

обучен

гических

осложнений.

Риск

Сегодня время нахождения в

персонал,

осуществляющий

очень высок после одномомент-

стационаре жестко не регламен-

уход за больными в первые 6 ч

ного забора более трех столби-

тировано. В нашей клинике на-

после биопсии. В случае разви-

ков ткани [41]. Таким образом,

блюдение за больными осуще-

тия осложнений предусматрива-

сформулировано правило: в хо-

ствляется в течение 24 ч после

ется быстрый (в течение 30 мин)

де проведения

биопсии

можно

проведения

биопсии. Отслежи-

путь госпитализации в клинику

получить

два

столбика

ткани

ваются показатели гемодинами-

с

возможностями

интенсивной

при не более трех пассажах иг-

ки (частота пульса и АД) через

терапии. При соблюдении упо-

лы через ткань печени [35].

каждые 30 мин в течение пер-

мянутых требований проведение

Зависимость

между

риском

вых 2 ч (пациенты соблюдают

биопсии в амбулаторных усло-

кровотечения, количеством пас-

строгий

постельный

режим,

виях

возможно

и

позволяет

сажей иглы, возрастом больных

к месту прокола прикладывает-

сэкономить затраты,

связанные

и наличием опухолевого пораже-

ся пузырь со льдом) и далее

с госпитализацией пациентов.

ния органа выявлена в исследо-

каждый час на протяжении по-

вании, во время которого выпол-

следующих 8 ч. Больных осмат-

Клинические

нено 9212 биопсий [36]. Досто-

ривает

ответственный

дежур-

рекомендации

верное морфологическое заклю-

ный врач, а в вечернее время

по проведению

чение, в частности после био-

после биопсии определяются по-

биопсии печени

псии

цирротически измененной

казатели красной крови.

печени, ткань

которой

неодно-

Биопсия печени

Анализ собственного и зару-

родна (фиброзные поля, регене-

бежного опыта позволяет сфор-

в амбулаторных условиях

раторные узлы, сохранные доль-

мулировать следующие принци-

ки), можно получить, изучив два

Зарубежный опыт свидетель-

пы проведения биопсии печени

образца из различных участков.

ствует о наличии такой возмож-

для диагностики

хронических

Период наблюдения после

ности. Английские гастроэнтеро-

заболеваний печени.

логи в амбулаторных условиях

1. Перед началом процедуры

биопсии печени

проводят до 4% биопсий в год

необходимо

четко

определить

С практической точки зрения

[21].

Доктора,

практикующие

показания к ее выполнению. По

очень важно после биопсии на-

данную методику, считают, что

результатам биопсии объем и ка-

блюдать за пациентом в период,

пациенты, включаемые в

эту

чество

полученной

информации

когда наиболее высока вероят-

группу, должны проходить же-

должны превосходить

потенци-

ность

возникновения осложне-

сткий отбор перед процедурой.

альный риск здоровью пациента.

ний. Результаты первых исследо-

В 1989 г. Американская гастро-

2.

Всем

больным,

которым

ваний

продемонстрировали, что

энтерологическая

ассоциация

предусматривается биопсия пече-

до 80% осложнений манифести-

опубликовала

консенсус

био-

ни, в течение месяца до заплани-

руют в течение первых 3 ч после

псии печени в амбулаторных ус-

рованного времени должно быть

проведения манипуляции. Этот

ловиях. В нем подчеркивается,

выполнено УЗИ брюшной полос-

факт послужил основанием реко-

что при подборе больных требу-

ти. С помощью данного исследо-

мендовать больным оставаться в

ется отсутствие энцефалопатии,

вания

выявляют

анатомический

стационаре в течение первых 6 ч

асцита, желтухи, подпеченочной

вариант строения печени и нали-

после биопсии. Опыт последую-

обструкции

желчевыводящих

чие очаговых образований в ее

щих

наблюдений

показал, что

путей,

выраженной

коагулопа-

паренхиме, которые могут потре-

61%

осложнений

возникают в

тии и серьезных сопутствующих

бовать проведения манипуляции

первые 2 ч, 82% – в течение 10 ч

заболеваний

других

органов,

под визуальным контролем.

и 96% – в течение суток. Клини-

критерием исключения является

3. В течение недели перед про-

ческие признаки

кровотечения

также

пожилой

возраст. Сюда

ведением пункции необходимо оп-

(с летальным исходом) зафикси-

же входят больные с очаговым

ределить количество тромбоцитов

рованы в первые 6 ч у 6 пациен-

поражением печени опухолевого

и протромбиновое время (индекс):

тов из 68 276, которым была про-

характера, так как риск крово-

– если содержание тромбо-

ведена биопсия [42]. У больных

течения у них выше в 6–10 раз

цитов превышает 60 тыс./мм3,

с нарушениями гемостаза крово-

[36]. В консенсусе указано на

то

биопсию

можно

выполнить

течения могут возникать в тече-

необходимость

гематологичес-

рутинным способом;

ние 15 дней с момента проведе-

кой лаборатории с возможнос-

– если оно в пределах

ния манипуляции. В более позд-

тью экспресс-анализа

крови и

40–60 тыс./мм3, перед процеду-

76

Обмен опытом

рой показано проведение заместительной инфузионной терапии с целью достижения уровня выше 60 тыс./мм3, после чего возможно проведение биопсии чрескожным доступом;

–при концентрации менее 40 тыс./мм3 целесообразно выполнение биопсии альтернативным методом: с местным гемостазом, трансъюгулярным или лапароскопическим доступом;

–если ПВ удлинено менее чем на 4 с (ПИ не ниже 70%, ТВ и АЧТВ не превышают 1,5 нормы), биопсию можно проводить чрескожным доступом. Если ПВ удлинено на 4–6 с (ПИ менее 70%, ТВ и АЧТВ больше 1,5 нормы), перед проведением манипуляции показано введение СЗП до достижения нормальных показателей. Если это невозможно, рекомендуется проводить биопсию

сместным гемостазом, трансъю-

Список литературы

1.Ветшев П.С., Павлов Ч.С. Абсцессы и кисты печени // Болезни печени и желчевыводящих путей / Под ред. В.Т. Ивашкина. – Изд. 2-е, испр. и доп. – М.: Изд. дом М-Вести, 2005. – С. 414–429.

2.Ивашкин В.Т. Оценка функционального состояния печени. // Болезни печени и желчевыводящих путей / Под ред. В.Т. Ивашкина. – Изд. 2-е, испр. и доп. – M.: Изд. дом М-Вести, 2005. – C. 66–84.

3.Ивашкин В.Т., Павлов Ч.С. Опухоли печени, предраковые заболевания и состояния. Гепатоцеллюлярная карцинома // Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения / Под общей ред. В.Т. Ивашкина. – М.: «Литтерра», 2003. – С. 459–464.

4.Маевская М.В., Золоторевский В.Б., Ивашкин В.Т. и др. Малые дозы алкоголя и эффективность противовирусной терапии гепатита С // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2005 – Т. 15, № 5. – С. 41–46.

5.Павлов Ч.С. Гепатит С: естественное течение и подходы к терапии // Клин. перспективы гастроэнтерол., гепатол. – 2001 – № 3. – С. 2–6.

6.Павлов Ч.С. Метаболизм железа у больных хроническими вирусными гепатитами: Дис. … канд. мед. наук. – М., 2000. – 95 с.

гулярным или лапароскопическим способом.

4.Перед биопсией необходимо подписать у пациента информированное согласие, в котором доступно описаны методика манипуляции и возможные осложнения.

5.Во время биопсии требуется постоянный контакт между врачом и пациентом. Больной четко и своевременно должен выполнять команды врача. При повышенной возбудимости пациента и отсутствии признаков печеночной недостаточности возможно назначение седативных препаратов.

6.Выбор иглы для биопсии целесообразно осуществлять с учетом личного опыта оператора. В повседневной практике удобны в применении иглы Менгини и иглы типа Tru-cut.

7.Врачи, личный опыт которых не превышает 20 манипуля-

ций, выполняют биопсию в присутствии и под контролем более опытного коллеги в условиях специализированного гепатологического центра.

8.В случае «пустой» биопсии (не удается получить ткань или

ееколичество недостаточно для морфологического исследования), особенно у больных с выраженным фиброзом или циррозом печени, возможен одномоментный повторный забор, что не сопровождается увеличением риска осложнений.

9.Биопсия печени в амбулаторных условиях возможна только после исключения всех факторов, обусловливающих высокий риск развития осложнений.

10.Активное наблюдение пациентов в течение 8 ч и первой ночи после манипуляции должно проводиться в условиях стационара.

7.Павлов Ч.С. Наследственный гемохроматоз // Болезни печени и желчевыводящих путей / Под ред. В.Т. Ивашкина. – Изд. 2-е, испр. и доп. – M.: Изд. дом М-Вести, 2005. – C. 291–305.

8.Павлов Ч.С., Золоторевский В.Б., Ивашкин В.Т. и др. Современные методы ранней диагностики фиброза печени // Клин. мед.

– 2005 – Т. 83, № 12. – С. 58–60.

9.Павлов Ч.С., Шульпекова Ю.В., Ивашкин В.Т. Современные представления о патогенезе, диагностике и лечении фиброза печени // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2005. – Т. 15, № 2. – С. 13–20.

10.Широкова Е.Н., Ешану В.С. и

др. Клиника и лечение аутоиммунного перекреста – аутоиммунного гепатита и первичного билиарного цирроза // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2005. – T. 15, № 5. – C. 35–40.

11.Ahmed M.M., Mutimer D.J., Elias E. et al. A combined management protocol for patients with coagulation disorders infected with hepatitis C virus // Br. J. Haematol. – 1996. – Vol. 97. – P. 343–347.

12.Alberti A., Morsica G., Chemello L. et al. Hepetitis C viraemia and liver disease in symptom-free induviduals with anti-HCV // Lancet. – 1992. – Vol. 340. – P. 697–698.

13.Ben-Ari Z., Neville L., Rolles K. et al. Liver biopsy in liver transplantation: no additional risk of infections in patients with choledochojejunostomy // J. Hepatol. – 1996. – Vol. 24 – P. 324–327.

14.Blake J.C.,Sprengers D., Grech P. et al. Bleeding time in patients with hepatic cirrhosis // BMJ. – 1990. – N 301. – P. 12–15.

15.Budak M.E., Porayko M.K., Krom R.A.F. et al. Complications of liver biopsy in liver transplant patients: increased sepsis associated with choledochojejunostomy // Hepatology. – 1991. – Vol. 14. –

P.1603–1605.

16.Caldironi M.W., Mazzucco M., Albinio M.T. et al. Echoguided fine-needle biopsy foe the diagnosis of hepatic angioma // Minerva Chir. – 1998. – Vol. 53. –

P.505–509.

17.Caturelli E., Giacobbe A., Facciorusio D. et al. Percutaneous biopsy in diffuse liver disease: Increasing diagnostic yield and decreasing Complication rate by routine ultrasound assessment of puncture site // Am. J. Gastroenterol. – 1996. – Vol. 91. –

P.1318–1321.

18.Consensus Conference. Platelet transfusion therapy // JAMA. – 1987. – N 257. – P. 1777–1780.

19.Contreras M., Ala F.A., Greaves M. et al. Guidelines for the use of fresh frozen plasma // Transfus. Med. – 1992. – Vol. 2. – P. 57–63.

77

Обмен опытом

20.Dillon J.F., Simpson K.J., Hayes P.C.

Liver biopsy time-an unpredictable event // J. Gastroenterol. Hepatol. – 1994. – Vol. 9. – P. 269–271.

21.Douds A.C., Joseph A.E.A., Finlayason C. et al. Is day case undertilised? // Gut. – 1995. – Vol. 37. – P. 574–575.

22.Ewe K. Bleeding after liver biopsy does not correlate with indices of peripheral coagulation // Dig. Dis.

Sci. – 1981. – Vol. 26. –

P.388–393.

23.Forssel P.L., Bronkowsky H.L., Anderson P.B. et al. Intrahepatic haematoma after aspiration liver biopsy: a prospective randomised controlled tral using two different needles // Dig. Dis. Sci. – 1981. – Vol. 26. – P. 631–635.

24.Gazelle G.S., Haaga J.R., Rowland D. Effect of needle gauge, level of anicoagulation, and terget organ on bleeding associated with aspiration biopsy // Radiology. – 1992. – N 183. – P. 509–513.

25.Gazzard B.G., Henderson J.M., Williams R. The use of fresh frozen plasma or a concentrate of factor IX as replacement therapy before liver biopsy // Gut. – 1975. – Vol. 16. –

P.621–625.

26.Gilmor I.T., Burroughs A., Murray-Lyon I.M. et al. Indications, methods, and outcomes of percutaneous liver biopsy in England and Wales: an audit by the British Society of Gastroenterology and the Royal College of Physicians of London // Gut. – 1995. – Vol. 36. – P. 437–441.

27.Grant A., Neuberger J. Guidelines on the use of liver biopsy in clinical practice // Gut. – 1999. – Vol. 45 (suppl. 4). – P. 1–11.

28.Grimshaw J., Eccles M., Russell I.

Developing clinically valid practice guidelines // J. Evaluation Clin. Practice. – 1995. – Vol. 1. –

P.37–48.

29.Kristensen J., Eriksson L., Olsson K. et al. Functional capacpty of transfused platelets estimated by the Thrombostat 4000/2 // Eur. J. Haematol – 1993. – Vol. 51. –

P.152–155.

30.Le Frock J.L., Ellis C.A., Turchik L.B. et al. Transient bacteraemia associ-

ated with percutaneous liver biopsy

//J. Infect. Dis. – 1975. – N 131.

– P. 104–107.

31.Lebrec D., Goldfard G., Degott C. et al. Transvenous liver biopsy // J. Hepatol. – 1986. – Vol. 2. – P. 165–173.

32.Littel A.F., Ferris L.V., Dodd G.D. et al. Image guided percutaneous hepatic biopsy: Effect of ascites on the complication rate // Radiology. – 1996. – N 199. – P. 79–83.

33.LoIudice T., Buhac I., Balint J.

Septicaemia as a complication of percutaneous liver biopsy // Gastroenterology. – 1977. – Vol. 72. – P. 949–951.

34.Mahal A.S., Knauer C.M., Gregory P.B. Bleeding after liver biopsy: how often and why? // Gastroenterology. – 1979. – Vol. 76. – P. 1192.

35.Maharaj B., Bhoora I.G.

Complications associated with percutaneous needle biopsy of the liver when one, two, three specimens are taken // Postgrad. Med. J. – 1992. – Vol. 68. – P. 964–967.

36.McGill D.B., Rakela J., Zinsmeister A.R. et al. A 21-year experience with major haemorrhage after percutaneous liver biopsy // Gastroenterology. – 1990. – Vol. 99. – P. 1396–1400.

37.Menghini G., Antonini R., Bruschelli P. Open abdomen liver biopsy by a modified one-second technic // Am. J. Surg. – 1977. – N 133. – P. 383–384.

38.Minuk G.Y., Shutherland L.R., Wiseman D. et al. Prospective study of the incidence of ultra- sound-detected intrahepatic and subcapsular haematomas in patients randomized to 6 or 24 hours of bed rest after percutaneous liver biopsy

//Gastroenterology. – 1987.– Vol. 92. – P. 290–293.

39.Morris J.S., Gallo G.A., Scheuer P.J. et al. Percutaneous liver biopsy in patients with large bile duct obstruction // Gastroenterology. – 1975. – Vol. 68. – P. 750–754.

40.Okuda K., Musha H., Nakaijma Y. et al. Frequency of intrahepatic arteriovenous fistula as a sequelae to percutaneous needle puncture of the liver // Gastroenterology. – 1978. – Vol. 74. – P. 1204–1207.

41.Perrault J., McGill D.B., Ott B.J. et al. Liver biopsy: complications in 1000 inpatients and outpatients // Gastroenterology. – 1978.– Vol. 74. – P. 103–106.

42.Piccininio F., Sagnelli E., Pasquale G. et al. Complications following percutaneous liver biopsy // J. Hepatol. – 1986. – Vol. 2. – P. 165–173.

43.Riley S.A., Ellis W.R., Irving H.C. et al. Percutaneous liver biopsy with plugging of needle track: a safe method for use in patients with impaired coagulation // Lancet. – 1984. – P. 436.

44.Rosch J., Lakin P.C., Antonovic R. et al. Transjugular approach to liver biopsy and transhepatic cholangiography // N. Engl. J. Med. – 1973. – N 289. – P. 227–231.

45.Sharma P., McDonald G.B., Banaji M. The rask of bleeding after percutaneous liver biopsy: relation to platelet count // J. Clin. Gastroenterol. – 1982. – Vol. 4. – P. 451–453.

46.Sherlock S., Dooley J. Diseases of the liver and biliary system. – 10th ed. – London: Blackwell Scientific, 1997.

47.Stauffer M.H., Gross J.B., Foulk W.T. et al. Amyloidosis: diagnosis with needle biopsy of the liver in 18 patients // Gastroenterology. – 1961. – Vol. 41. – P. 92–96.

48.Stotland B.R., Lichtenstein G.R.

Liver biopsy: complications and routine ultrasound // Am. J. Gastroenterol. – 1996. – Vol. 91. – P. 1295–1296.

49.Vautier G., Scott B., Jenkins D.

Liver biopsy: blind or guided? //

BMJ. – 1994. – N 309. –

P. 1455–1456.

50.Volwiler W., Jones C.M. The diagnostic and therapeutic value of liver biopsies; with special reference to trocar biopsy // N. Engl. J. Med. – 1947 – N 237. – P. 651.

51.Wolf D.C., Weber F., Palascak J. et al. Role of the templatebleeding time in predicting bleeding complications of percutaneous liver biopsy (abstract) // J. Hepatol. – 1995. – Vol. 22. – P. 509.

52.Younnossi Z.M., Teran J.C., Ganiats T.G. et al. Ultrasound-guided liver biopsy for parenchymal liver disease: an economic analysis // Dig. Dis. Sci. – 1998. – Vol. 43. – P. 46–50.

Biopsy of the liver: modern methodology and practice

Ch.S. Pavlov, V.T. Ivashkin

Article analyze original (over 1500 procedures) and foreign experience of nee dle liver biopsy. The most common procedures, indications and contraindications are described. The special attention is given to complications of manipulation and ways of their prevention. Potential and limitations of biopsy of the liver in daily prac tice of the hepatologist are systematized as guidelines.

Key words: biopsy of the liver, indications and contraindications, technique, complications, guidelines.

78

Обмен опытом

УДК 616.33 006.6 073.75

Почему нужна современная лучевая диагностика рака желудка

Л.М. Портной, О.В. Вятчанин

(Московский областной научно&исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского)

Основной целью авторов статьи является оценка роли современной лучевой диагностики в выявлении рака желудка. В качестве основной базы для анализа результатов своих исследова ний взяты только случаи рака, которые были подвергнуты радикальному оперативному лече нию в хирургических отделениях МОНИКИ им М.Ф. Владимирского за период с 1971 по 2005 г.

Методические основы работы заключаются в последовательном изучении с помощью со поставления данных лучевой диагностики и морфологических исследований 1438 верифици рованных раков желудка (из них радикально прооперировано 1258). В комплекс лучевых мето дов вошли: традиционная рентгенология (плотное наполнение, двойное контрастирование), ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгеновская компьютерная томография (РКТ) и маг нитно резонансная томография (МРТ) как желудка, так и органов брюшной полости и забрю шинного пространства. Проанализированы результаты всех эндоскопических исследований с взятием 3–8 биоптатов.

Авторы статьи пришли к заключению, что в настоящее время по целому ряду обстоятельств необходимо пересмотреть существующие диагностические аспекты рака желудка, т. е. возвра тить в его диагностику лучевые методы и прежде всего традиционную рентгенологию на одина ковых правах с современной эндоскопией.

Ключевые слова: рак желудка, лучевая диагностика, двойное контрастирование.

конца XIX в. рак желуд-			бавлению человека от разруша-				результаты лечения этого гроз-
ка, по существу,		явился	ющего действия патологическо-				ного заболевания оставляют же-
Ссвоеобразной		научно-	го процесса и предотвращению				лать лучшего [1–3, 6, 18].
практической базой активного			летального исхода, но и к вос-				Прежде всего следует ска-
изучения онкологии как одного			становлению функций или про-				зать, что вся разработанная до
из разделов медицинской науки			длению жизни при заранее из-				60-х годов прошлого века рент-
и практики. Открытие рентгено-			вестном фатальном исходе. В то				геносемиотика рака желудка ба-
вых лучей, если говорить о их			же время ни у кого не вызывает				зировалась непосредственно на
внедрении в медицину и зарож-			сомнений, что улучшение отда-				изучении	рельефа	слизистой
дении медицинской рентгеноло-			ленных результатов терапии он-				оболочки. В ее основе лежал
гии, не минуло и желудок. Бук-			кологических больных обуслов-				принцип наличия трех основ-
вально до 60–70 годов ХХ в.			лено профилактикой предрако-				ных рентгенологических симп-
именно рентгенология		сыграла	вых	заболеваний, разработкой			томов: злокачественный рельеф
весьма значительную роль в со-			эффективных		методов выявле-		внутренней поверхности желуд-
вершенствовании	распознава-		ния	ранних	форм	опухолей,	ка, дефект наполнения и отсут-
ния рака желудка. Российские,			а также новых способов их ле-				ствие перистальтики		в участке
тогда советские,	ученые были		чения. Исходя из этого, мы по-				поражения. Даже в последую-
среди мировых лидеров, зани-			святили данную статью вопро-				щем с учетом всех дополнений,
мавшихся диагностикой этой тя-			сам лучевой семиотики, и преж-				внесенных в рентгеносимптома-
желой патологии.			де всего рентгеносемиотике рака				тику рака желудка, включая ма-
Одним из главных направле-			желудка, поскольку,			несмотря	лые его	формы, диагностика,
ний медицины XXI в. должно			на более чем вековой опыт его				базирующаяся на исследовании
стать стремление не только к из-			целенаправленного			изучения,	так называемого тонкого релье-

79

Обмен опытом

фа, так или иначе опирается на обязательное наличие изменений на поверхности слизистой оболочки. В силу же ряда причин разработанная в первой половине минувшего века и принятая рентгеносемиотика рака желудка, точнее его лучевая семиотика, требует сегодня внесения определенных корректив [3, 12, 16, 25].

Подобные взгляды и явились той отправной точкой, когда после внедрения в практическое здравоохранение современной эндоскопии традиционная рентгенология в диагностике рака желудка отошла на задний план. Все в общем-то логично. Увидеть непосредственно измененную слизистую, взять биоптаты для последующего гистологического исследования, безусловно, сделали эндоскопию одним из основных диагностических методов: она стала безраздельно господствовать в распознавании злокачественных новообразований.

Бесспорно, этот блестящий метод внес существенный вклад как в изучение, так и выявление рака желудка. Благодаря эндоскопии, с одной стороны, некоторые его формы стали диагностироваться на более ранних стадиях, что значительно продвинуло вперед онкологию в вопросах научного изучения рассматриваемой патологии, с другой стороны, в некоторых клинических ситуациях способствовало получению великолепных результатов хирургического лечения. В то же время совсем нередко при использовании эндоскопии в качестве единственного и достаточного способа выявления рака желудка диагностика его оказывается слишком поздней и, как следствие, с практической точки зрения такие случаи довольно часто оказываются неоперабельными. С научной же стороны изучение этой проблемы существенно обедняет возможности оценки результатов поиска в решении вопросов своевременной диагностики рака желудка в целом.

Весьма

важным

аспектом,

зующимся в различных отделах.

характеризующим

необходи-

В целом снизилась частота толь-

мость пересмотра сложившихся

ко

дистально

расположенных

взглядов

на

диагностику рака

аденокарцином кишечного типа

желудка,

является

произошед-

[6]. Рак проксимального отдела

шая за

последние десятилетия

желудка, несмотря на предпри-

своеобразная «рокировка» меж-

нимаемые во всем мире меры по

ду его основными морфологиче-

его предупреждению, в том чис-

скими формами. Аденокарцино-

ле

по эрадикации

Helicobacter

мы кишечного типа, ранее счи-

pylori,

постоянно

увеличивает

тавшиеся

наиболее

частыми,

свое представительство. И в на-

а по существу основными его

стоящее

время,

по

прошествии

морфологическими проявления-

30 лет, в различных регионах

ми, стали встречаться значи-

процент

проксимального

рака

тельно реже. Диффузные (пер-

увеличился

в

2,5–3

раза

стневидноклеточный

и недиф-

[17–20].

ференцированный рак) и сме-

Естественно,

что

исходя из

шанные

(аденокарциномы с

сегодняшнего

понимания

мор-

перстневидноклеточным компо-

фологии и эпидемиологии рака

нентом)

формы

в

настоящее

желудка его клиническая симп-

время превалируют и частота их

томатика претерпела также до-

продолжает увеличиваться. По

статочные изменения. По суще-

некоторым оценкам в существу-

ству, она стала «другой». В чем

ющей структуре они составляют

это проявляется? Во-первых,

около 88% [8, 23, 24].

резко удлиняется его так назы-

Сложность положения связа-

ваемый бессимптомный период.

на с тем, что рак желудка –

Во-вторых, вследствие тех же

эпителиальная опухоль, возни-

причин

ведущие

клинические

кающая не просто в желудоч-

симптомы

нередко

становятся

ных железах, а в генеративной

признаками

далеко

зашедшего

зоне их шеечной части, иначе

течения болезни. И это следует

говоря внутри железы, т. е. от-

знать,

поскольку

проявляют

носительно глубоко в слизистой

они себя

как

бы

исподволь

оболочке, и совсем необязатель-

и

своеобразное

«вытягивание»

но опухоль сразу же может

их из пациента требует подчас

выйти

на

ее

поверхность.

усилий клинициста да и лучево-

Нередко

рак

продолжает свой

го диагноста.

рост достаточно длительное вре-

Принимая во внимание об-

мя внутрислизисто и в подсли-

стоятельства,

обусловленные,

зистом слое, оставаясь «при-

как уже сказано выше, опреде-

крытым

сверху»

малоизменен-

ленными изменениями в эпиде-

ной слизистой желудка [11, 16,

миологии и

морфологии

рака

23, 26]. Фактически это поло-

желудка, его рентгеносемиотика

жение является

определяющим

нуждается в кардинальном пе-

звеном, которое позволяет по-

ресмотре. Известные рентгено-

нять необходимость пересмотра

логические признаки, такие как

ряда имеющихся сегодня диа-

злокачественный рельеф

внут-

гностических установок. И это

ренней

поверхности

желудка,

должны понять, в первую оче-

дефект

наполнения,

отсутствие

редь, гастроэнтерологи и онко-

перистальтики в участке пора-

логи.

жения, в сущности сформирова-

Не менее

важными следует

ны

на

базе

морфологических

считать и изменения, произо-

форм, активно проявляющихся

шедшие

в

эпидемиологии рака

на

поверхности

слизистой,

желудка. Дело в том, что в неко-

а именно аденокарцином кишеч-

торых странах отмечено относи-

ного типа, которые ныне явно

тельное уменьшение его часто-

уменьшили свое представитель-

ты. Но оно оказалось неодно-

ство. Соответственно и вопросы

значным для карцином, локали-

диагностики рака желудка рас-

80