- •Р. Я. МЕШКОВА
- •Смоленск 1998
- •Содержание
- •Р. Я. МЕШКОВА
- •РУКОВОДСТВО ПО ИММУНОПРОФИЛАКТИКЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ
- •1. ВВЕДЕНИЕ
- •ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ПРОТИВОИНФЕКЦИОННОЙ ЗАЩИТЫ
- •2.1. Виды инфекционных агентов и их локализация в организме
- •2.2. Виды иммунного ответа на первичную инфекцию
- •2.2.1. Фазы иммунного ответа
- •2.3. Течение острой инфекции
- •2.3.1. Механизмы разрушения тканей патогенами
- •Прямое разрушение тканей патогенами
- •Непрямое разрушение тканей патогенами
- •2.4. Врожденный иммунитет (неадаптивная защита)
- •2.4.1. Основные клетки врожденного иммунитета
- •2.5. Адаптивный иммунитет
- •2.5.1. Рециркуляция нативных (примитивных) Т-лимфоцитов
- •2.5.2. Адгезивные молекулы
- •А. Суперсемейство иммуноглобулинов
- •Б. Суперсемейство интегринов
- •В. Суперсемейство селектинов
- •Г. Кадгерины
- •Регуляция экспрессии адгезивных молекул
- •2.5.3. Клеточно-опосредованный иммунный ответ
- •Антигенпрезентирующие клетки (APC)
- •Роль эффекторных Т-клеток
- •Механизмы T-клеточно-опосредованной цитоксичности
- •Механизмы эффекторного действия воспалительных CD4 T-клеток (Th1)
- •2.5.4. Гуморальный иммунный ответ
- •Антитела
- •Различия иммуноглобулинов
- •2.5.5. Первичный иммунный ответ
- •2.6. Особенности функционирования иммунной системы у детей
- •2.7. Иммунологические механизмы действия вакцин
- •ВАКЦИНЫ, СОСТАВ, ТЕХНИКА ВАКЦИНАЦИИ, ВАКЦИННЫЕ ПРЕПАРАТЫ. РАЗРАБОТКА НОВЫХ ВИДОВ ВАКЦИН
- •Традиционные вакцины
- •Новое поколение вакцин
- •3.1. Компоненты вакцин
- •Консерванты, стабилизаторы, антибиотики
- •Растворители вакцин
- •Адъюванты
- •3.2. Критерии эффективных вакцин
- •3.3. Условия эффективной вакцинации
- •3.4. Состав отечественных и зарубежных вакцин, используемых для проведения рутинной иммунизации
- •3.4.1. Состав вакцин, входящих в прививочный календарь
- •Отечественные вакцины
- •Импортные вакцины
- •3.4.2. Хранение и транспортировка вакцин
- •3.4.3. Техника вакцинации
- •Пути и техника введения вакцин
- •Общие инструкции
- •Внутримышечные инъекции
- •Внутрикожные инъекции
- •Подкожное введение
- •Одновременная множественная вакцинация
- •Оральное введение вакцин
- •Назальная иммунизация
- •Отклонения от техники вакцинации
- •3.5. Вакцинные препараты
- •3.6. Разработка новых видов вакцин
- •Основные этапы создания вакцин
- •СТРАТЕГИЯ ВАКЦИНАЦИИ В РОССИИ И ДРУГИХ СТРАНАХ МИРА. ГРАФИКИ ИММУНИЗАЦИИ
- •Задачи отдельных этапов реализации РПИ
- •Итоги РПИ-1 и РПИ-2
- •4.1. Пересмотр стратегии вакцинации в 90-х годах XX века
- •4.2. Календарь профилактических прививок в России и графики иммунизации за рубежом
- •4.2.1. Возрастные показания и схемы календарного применения вакцин
- •Отечественные вакцины
- •Импортные вакцины
- •4.2.2. Иммунопрофилактика гепатита B
- •Другие схемы вакцинации детей
- •Вакцинация взрослых
- •4.2.3. Иммунопрофилактика гепатита A
- •4.3. Графики иммунизации за рубежом
- •4.3.1. Графики иммунизации детей, стартующих позднее сверстников
- •4.3.2. Иммунизация подростков
- •Иммунопрофилактика гепатита B
- •Иммунопрофилактика кори, паротита, краснухи (MMR-вакцина). 2-я доза
- •Иммунопрофилактика дифтерии и столбняка (АДС-вакцина)
- •Иммунопрофилактика полиомиелита
- •Иммунопрофилактика гриппа
- •Иммунопрофилактика пневмококковых заболеваний (пневмококковая полисахаридная вакцина)
- •Иммунопрофилактика гепатита A
- •4.3.3. Вакцинация недоношенных новорожденных
- •4.3.4. Вакцинация беременных женщин
- •4.3.5. Кормление грудью и вакцинация
- •4.3.6. Вакцинация пациентов, не имеющих документов о ранее проведенной вакцинации
- •4.4. Интервалы между вводимыми вакцинами
- •4.4.1. Одновременное введение вакцин
- •Календарные вакцины для детей
- •4.5. Интервалы между введением вакцин и препаратов иммуноглобулинов
- •Живые вакцины
- •Убитые вакцины
- •ВАКЦИНАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОТЯГОЩЕННЫМ АНАМНЕЗОМ. РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ВАКЦИНЫ
- •5.1. Вакцинация пациентов с аллергопатологией
- •5.1.1. Предварительные замечания
- •5.1.2. Рекомендуемые вакцины для детей с аллергопатологией
- •5.1.3. Вакцинация больных, получающих СИТ
- •5.2. Вакцинация пациентов с имунодефицитами (врожденными и приобретенными)
- •5.2.1. Предварительные замечания
- •5.2.2. Вакцинация пациентов со вторичными иммунодефицитами
- •5.2.3. Вакцинация пациентов с врожденными иммунодефицитами
- •5.2.4. Вакцинация ВИЧ-инфицированных пациентов
- •5.3. Вакцинация пациентов с патологией печени.
- •5.4. Вакцинация пациентов с эндокринной патологией.
- •5.5. Вакцинация пациентов с патологией почек
- •5.6. Вакцинация пациентов с патологией ЦНС
- •5.7. Вакцинация детей с патологией крови
- •5.8. Системные заболевания соединительной ткани
- •5.9. Вакцинация детей при некоторых других заболеваниях и состояниях
- •ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С РАЗЛИЧНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ДО И ПОСЛЕ ВАКЦИНАЦИИ
- •6.1. Аллергопатология
- •6.2. Иммунодефициты
- •6.3. Патология ЦНС
- •6.4. Патология почек, печени, поджелудочной железы
- •7. НЕКОТОРЫЕ АСПЕКТЫ ИММУНИЗАЦИИ ВЗРОСЛЫХ
- •8. ПРИВИВОЧНЫЕ РЕАКЦИИ И ОСЛОЖНЕНИЯ
- •8.1. Вероятные механизмы нежелательных реакций иммунизации
- •8.2. Гиперчувствительность к компонентам вакцин
- •8.3. Нежелательные реакции (осложнения) на отдельные вакцины
- •Вакцина БЦЖ
- •Вакцина против полиомиелита
- •ИПВ (инактивированная полиомиелитная вакцина)
- •АКДС-вакцина
- •АДС и АС-анатоксины
- •Вакцина против кори
- •Аллергические реакции
- •Беременность
- •Вакцина против паротита
- •Вакцина против краснухи
- •Вакцина MMR-II (корь, паротит, краснуха)
- •Вакцина против гепатита B
- •Вакцина против пневмококковой инфекции
- •Вакцина против гриппа
- •Вакцина против гемофильной инфекции
- •8.4. Заключения о возможной связи отклонений в состоянии здоровья с вакцинацией
- •9. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ВАКЦИНАЦИИ
- •НЕОТЛОЖНЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ РАЗВИТИИ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
- •НЕОТЛОЖНЫЕ ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ РАЗВИТИИ ПОСТВАКЦИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ
- •СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ
- •Приложение 1
- •МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ ПРИКАЗ № 375 от 18.12.97
- •ПРИКАЗЫВАЮ:
- •КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК
- •КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ПРОТИВ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В
- •КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ПРОТИВ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРОВЕДЕНИЕ КОТОРЫХ НЕОБХОДИМО НА ЭНДЕМИЧНЫХ ИЛИ ЭНЗООТИЧНЫХ ТЕРРИТОРИЯХ И ПО ЭПИДЕМИЧЕСКИМ ПОКАЗАНИЯМ
- •ПЕРЕЧЕНЬ МЕДИЦИНСКИХ ПРОТИВОПОКАЗАНИЙ К ПРОВЕДЕНИЮ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК
- •ЛОЖНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК
- •ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК
- •Приложение 2
- •"Об иммунопрофилактике инфекционных болезней"
- •Глава I. Общие положения
- •Статья 1. Основные понятия
- •Статья 2. Законодательство Российской Федерации в области иммунопрофилактики
- •Статья 3. Сфера действия настоящего Федерального закона
- •Глава II. Государственная политика в области иммунопрофилактики. Права и обязанности граждан при осуществлении иммунопрофилактики
- •Статья 4. Государственная политика в области иммунопрофилактики
- •Статья 5. Права и обязанности граждан при осуществлении иммунопрофилактики
- •Глава III. Финансирование иммунопрофилактики
- •Статья 6. Финансирование иммунопрофилактики
- •Статья 7. Поставки медицинских иммунобиологических препаратов
- •Глава IV. Организационные основы деятельности в области иммунопрофилактики
- •Статья 8. Организационные основы деятельности в области иммунопрофилактики
- •Статья 9. Национальный календарь профилактических прививок
- •Статья 10. Профилактические прививки по эпидемическим показаниям
- •Статья 11. Требования к проведению профилактических прививок
- •Статья 12. Требования к медицинским иммунобиологическим препаратам
- •Статья 13. Хранение и транспортировка медицинских иммунобиологических препаратов
- •Статья 14. Государственный контроль медицинских иммунобиологических препаратов
- •Статья 15. Обеспечение медицинскими иммунобиологическими препаратами
- •Статья 16. Особенности лицензирования видов деятельности в области иммунопрофилактики
- •Статья 17. Государственное статистическое наблюдение в области иммунопрофилактики
- •Глава V. Социальная защита граждан при возникновении поствакцинальных осложнений
- •Статья 18. Право граждан на социальную защиту при возникновении поствакцинальных осложнений
- •Статья 19. Государственные единовременные пособия
- •Статья 20. Ежемесячные денежные компенсации
- •Статья 21. Пособия по временной нетрудоспособности
- •Глава VI. Заключительные положения
- •Статья 22. Ответственность за нарушение настоящего Федерального закона
- •Статья 23. Вступление в силу настоящего Федерального закона
5.5.Вакцинация пациентов с патологией почек
5.6.Вакцинация пациентов с патологией ЦНС
5.7.Вакцинация детей с патологией крови
5.8.Системные заболевания соединительной ткани
5.9.Вакцинация детей при некоторых других заболеваниях и состояниях
6.Тактика лечения детей с различной патологией до и после вакцинации
6.1.Аллергопатология
6.2.Иммунодефициты
6.3.Патология ЦНС
6.4.Патология почек, печени, поджелудочной железы
7.Некоторые аспекты иммунизации взрослых
8.Прививочные реакции и осложнения
8.1.Вероятные механизмы нежелательных реакций иммунизации
8.2.Гиперчувствительность к компонентам вакцин
8.3.Нежелательные реакции (осложнения) на отдельные вакцины
8.4.Заключения о возможной связи отклонений в состоянии здоровья с вакцинацией
9.Противопоказания к вакцинации
10.Неотложные лечебные мероприятия при развитии поствакцинальных осложнений
Словарь терминов Приложение 1. Приказ МЗ РФ № 375 от 18.12.97 (с приложениями)
Приложение 2. Закон РФ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней"
Р. Я. МЕШКОВА
РУКОВОДСТВО ПО ИММУНОПРОФИЛАКТИКЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ
Содержание | Виртуальная библиотека | Главная страница
Введение |
Вакцинация пациентов с отягощенным |
Прививочные реакции и |
|
анамнезом. Рекомендуемые вакцины |
осложнения |
Иммунологические механизмы |
Тактика лечения детей с различной |
Противопоказания к |
противоинфекционной защиты |
патологией до и после вакцинации |
вакцинации |
Вакцины, состав, техника вакцинации, вакцинные |
Некоторые аспекты иммунизации |
Приложение 1 |
препараты. Разработка новых видов вакцин |
взрослых |
Приложение 2 |
Стратегия вакцинации в России и других странах |
Неотложные лечебные мероприятия при |
Словарь терминов |
мира. Графики иммунизации |
развитии поствакцинальных осложнений |
Список литературы |
|
|
|
1. ВВЕДЕНИЕ
Иммунопрофилактика ряда инфекционных заболеваний позволила за последние два столетия сохранить миллионы человеческих жизней.
Иммунизация населения, осуществляемая на всех континентах, привела к глобальному искоренению оспы, ограничению полиомиелита и значительному уменьшению распространенности других заболеваний, поддающихся вакцинопрофилактике (табл. 1).
"Вакцина – это препарат, обеспечивающий развитие иммунитета, развитие невосприимчивости к возбудителю" (Р.В. Петров, Р.М. Хаитов, 1988). Используемые в повседневной практике вакцины представляют собой препараты из ослабленных или убитых возбудителей инфекционных болезней, а также из отдельных фрагментов, выделенных из них.
Развитие молекулярной биологии и биотехнологии позволило создать вакцины принципиально нового поколения – исскуственные вакцины, т.е. соединение нескольких антигенных детерминант на синтетическом носителе, что позволяет получить Т-независимый иммунный ответ даже у низкореагирующих индивидуумов [13].
Кнастоящему времени изучены причины различной отвечаемости людей на антигены (и естественные инфекции, и вакцины). Суть этого явления состоит в том, что иммунный ответ находится под генетическим контролем. Гены иммунного ответа (Ir-гены) сцеплены с главной системой гистосовместимости (МНС). Под их контролем находится иммунный ответ на Т-зависимые антигены, которые составляют подавляющее большинство антигенов, входящих в состав вакцин.
Ксегодняшнему дню установлено наличие у отдельных лиц и даже у популяции людей как Ir-генов высокого, так и Ir-генов низкого ответа. Отсюда следует, что, если у человека имеется Ir-ген низкого ответа к главным антигенам какой-либо вакцины, то получить эффективный иммунный ответ на вакцинацию естественными препаратами невозможно.
Для защиты от любой инфекции необходимо создание иммунитета в основном к нескольким (1-2) главным антигенным детерминантам патогена. Однако современные технологии создания естественных вакцин не позволяют приблизиться к такой высочайшей степени очистки. Поэтому вакцины в том или ином количестве содержат балластные вещества – компоненты разрушенных микробных клеток, питательные среды клеток, на которых культивируются вирусы (куриные эмбрионы, клеточные культуры, эпидермис телят и т.п.).
Качество вакцины во многом пределяется степенью очистки антигенов микробов или бактериальных токсинов, что в свою очередь определяет снижение частоты нежелательных реакций вакцинации.
Поскольку все большее число людей на Земле подвергается вакцинации, то соответственно возросло и число неблагоприятных реакций, включающих как истинные реакции на вакцины, так и совпадающие с вакцинацией, но не вызванные ею. Следует знать о возможном риске вакцинации и тем не менее – вакцинация лучше, чем риск самого заболевания, что неопровержимо доказала история человечества в эпоху иммунизации.
На примере развитых стран, например, США наглядно видно, что эффективная вакцинация позволяет ликвидировать естественную инфекцию (полиомиелит, дифтерия) (Таблица 1), хотя и в США лишь 67% 2-летних детей имеют соответствующую возрасту иммунизацию, а 98% детей иммунизируются в полном объеме лишь перед школой.
Таблица 1. Максимальное число случаев вакцин-управляемых заболеваний до введения вакцинации по сравнению с 1995 годом (США) [176]
|
Максимальное число |
|
Годы |
|
Число случаев в |
|
|
случаев до эры вакцинации |
|
|
|
||
|
|
|
1995 г. |
|
||
|
(в год) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Врожденная краснуха |
20 000 |
|
1964-65 |
|
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Дифтерия |
206 939 |
|
1921 |
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Гемофильная инфекция |
20 000 |
|
1984 |
|
1164 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Корь |
894 134 |
|
1941 |
|
309 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Паротит |
152 209 |
|
1968 |
|
840 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Коклюш |
265 269 |
|
1934 |
|
4315 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Полиомиелит |
21 269 |
|
1952 |
|
0 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Краснуха |
57 686 |
1969 |
146 |
|
|
|
|
Столбняк |
601 |
1948 |
34 |
|
|
|
|
Число побочных реакций и |
0 |
|
10594 |
осложнений вакцинации |
|
|
|
|
|
|
|
Массовая иммунизация в России так же привела к весомым достижениям в вопросе контроля инфекционных заболеваний, хотя искоренения указанных выше инфекций пока не произошло.
1.1. Барьеры, возникающие при иммунизации детей
Основные барьеры иммунизации в большинстве стран мира – это родительские, врачебные, экономические, системные [102]. Для преодоления этих барьеров и достижения 90% вакцинации 2- летних детей необходима реализация целого комплекса мер.
A.Родители должны знать о важности вакцинации для предупреждения риска заболевания и они должны иметь всю информацию о вакцинах, их эффектах и противопоказаниях.
B.Врачи должны иметь ясные представления о механизмах вакцинопрофилактики и ее роли в деле сохранения здоровья населения и всемерно способствовать проведению мероприятий по предупреждению отрицательных последствий вакцинации, уметь составить индивидуальный график вакцинации. Так, в Лос-Анджелесе было проведено анкетирование знаний врачей о графиках иммунизации и противопоказаний к вакцинации. Оказалось, что 64% частнопрактикующих врачей и 71% врачей муниципальных больниц дали правильные ответы о графиках вакцинации. Что касается противопоказаний, то знание их показало 73% врачей муниципальных больниц и 58% частнопрактикующих врачей. Таким образом, оказалось, что у врачей имеется дефицит знаний как о схемах иммунизации, так и о противопоказаниях к вакцинации, что может вести к ошибкам [184].
C.Финансируемые государством программы вакцинопрофилактики должны быть нацелены на снижение цены вакцин и их доступность всем слоям населения.
D.Система вакцинопрофилактики должна быть хорошо отлажена. Следует учитывать, что у детей с хроническими заболеваниями имеется высокий риск неполной и отсроченной иммунизации. Только 21% пациентов получают все вакцинации в пределах 1 месяца после рекомендуемого возраста [171].
Целесообразно ведение индивидуальных графиков иммунизации, что в конечном итоге способствует повышению охвата детей прививками. Этот подход поддерживается многими странами и рекомендуется ВОЗ [99].
Работы по вакцинопрофилактике кроме того, необходимо стандартизировать, что также играет важную роль в повышении степени охвата детей прививками [141].
ВРоссии эпидемиологическая обстановка такова, что число случаев инфекционных заболеваний составляет от 33 до 44 млн. в год. В последние годы достигнуты определенные успехи в контроле дифтерии, заболеваемость которой сократилась на 62% в 1996 г. по сравнению с предыдущим годом. С введением национальных дней иммунизации началась работа по искоренению полиомиелита и планируется к 2000 г. ликвидировать эту инфекцию на территории России [5]. В стране введена в календарный план вакцинация против краснухи и гепатита В, что свидетельствует о динамическом развитии стратегии вакцинации.
Всентябре 1998 г. был принят федеральный закон "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней", в котором иммунопрофилактика рассматривается как "система мероприятий, осуществляемых в целях предупреждения, ограничения распространения и ликвидации инфекционных болезней путем проведения профилактических прививок". В законе предусмотрен целый ряд мер, направленных на упорядочение взаимоотношений населения, медицинских