вакцину, не должны беременеть в течение 30 дней после вакцинации. Эта мера предосторожности основана на теоретическом риске для плода, хотя нет свидетельств, подтверждающих этот теоретический риск. Понимая важность защиты подростков и юношества от кори, необходимо спрашивать женщин, собираются ли они забеременеть и объяснять теоретический риск [67, 170].

Вакцина против паротита

Показано, что риск осложнений, возникающих при естественной паротитной инфекции, от уровеня вакцинации меньше в когорте. Так увеличение процента вакцинированных с 60% до 75% снижает число осложнений от естественной инфекции и наоборот снижение числа вакцинированных увеличивается число постпаратитных орхитов [26].

В Великобритании при изучении эпидемиологии паротита оказалось, что средний возраст больных паротитом находится между 6 и 7 годами, а межэпидемический период инфекции равен 3 годам. Критический уровень вакцинированных должен составлять 85% в когорте мальчиков и девочек в возрасте 2 года.

Описано развитие ряда нежелательных реакций после паротитной вакцины. Так, на развитие асептического менингита как осложнения паротитной вакцинации указывают разные авторы. В Японии среди 630157 реципиентов MMR-вакцины, содержащий штамм Urabe Am 9 вируса паротита, было выявлено 311 случаев менингита, развившихся в течение 1 года после вакцинаций, вызванным вакцинным штаммом. В 96 случаев из 311 вирус был изолирован из цереброспинальной жидкости. Клиническое течение менингита было одинаковым как при вакцинации MMR, так и моновакцинацией против паротита. Осложнения чаще регистрировались у мальчиков, чем у девочек

[158].

Асептические менингиты чаще связаны с вакциной, содержащей вирус линии Urabe, но не с вакциной, содержащей штамм Jeryl Lynn, который стал позже использоваться для изготовления вакцины. В течение 1988-1992 гг. 15 лабораторий в Великобритании идентифицировали 13 случаев асептических менингитов, которые возникали в пределах 15-35 дней после вакцинации паротитной вакциной частота 91 случай на 1 млн доз.

Имеются сообщения о заболеваниях вследствие паротитной вакцинации - это эпизоды паротитов и умеренной лихорадки.

Аллергические реакции, включающие сыпь, зуд, могут быть по времени ассоциированы с паротитной вакцинацией, но встречаются редко и обычно быстро проходящие.

Пациенты, у которых в анамнезе есть анафилактические реакции после употребления яиц, имеют повышенный риск серьезных реакций после введения паротитной вакцины, которая изготавливается на фибробластах куриных эмбрионов. В таких случаях требуется предварительное кожное тестирование. Однако результаты недавних исследований предположили, что анафилактические реакции имеют место не на антиген яиц, а на некоторые другие компоненты вакцины. Риск серьезных аллергических реакций к этим вакцинам у чувствительных к яйцу пациентов очень низок, а кожное тестирование не является необходимым. Но тем не менее до окончательного решения вопроса рекомендуется от кожного тестирования не отказываться.

Вакцина против паротита содержит следы неомицина (до 25 мг), в связи с этим пациенты, имевшие локальные или системные анафилактические реакции на неомицин, не должны получать эту вакцину.

Чаще всего аллергия на неомицин проявляется как контактный дерматит, т.е. ГЗТ. У таких пациентов вакцина может вызвать эритематозную реакцию, зудящие узелки или папулы в месте

инъекции спустя 48-96 часов. Главное - указание в анамнезе на наличие контактного дерматита на неомицин не является противопоказанием к введению живой паротитной вакцины [170, 67].

Сообщения об энцефалитах, развившихся в пределах 30 дней после получения паротитной вакцины (0,4 на 1 млн. доз), - регистрируют не чаще, чем у нормальной популяции.

Сообщалось о развитии сенсоневрологической глухоты вследствие паротитной вакцинации сообщалось, но данные по частоте случаев не отличаются от невакцинированных лиц [170].

Не доказана ассоциация между паротитной вакцинацией и нарушениями со стороны поджелудочной железы или с развитием сахарного диабета.

Живая паротитная вакцина в комбинации с краснушной не должна вводиться женщинам беременным или собирающимся забеременеть в течение 30 дней после вакцинации. Тем не менее вакцинация в течение беременности не должна быть показанием для прерывания беременности. Однако окончательное решение должно остаться за пациенткой и ее лечащим врачом.

Введение вакцины не должно откладываться при наличии легких лихорадочных заболеваний, таких как ОРВИ. Однако вакцинация лиц с тяжелым фебрильным заболеванием обычно откладывается до выздоровления от острой фазы болезни.

Вакцина против краснухи

В редких случаях после вакцинации против краснухи у детей, чаще в постпубертатном периоде, может возникнуть синдром артралгии-артрита: этот синдром носит транзиторный характер [34].

Описана острая тромбоцитопеническая пурпура вследствие вакцинации против краснухи у 3-х летнего мальчика, развившаяся на 22-й день после вакцинации, при этом число пластин упало до 34*103мкл, тогда как число мегакариоцитов в костном мозге оставалось нормальным, в крови появились аутоантитела к пластинам. Эта находка сделала возможным предположение об аутоиммунном характере тромбоцитопенической пурпуры. В то же время известно, что тромбоцитопеническая пурпураэто осложнение и естественной краснушной инфекции, причем частота ее значительно меньше после вакцинации, чем после переболевания. В описываемом случае ребенок спонтанно выздоровел в течение 1 месяца [186].

Вакцина MMR-II (корь, паротит, краснуха)

Наблюдение за неблагоприятными реакциями в США и других странах показывает, что вакцина ММR может в редких случаях вызывать клинически определяемую тромбоцитопению в течение 2-х месяцев после вакцинации. В проспективных исследованиях наличие определяемой тромбоцитопении после ММR-вакцинации варьировало от 1 случая на 30000 вакцинированных детей в Финляндии и Британии до 1 случая на 40000 в Швеции, с резким ростом случаев в течение 2-3 недель после вакцинации.

При пассивном наблюдении выявили 1 случай на 100000 вакцин, распространенных в Канаде и Франции, и приблизительно 1 случай на 1 млн доз в США. Клиническое течение этих случаев было обычно доброкачественным, а кровотечения наблюдались редко. Во время эпидемии кори развивается тромбоцитопения с частотой 1 случай на 3000 детей. Риск тромбоцитопении может быть выше у пациентов, которые ранее имели эпизоды идиопатической тромбоцитопении, и у тех, у кого была тромбоцитопения после первой дозы ММR-вакцины [170].

Тромбоцитопеническая пурпура после MMR описана во Франции [29], в США [47], в Великобритании [62]. В Финляндии описано 23 случая острой тромбоцитопении на 700 000 доз MMR за 7 лет, причем

средний интервал после вакцинации составил около 19 дней. Как и в ряде других исследований, было показано, что в костном мозге сохраняется нормальное число мегакариоцитов, а в сыворотке крови повышается уровень аутоантител класса G к пластинам у 5 из 15 пациентов, что лишний раз подчеркивает аутоиммунный механизм данного осложнения [129].

Описано развитие тромбоцитопенической пурпуры после изолированной или комбинированной вакцинации против кори, паротита, краснухи, причем этот синдром чаще развивается после вакцинации MMR, чем после изолированных вакцин. Установлено, что частота составляет 60:100000 доз. Средний возраст детей с таким осложнением колеблется в пределах 21+12 мес. Диагноз выставляется в среднем на 16±6 день после вакцинации. Падение тромбоцитов довольно часто носит тяжелый характер (до 8000+6000/мм3) и всегда сочетается с пурпурой. Благополучный исход наблюдается в 89,5% случаев. Вакцин-ассоциированная тромбоцитопеническая пурпура клинически была подобна идиопатической пурпуре, но только временная связь с вакцинацией делала возможным говорить о вакцинации как причине заболевания. В Израиле имел место случай возвратной тромбоцитопенической пурпуры после ревакцинации MMR [175].

Анализ 60-ти случаев тромбоцитопенической пурпуры во Франции у детей от 1 до 11 лет показал, что возникало это осложнение в сроки от 2-х до 45 дней после иммунизации. Частота составила 0,17-0,23:100000 доз после коревой или краснушной вакцины, 0,95:100000 доз - после MMR. Авторы сделали заключение, что частота возникновения осложнения соответствует той, что имеет место при естественной инфекции [92].

Дети с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой, либо возникшей в течение 6 недель после предыдущей вакцинации MMR, не должны подлежать ревакцинации.

В Японии эта вакцина стартовала с 1989 г. и к октябрю 1997 г. было привито 630000 детей. В результате были выявлены осложнения, в частности, асептический менингит [104].

Реакции гиперчувствительности редко проявляются после введения MMR или любой из ее компонентов. Большинство из этих реакций легкие и проявляются в покраснении или крапивнице в месте укола. Анафилактические реакции на MMR или ее компоненты случаются редко, например, в США с 1990 г. было распространено более 70000000 доз MMR-вакцины и было только 33 случая анафилактических реакций.

На MMR-вакцину описана анафилаксия, которую авторы расценили как аллергическую реакцию на желатин, входящий в ее состав. С этой целью определяли антитела класса Е к желатину и оказалось, что у 24 из 26 детей с осложнениями на MMR имелись такие антижелатиновые антитела. В анамнезе у 7 детей оказались аллергические реакции на продукты, содержащие желатин, из них у 2-х - до вакцинации и у 5 - после вакцинации [148].

ММR и ее компоненты содержит гидролизат желатина в качестве стабилизатора. В литературе описаны единичные случаи повышенной чувствительности к желатину и анафилактические реакции после введения ММК. Подобные случаи описаны в США, Японии; тем не менее в экстренных случаях можно вакцинировать ММК и таких пациентов.

Другие авторы к необычным реакциям на MMR относят: лихорадку, недомогание, чувство усталости, мышечные симптомы (болезненность), сыпи, отеки слизистых, экхимозы, лимфоаденопатию, тромбоцитопению, тромбоцитопеническую пурпуру, асептический менингит, боли в суставах [55].

После MMR могут возникнуть фебрильные судороги на 6-11-й день вакцинального периода, в основном, по мнению авторов за счет коревого компонента вакцины. Риск возникновения равен 1:3000 доз. Судороги, возникающие в более поздние сроки - на 15-35 день - имели место лишь в тех случаях, когда вакцина содержала штамм Urabe паротитного вируса (частота составляет 1:2600

доз) [62].

Впервые в 1988 году в Дании описан случай односторонней глухоты как осложнения, развившегося после вакцинации MMR у 7-летней девочки. Ребенок оглох с одной стороны на 13-й день после вакцинации. Причиной глухоты, по мнению авторов, явился вирус паротита как компонента этой вакцины [128].

Вакцина против гепатита B

Считается, что вакцина против гепатита В безопасна для детей и взрослых. В США были вакцинированы 10 млн взрослых и 2 млн детей, а по всему миру вакцинировали приблизительно 12 млн детей.

Наиболее частые прививочные реакции у взрослых и детей - боль в месте инъекции (3-29%) и повышение температуры до 37,7oС (1-6%). В контрольных исследованиях эти реакции отмечались у вакцинированных людей не чаще, чем у тех, кто получал плацебо.

Из неблагоприятных реакций наиболее тяжелая - это развитие анафилаксии. Согласно данным статистики, количество случаев анафилаксии среди реципиентов вакцины низко (приблизительно 1 на 600000 доз). У детей описан 1 случай анафилаксии среди 100763 детей в возрасте 10-11 лет, провакцинированных рекомбинантной вакциной в Британской Колумбии.

Последующая вакцинация против гепатита В противопоказана людям, у которых уже была анафилактическая реакция на эту вакцину. Крупномасштабные программы иммунизации против гепатита В грудных детей на Аляске, Новой Зеландии, Тайване не подтвердили связи между вакцинацией и появлением других неблагоприятных эффектов, включая судороги. Любой предполагаемый риск неблагоприятных реакций, который иногда ассоциируется с вакциной против гепатита В, должен быть уравновешен предполагаемым риском заболевания вирусным гепатитом и возможным исходом в хронический гепатит и цирроз.

Вакцина против пневмококковой инфекции

Пациенты, которым по разным причинам требуется удаление селезенки, нуждаются в вакцинации поливалентной пневмококковой вакциной. Это было показано в последние 3 десятилетия, когда у взрослых и детей после удаления селезенки существенно увеличивается риск пульмональной инфекции [150], причем, в 2,5-13,5% случаев развивается сепсис. Показано, что вакцинация поливалентной пневмококковой вакциной всем, у кого удалена селезенка, - это оправданный шаг, уменьшающий риск фульминантного сепсиса [125].

В то же время описан случай развития у 12-летней девочки септицемии спустя 2 года после спленэктомии, произведенной по поводу идиопатической тромбоцитопении. Вакцинировали ребенка за 4 недели до операции. Следовательно, возможность развития постспленэктомической инфекции вакцинного типа, несмотря на вакцинацию и антибиотикопрофилактику, вызывает необходимость информировать пациентов о том, что вакцинация не может полностью гарантировать протективную защиту в таких случаях [103].

Вакцина против гриппа

Вирусы гриппа А и В подвержены частым антигенным изменениям, по сути, каждые 1-4 года. Особенно опасен грипп у грудных детей.

Вирус гриппа - это в основном инфекция эпителиальных клеток респираторного тракта и может быть причиной распространенной инфильтрации в легких, тяжелой гипоксии. В ряде случаев