2.2. Организация и уровни экспертизы вн в лпу

Согласно ст. 49 «Основ» в ЛПУ существует два уровня экспертизы ВН – лечащий врач и врачебная комиссиия, назначаемой руководителем ЛПУ. Роль такой комиссии в ЛПУ играет КЭК. Строгой законодательной базы для участия заведующего отделением на первом уровне экспертизы ВН в настоящее время не существует (статьей 49 Основ это не предусмотрено, приказ № 5 Минздравмедпрома, где предусматривалась эта функция, отменен; приказ « 530 Минздрава России приказ от 31.10.03 «О мерах по совершенствованию порядка проведения экспертизы временной нетрудоспособности» Минюстом еще не утвержден).

В то же время, приказом МЗ и ФФОМС от 24.10.96 г. № 363/77 «О совершенствовании контроля качества медицинской помощи населению РФ», на заведующего отделением возложены задачи первой ступени контроля качества медицинской помощи, что предполагает его участие и в решении вопросов экспертизы ВН.

2.2.1. Первый уровень экспертизы вн (лечащий врач и заведующий отделением)

Функции лечащего врача по экспертизе ВН

Основные функциональные обязанности лечащего врача описаны в ст. 58 Основ.

1. Единолично выдает л/н сроком до 30 дней. Сроки ВН определяются с учётом характера заболевания (травмы) и ориентировочных сроков ВН при них. При сроках ВН более 30 дней вопрос дальнейшего лечения и продления л/н решает КЭК.

Комментарий: Сроки единовременной выдачи л/н определяются характером патологии и датой необходимого повторного осмотра пациента, которая указывается в амбулаторной карте, но не должны превышать 10 дней. Каждое продление л/н должно быть обоснованно соответствующими записями осмотров.

Отказ больного с признаками полной ВН от медицинского вмешательства (является, согласно ст. 33 Основ, неотъемлемым правом пациента), не может явиться причиной отказа в выдаче ему л/н, т.к. на момент осмотра он не может и не должен работать. Право выбора метода лечения, пусть то будут методы народной медицины и т.п., согласно законодательству, принадлежит самому больному. При возникновении подобного случая, врач должен поставить в известность об этом начмеда ЛПУ и, имеет право, подать заявление на имя главного врача об отказе от ведения больного.

2. Выявляет признаки стойкой утраты трудоспособности и своевременно организует направление больного на МСЭ

Комментарий: решение о направлении больного на МСЭ, согласно нормативным документам, принимает КЭК ЛПУ; задачей лечащего врача является быстрое и грамотное оформление ф. № 088/у-97 «Направление на МСЭ», в соответствии с требованиями инструкции.

3. Осуществляет диспансеризацию часто и длительно болеющих.

4. Постоянно совершенствует знания по медицинской экспертизе, несет ответственность за недобросовестное выполнение своих профессиональных обязанностей, в соответствии с законодательством РФ. С целью качественного решения вопросов экспертизы трудоспособности, лечащий врач должен быть обеспечен минимумом необходимых нормативно-правовых документо, а также иметь на руках «Должностные обязанности», в которых, среди прочих, должна быть отражена его обязанность по качественному ведению первичных медицинских документов, так как по ним осуществляется ведомственная и вневедомственная экспертиза качества медицинской помощи.

Требования к ведению медицинской карты амбулаторного больного

С экспертной точки зрения, в медицинской карте пользуемого амбулаторного больного, в обязательном порядке, должны быть отражены:

• Дата первичного осмотра и ФИО лечащего врача, производившего данный осмотр

• Данные первичного осмотра:

- основные и второстепенные жалобы, значимый анамнез заболевания (например: время и обстоятельства и механизм травмы, связь ее с производством, составлен ли акт о несчастном случае на производстве и т.д.);

- основные моменты история жизни: где родился, с какого года проживает в данной местности, основная профессия, профессиональные вредности, профмаршрут (при подозрении на профзаболевание - строго обязательно), перенесенные заболевания, вредные привычки (при АГ отсутствие указания на курение может вести к неправильной оценке риска), состояние репродуктивной функции; наследственный, аллергологический и экспертный анамнез;

- данные объективного исследования (подробно описываются все патологические изменения по системам; при отсутствии отклонений от нормы, при исследовании той или иной системы, отражаются только основные данные по ней).

• Предварительный диагноз (эксперт начинает экспертизу с чтения диагноза!).

• План обследования и консультаций с учетом существующих стандартов.

• Вид лечебно-охранительного режима и схема лечения, в соответствии с существующими стандартами, и учетом индивидуальных особенностей больного.

! Лечебно-охранительный режим - это такой порядок содержания больного, который максимально устраняет факторы, отрицательно влияющие на его состояние. Строгой нормативной классификации лечебно-охранительного режима нет. Согласно литературе делового оборота выделяют постельный, стационарный (может подразделяться на различные этапы, в зависимости от нозологии и состояния больного), амбулаторный, домашний (например, при карантине по гриппу), «дневной стационар» и санаторный виды режима.

При нарушении предписанного режима, врач делает соответствующую отметку о дате и виде нарушения режима в л/н. Такая отметка производится при:

а) несвоевременной явке больного на повторный прием (врач не может должным образом управлять лечебно-диагностическим процессом);

б) явке на повторный прием в состоянии алкогольного и иного опьянения (при несогласии больного с отметкой «алкогольное опьянение», врач направляет его на комиссию по экспертизе алкогольного опьянения);

в) выходе на работу без разрешения врача (работодатель не имеет право допускать к работе больного с признаками полной ВН и несет личную ответственность за это);

г) самовольном уходе из ЛПУ и самовольном выезде на лечение в другой административный район;

е) отказе от направления и несвоевременной явке на МСЭ (в этом случае в графе «Приступить к работе» вписывается «отказ от МСЭ»).

! Отказ от госпитализации не является нарушением режима, т.к. госпитализация является видом медицинского вмешательства, от которого больной имеет право отказаться. Существующим законодательством не предусмотрены также отметки о нарушении режима в л/н, выданному по уходу.

! Никаких отметок о нарушении режима задним числом делать нельзя, в том числе и по просьбе любых органов.

• Обоснование полной ВН и сроков единовременной выдачи л/н (определяется характером заболевания и датой необходимого повторного осмотра больного, но не может превышать 10 дней). При заболеваниях с короткими сроками ВН, необходимо сразу же вспомнить ее ориентировочные сроки. При оформлении л/н, следут помнить, что диагноз заболевания в нем указывается только с согласия больного (лучше письменного); в противном случае указывается только вид нетрудоспособности.

• Полный заключительный диагноз с указанием степени (выраженности) функциональных нарушений;

• Динамика заболевания в промежуточных записях (включая этапные эпикризы), позволяющая эксперту оценить правильность определения врачом клинического и трудового прогноза, своевременность коррекции лечения, назначения консультаций, определения сроков ВН (продления л/н), своевременность направления больного на КЭК и МСЭ и т.д.

Даты продления л/н должны строго соответствовать датам промежуточных осмотров больного (запись осмотра больного без такового – должностной подлог!). Никогда нельзя закрывать л/н без личного осмотра больного, а также по его просьбе. Отказ от продления л/н не может приравниваться к отказу от медицинского вмешательства, т.к. л/н отражает режим трудоспособности, те. полную нетрудоспособность больного. В случае отказа больного от продления л/н, врач все равно обязан его продлить и, указать отказ больного от продления л/н. Если больной ушел и больше не явился, то в амбулаторной карте делается запись – «отказ от лечения».

• При окончании ВН в последнем дневнике необходимо подробно обосновать выписку пациента к труду (особенно при длительных сроках ВН, наличии остаточных функциональных нарушений, необоснованных требованиях пациента о необходимости его освидетельствования в бюро МСЭ на предмет инвалидности).

Функции заведующего отделением как участника первого уровня экспертизы

ВН и первой ступени контроля качества медицинской помощи

С учетом действующих нормативных документов и сложившейся практики, выделяют контрольные, консультативные и организационно-методические функции заведующего отделением.

1. Контрольные функции заведующего отделением

• Контроль качества лечебно-диагностического процесса лечащими врачами отделения на разных его этапах и по законченным случаям.

Комментарий: С этой целью, заведующий отделением лично осматривает больного, оценивает своевременность и полноту обследования, качества лечения, производит запись в первичных документах (данные осмотра, развернутый функциональный диагноз, корректные рекомендации по тактике дальнейшего обследования и лечения, при необходимости - срок повторного осмотра). Лечащий врач имеет право не принять рекомендации заведующего отделением, так как, согласно, существующего законодательства, последний выполняет в этом случае функцию консультанта.

• Контроль качества оформления медицинских документов врачами отделения.

Комментарий: Выявленные дефекты могут быть указаны врачу устно, отражены в отдельном акте, журналн дефектов, но в первичные медицинские документы не вносятся.

• Контроль за выдачей лечащими врачами л/н.

Комментарий: Сроки контроля определяются «ориентировочными сроками ВН при нозологиях» (отклонение от ориентировочных сроков на 15-30% требует исключения возможных дефектов лечебно-диагностического процесса), а также приказом руководителя ЛПУ. При выписке из стационара главным экспертным вопросом является вопрос сохранения у больного ВН, т.е. с открытым, или закрытым л/н, следует выписать больного из стационара. Правом самостоятельной выдачи л/н обладают только те заведующие отделениями, которые по приказу выполняют функции лечащего врача.

• Контроль за ходом, качеством и эффективностью диспансеризации.

• Контроль за своевременностью направления больных на КЭК и МСЭ.

Комментарий: Несвоевременное направление больных на КЭК и МСЭ свидетельствует о плохой работе заведующего отделением по организации экспертного процесса в вверенном ему отделении.

2. Консультативная функция заведующего отделением

• Консультирование врачей отделения по всем разделам лечебно-диагностического процесса, вопросам экспертизы трудоспособности и качества медицинской помощи, требований к работе врача в условиях ОМС и ДМС и т.д.

3. Организационно-методическая работа заведующего отделением включает:

• Анализ дефектов работы врачей (нарушения методики объективного обследования, незнание патологии, неумение интерпретировать данные исследований, несоблюдение лечебно-диагностических стандартов, незнание нормативных документов и т.д.);

• Анализ причин и сроков ВН, первичного выхода на инвалидность пациентов и, допущенных при этом клинико-экспертных ошибок;

• Практические выводы и организационные мероприятия по результатам анализа (меры по повышению квалификации врачей, внедрение новых технологий для оптимизации лечебно-диагностического процесса; мероприятия по снижению ВН, сохранению финансово-экономических ресурсов ЛПУ и т.д.).