2 курс / Гистология / Малышев_М_Е_Патогенетическое_и_диагностическое_значение_нарушений
.pdf161
ким в течение 1 суток после травмы (таблица 20).
Существуют мнения, что Т-лимфоцитопения в крови, развивающаяся после тяжелой механической травмы, обусловлена гиперкортизолемией, индуцирующей апоптоз Т-лимфоцитов [94]. В нашем исследовании у всех пациентов в течении первых суток наблюдалась кортизолемия, причем уровень кортизола у пациентов 2 группы был выше нормы в 3-6 раз. Корреляционной зависимости между количеством Т-лимфоцитов и уровнем кортизола в крови в раличные сроки наблюдения не было выявлено. Следует отметить, что наблюдалась корреляционная зависимость уровня кортизола в крови и тяжести травмы (БШТ, r=0,62), а также зависимость БШТ и количества CD3+-Т- лимфоцитов при поступлении (r=0,49).
Также способствуют развитию Т-лимфопении в первые 3 суток после травмы такие факторы, как усиление миграции лимфоцитов в ткани [5], а также дефицит факторов лимфопоэза (растворимых пептидов тимуса, цито-
кинов-лимфопоэтинов: IL-2, IL-4, IL-7, IL-15 и др.) [194, 259, 264].
Таким образом, одним из основных компонентов иммунной недостаточности при сочетанной травме является остроразвивающая Т- лимфоцитопения, сохраняющаяся у больных с шоком III степени до 3 суток после инцидента и обусловленная недостатком CD4+ лимфоцитов при сохранении числа CD8+ клеток и числа активированных лимфоцитов CD25+. При этом уровень Т-лимфоцитопении не зависит от уровня кортизола в крови, однако может быть следствием недостатка медиатора, стимулирующего пролиферацию лимфоцитов – IL-2.
Во время шока снижение абсолютного числа В-лимфоцитов (CD20+) по сравнению с нормой наблюдалось у пострадавших 2 группы. К 3-ым суткам после травмы у пострадавших этой группы В-лимфопения (в среднем в 2 раза ниже, чем у доноров). Восстановление числа В-лимфоцитов в крови у пациентов с шоком III происходило к 5-ым суткам после травмы (таблица
82).
162
Таблица 82 Содержание В-лимфоцитов (CD20+) (х109/л) в крови пострадавших
с сочетанной травмой
Группы |
Содержание В-лимфоцитов (CD20+) (х109/л) в крови |
|||||
пострадавших |
Поступление |
1 сутки |
|
3 сутки |
5 сутки |
10 сутки |
1 группа |
0,21 |
0,23 |
|
0,25 |
0,29 |
0,27 |
(шок II) |
(0,1; 0,26) |
(0,16;0,43) |
|
(0,17;0,36) |
(0,2;0,48) |
(0,17;0,47) |
(n=46) |
n=46 |
n=44 |
|
n=46 |
n=45 |
n=43 |
Подгруппа 1а |
0,21 |
0,22 |
|
0,19 |
0,29 |
0,28 |
выжившие |
(0,09; 0,26) |
(0,16;0,42) |
|
(0,16;0,35) |
(0,22;0,46) |
(0,17;0,43) |
(n=40) |
n=40 |
n=39 |
|
n=40 |
n=39 |
n=38 |
Подгруппа 1b |
0,18 |
0,24 |
|
0,36 |
0,2 |
0,26 |
умершие |
(0,14; 0,49) |
(0,18;0,49) |
|
(0,32;0,57) |
(0,2; 0,48) |
(0,22;0,59) |
(n=6) |
n=6 |
n=5 |
|
n=6 |
n=6 |
n=5 |
2 группа |
0,13# |
0,23 |
|
0,17# |
0,29 |
0,27 |
(шок III) |
(0,08; 0,19) |
(0,07;0,36) |
|
(0,11;0,21) |
(0,19;0,53) |
(0,17; 0,4) |
(n=42) |
n=42 |
n=40 |
|
n=42 |
n=40 |
n=37 |
Подгруппа 2а |
0,13# |
0,20 |
|
0,16# |
0,3 |
0,27 |
выжившие |
(0,11; 0,19) |
(0,09;0,44) |
|
(0,09;0,21) |
(0,22;0,45) |
(0,22;0,35) |
(n=23) |
n=23 |
n=22 |
|
n=23 |
n=23 |
n=22 |
Подгруппа 2b |
0,14# |
0,26 |
|
0,19# |
0,25 |
0,29 |
умершие |
(0,06; 0,19) |
(0,04;0,31) |
|
(0,14;0,21) |
(0,15;0,61) |
(0,07;0,53) |
(n=19) |
n=19 |
n=18 |
|
n=19 |
n=17 |
n=15 |
Контроль |
|
|
0,32 |
|
|
|
n=35 |
|
|
(0,18; 0,37) |
|
|
|
# - Р<0,05 – |
по сравнению с нормой |
|
|
|
|
При травме изменения со стороны гуморального иммунитета характеризуются снижением антителообразования, угнетением пролиферативной активности лимфоцитов [272]. Иммуноглобулины сыворотки играют важную проль в поддержании гомеостаза при острой кровопотере и шоке, участвуя в регуляции клеточной активности и воспаления, реакциях фагоцитоза. При поступлении были снижены уровни иммуноглобулинов вех IgA, IgM, IgG за счет тяжелой кровопотери, а также гемодилюции при последующем восстановлении объема циркулирующей крови пр проведении противошоковых мероприятий. Концентрация IgA в сыворотке крови у пациентов обеих групп
163
обыла снижена по сравнению с нормой до 3 суток после травмы (таблица 83). При этом наблюдали достоверное снижение данного показателя у больных 1 группы с летальным исходом по сравнению с выжившими пациентами на 1 и 3 сутки наблюдения. При этом IgA является важным фактором противобактериальной резистентности слизистых оболочек.
Таблица 83 Концентрация IgА (г/л)в крови пострадавших с сочетанной травмой
Группы |
|
Концентрация IgА (г/л) |
|
|||
пострадавших |
Поступление |
1 сутки |
|
3 сутки |
5 сутки |
10 сутки |
1 группа |
0,89 # |
1,12# |
|
1,03# |
1,61 |
1,99 |
(шок II) |
(0,55; 1,71) |
(0,83;1,53) |
|
(0,77;1,53) |
(0,86;1,89) |
(1,38;2,27) |
(n=46) |
n=46 |
n=44 |
|
n=46 |
n=45 |
n=43 |
Подгруппа 1а |
0,96# |
1,21 **# |
|
1,21 **# |
1,75 |
1,9 |
выжившие |
(0,56; 1,71) |
(0,94;1,66) |
|
(0,83;1,67) |
(0,87;1,98) |
(1,35;2,36) |
(n=40) |
n=40 |
n=39 |
|
n=40 |
n=39 |
n=38 |
Подгруппа 1b |
0,85# |
0,81# |
|
0,6# |
1,44 |
1,99 |
умершие |
(0,68; 0,86) |
(0,65;0,85) |
|
(0,55;0,72) |
(1,09;1,46) |
(1,67;2,06) |
(n=6) |
N=6 |
n=5 |
|
n=6 |
n=6 |
n=5 |
2 группа |
1,36 # |
1,25# |
|
1,31# |
1,83 |
2,48 |
(шок III) |
(0,82; 1,58) |
(0,95;1,51) |
|
(1,16;1,51) |
(1,34;3,27) |
(1,76; 3,9) |
(n=42) |
n=42 |
n=40 |
|
n=42 |
n=40 |
n=37 |
Подгруппа 2а |
1,26# |
1,08# |
|
1,39# |
1,83 |
2,1 |
выжившие |
(0,78; 1,52) |
(0,89;1,56) |
|
(1,16;1,57) |
(1,2; 2,78) |
(1,2; 3,65) |
(n=23) |
n=23 |
n=22 |
|
n=23 |
n=23 |
n=22 |
Подгруппа 2b |
1,49# |
1,42# |
|
1,48# |
1,87 |
3,52 |
умершие |
(0,88; 1,61) |
(1,09;1,62) |
|
(1,21;1,65) |
(1,64;3,15) |
(2,45;3,89) |
(n=19) |
n=19 |
n=18 |
|
n=19 |
n=17 |
n=15 |
Контроль |
|
|
2,05 |
|
|
|
n=35 |
|
|
(1,5; 2,51) |
|
|
** - - Р<0,05 – по сравнению с умершими; # - - Р<0,05 – по сравнению с нормой
Также наблюдали снижение уровня IgM по сравнению с нормой у пострадавших 1 и 2 групп при поступлении и вплоть до 3 суток после травмы в 1 группе больных (таблица 84). При этом на 10 сутки наблюдения было отмечено достоверное повышение концентрации IgM в сыворотке крови умер-
164
ших пациентов по сравнению с выжившими в обеих группах больных.
Таблица 84 Концентрация IgМ (г/л)в крови пострадавших с сочетанной травмой
Группы |
|
Концентрация IgМ (г/л) |
|
|||
пострадавших |
Поступление |
1 сутки |
|
3 сутки |
5 сутки |
10 сутки |
1 группа |
0,81# |
0,95# |
|
0,78# |
0,95 |
1,25 |
(шок II) |
(0,58; 1,48) |
(0,47;1,31) |
|
(0,5;1,34) |
(0,66;1,77) |
(1,05;2,78) |
(n=46) |
n=46 |
n=44 |
|
n=46 |
n=45 |
n=43 |
Подгруппа 1а |
0,88# |
0,97# |
|
0,77# |
0,9 |
1,19 ** |
выжившие |
(0,6; 1,43) |
(0,5; 1,28) |
|
(0,53;1,33) |
(0,6; 1,61) |
(0,94; 2,2) |
(n=40) |
n=40 |
n=39 |
|
n=40 |
n=39 |
n=38 |
Подгруппа 1b |
0,7# |
0,78# |
|
0,81# |
1,61 |
2,5 |
умершие |
(0,5; 1,13) |
(0,53;1,11) |
|
(0,64;0,97) |
(1,13;1,77) |
(1,81; 3,3) |
(n=6) |
N=6 |
n=5 |
|
n=6 |
n=6 |
n=5 |
2 группа |
0,9# |
1,2 |
|
1,09 |
1,89 |
2,15 |
(шок III) |
(0,51; 1,51) |
(0,62;1,37) |
|
(0,73; 1,7) |
(1,42;2,62) |
(1,67; 2,5) |
(n=42) |
n=42 |
n=40 |
|
n=42 |
n=40 |
n=37 |
Подгруппа 2а |
1,21 **# |
1,25 |
|
1,25 |
1,7 |
1,91 ** |
выжившие |
(0,71; 1,35) |
(0,68; 1,4) |
|
(0,96;1,78) |
(1,37;2,47) |
(1,51;2,22) |
(n=23) |
n=23 |
n=22 |
|
n=23 |
n=23 |
n=22 |
Подгруппа 2b |
0,52 |
1,09# |
|
0,75# |
2,56 |
2,47 |
умершие |
(0,43; 1,06) |
(0,64;1,37) |
|
(0,58;1,24) |
(1,73;2,96) |
(2,25; 3,2 ) |
(n=19) |
n=19 |
n=18 |
|
n=19 |
n=17 |
n=15 |
Контроль |
|
|
2,04 |
|
|
|
n=35 |
|
|
(1,27; 2,2) |
|
|
** - - Р<0,05 – по сравнению с умершими; # - - Р<0,05 – по сравнению с нормой
Также отмечалось снижение уровня IgG (таблица 85) при поступлении у пациентов обеих групп. Также, вплоть до 5 суток, наблюдали достоверное снижение концентрации IgG в сыворотке у пациентов 1 группы с летальным исходом.
165
|
|
|
|
|
|
Таблица 85 |
Концентрация IgG (г/л)в крови пострадавших с сочетанной травмой |
||||||
|
|
|
|
|
|
|
Группы |
|
Концентрация IgG (г/л) |
|
|||
пострадавших |
Поступление |
1 сутки |
|
3 сутки |
5 сутки |
10 сутки |
1 группа |
8,4# |
9,7 |
|
9,1 |
9,0 |
13,6 |
(шок II) |
(6,7; 10,3) |
(6,1; 15,2) |
|
(5,3; 11,0) |
(5,8; 12,6) |
(8,4; 19,4) |
(n=46) |
n=46 |
n=44 |
|
n=46 |
n=45 |
n=43 |
Подгруппа 1а |
10,7 ** |
10,8 ** |
|
9,9 ** |
9,5 ** |
14,2 |
выжившие |
(7,2; 11,6) |
(6,2; 18,8) |
|
(5,4; 11,1) |
(6,3; 16,7) |
(8,3; 22,1) |
(n=40) |
n=40 |
n=39 |
|
n=40 |
n=39 |
n=38 |
Подгруппа 1b |
5,4# |
6,2# |
|
5,8# |
5,6# |
11,2 |
умершие |
(4,4; 6,3) |
(5,3; 7,7) |
|
(5,0; 5,9) |
(5,1; 6,9) |
(9,8; 11,4) |
(n=6) |
N=6 |
n=5 |
|
n=6 |
n=6 |
n=5 |
2 группа |
8,1# |
11,2 |
|
8,8 |
14,4 |
17,1 |
(шок III) |
(5,3; 9,8) |
(5,1; 15,2) |
|
(5,6; 14,9) |
(5,2; 21,8) |
(8,9; 23,3) |
(n=42) |
n=42 |
n=40 |
|
n=42 |
n=40 |
n=37 |
Подгруппа 2а |
9,2# |
10,5 |
|
8,3 |
10,7 |
15,4 |
выжившие |
(6,8; 10,1) |
(5,1; 12,9) |
|
(5,4; 10,9) |
(4,5; 22,1) |
(8,2; 24,6) |
(n=23) |
n=23 |
n=22 |
|
n=23 |
n=23 |
n=22 |
Подгруппа 2b |
5,8# |
11,4 |
|
10,9 |
16,8 |
20,2 |
умершие |
(3,6; 9,1) |
(5,2; 16,9) |
|
(5,8; 20,5) |
(9,4; 20,3) |
(12,0;21,5) |
(n=19) |
n=19 |
n=18 |
|
n=19 |
n=17 |
n=15 |
Контроль |
|
|
12,7 |
|
|
|
n=35 |
|
|
(8,9; 15,4) |
|
|
** - - Р<0,05 – по сравнению с умершими; # - - Р<0,05 – по сравнению с нормой
Первоначальное снижение уровня иммунолобулинов было связано с объемом кровопотери. Восстановление концентрации иммуноглобулинов у пострадавших обеих групп наблюдалось к 5 суткам после травмы и происходило одновременно с восстановлением нормального количества Т- и В- лимфоцитов.
Таким образом, изменения числа и функций лимфоцитов наблюдались у всех пациентов с шокогенной травмой, а их выраженность и характер зависели от тяжести травмы и шока. Постоянной составляющей иммунной недос-
166
таточности при сочетанной травме является транзиторная Т- лимфоцитопения, сохраняющаяся до 3 суток после инцидента и обусловленная уменьшением количества CD4+ лимфоцитов при сохранении числа CD8+ клеток и числа активированных лимфоцитов CD25+. Уровень гуморального ответа, определяемый концентрацией сывороточных иммуноглобулинов, также был снижен до 3 суток наблюдения. Восстановление клеточной активности происходило к 5 суткам при восстановлении нормальной среды обитания клеток после окончания продукции индукторов острой фазы воспаления.
167
Глава 6. Значение нарушений костномозгового кроветворения, иммуни-
тета и неспецифической резистентности для прогноза развития
ССВО, сепсиса и тяжелого сепсиса у пациентов с сочетанной трав-
мой (результаты собственных исследований)
Изменения в иммунной системе после механической травмы различной степени тяжести обусловлены тяжестью повреждения тканей и шока, а также, компетентностью иммунной системы пострадавших до инцидента. Синдром системного воспалительного ответа (ССВО) рассматривается как ключевое звено развития критических состояний и сепсиса. Клинические и лабораторные признаки развития ССВО представлены в классификации Bone R.S. (1992) и материалах Калужской согласительной конференции (2004). При сочетанной механической травме, сопровождающейся развитием шока, признаки системного воспалительного ответа наблюдаются уже в течение 1 часа после воздействия повреждающего фактора. Обычно ССВО рассматривают как фазу развития, возможно переходящую в сепсис.
Как показывают наши исследования, травматический шок различной тяжести ассоциирован с ССВО, но не обязательно перерастает в сепсис или тяжелый сепсис. Так у 32% пострадавших с шоком II степени не наблюдали развития гнойных осложнений. Адаптивный вариант реакции на травму проявлялся в развитии системного воспалительного ответа на повреждение тканей, характеризовался как пролиферацией моноцитов, так и активацией их функций. В первые сутки после травмы наблюдали умеренно выраженную активацию нейтрофильных гранулоцитов, транзиторную Т- и В-лимфопению и увеличение содержания в крови медиаторов острой фазы воспаления. При этом уровень хемилюминесценции как реакции исключительно индуцибельной (например, бактериальными антигенами или воспалительными цитокинами) сохранялся в пределах нормальных значений, отражая состояние инфекционного благополучия.
168
При более тяжелой травме развитие гнойных осложнений ассоциировано с формированием посттравматической иммунной недостаточности и неспособности иммунной системы в достаточной мере выполнять регуляторные и эффекторные функции с целью локализации воспаления и очагов повреждения.
Одним из перспективных направлений в решении проблемы снижения частоты тяжелых гнойных осложнений при сочетанной травме является совершенствование методов прогнозирования и ранней диагностики гнойных осложнений, а также методов повышения противоинфекционной резистентности организма пострадавших на основе определения ведущих звеньев па-
тогенеза посттравматического [33, 49, 113, 116, 138, 148, 170, 180, 196, 200, 222, 231, 240, 253, 267, 282, 301, 310, 336, 345, 375].
В основе системной воспалительной реакции лежит усиление продукции медиаторов воспаления клеточными элементами в очаге повреждения, поступление их в микроциркуляторное русло, при одновременном усилении миграции активированных клеток из костного мозга в системный кровоток. Механическое повреждение тканей и массивная кровопотеря, обусловливающие развитие травматического шока и гипоксии смешанного типа, вызывают стремительную генерализацию воспаления при системном характере ответа организма на повреждение. В этом случае воспаление утрачивает свою протективную функцию, направленную на локализацию факторов альтерации, и становится движущей силой патологического процесса. Генерализация воспаления создает предпосылки для развития системной альтерации и полиорганной недостаточности (ПОН), нарушений иммунитета.
Как мы полагаем, определение критериев развития системного воспаления и иммунодепрессии при травме позволит сформировать новые алгоритмы диагностики и прогнозирования гнойных осложнений.
Среди изученных показателей в нашем исследовании показателей различных звеньев иммуной системы, как клеточного иммунитета, так и показателей неспецифической резистентности (цитокинов и других медиаторов
169
воспаления) наибольший размах изменений (от 25 до 800%) и наиболее четкую связь с особенностями течения посттравматического периода и развитием сепсиса и тяжелого сепсиса имели следующие:
При поступлении (по уровню корреляции с развитием тяжелого сепси-
са):
∙Уровень спонтанной хемилюминесценции полиморфноядерных ней-
трофилов – (r= 0,57, n=78, P<0,01)
∙Содержание в крови Def+ нейтрофильных гранулоцитов - (r= -0,56, n=78, P<0,01)
∙Концентрация в крови IL-6 - (r= 0,49, n=78, P<0,05)
∙Концентрация в крови IL-10 - (r= 0,56, n=78, P<0,01)
∙Концентрация в крови IL1ra - (r= 0,57, n=78, P<0,01)
∙Концентрация в крови кортизола - (r= 0,49, n=78, P<0,05)
Через 24 часа после травмы:
∙Уровень спонтанной хемилюминесценции полиморфноядерных ней-
трофилов – (r= 0,52, n=75, P<0,05)
∙Содержание в крови Def+ нейтрофильных гранулоцитов - (r= -0,52, n=75, P<0,05)
∙Концентрация в крови IL1ra - (r= 0,70, n=75, P<0,01)
∙Концентрация в крови IL-8 - (r= 0,55, n=75, P<0,05)
∙Концентрация в крови прокальцитонина - (r= 0,48, n=75, P<0,05)
170
На 3 сутки после травмы:
∙Содержание в крови Def+ нейтрофильных гранулоцитов - (r= -0,57, n=72, P<0,01)
∙Концентрация в крови IL1ra - (r= 0,61, n=72, P<0,01)
∙Концентрация в крови IL-8 - (r= 0,55, n=72, P<0,05)
∙Концентрация в крови прокальцитонина - (r= 0,48, n=75, P<0,05)
Оценку предсказательной ценности маркеров и выбор их пороговых значений проводили с помощью ROC-кривых. Исследуемую выборку разбили на 2 класса: отсутствие гнойных осложнений и развитие сепсиса и тяжелого сепсиса, соответственно. Предсказательную ценность каждого параметра оценивали по шкале значений площади под ROC-кривой (Area Under Curve – AUC), которая позволяет выделить отличное, очень хорошее и хорошее качество моделей. Чем выше показатель AUC, тем большей прогностической силой обладает модель. При этом выявлена достаточно резко выраженная изогнутость ROС-кривых для следующих параметров:
Для диагностики тяжелого сепсиса хорошую предсказательную ценность имеет концентрация IL-10 в крови при поступлении пострадавших в стационар (рисунок 2).