2 курс / Гистология / Малышев_М_Е_Патогенетическое_и_диагностическое_значение_нарушений

171

					Асимптоти-		Асимптотический 95% Доверительный интервал
Площадь	Стд. ошибкаa				ческая Знч..b
								Нижняя граница			Верхняя граница
,794			,069		,002		,659				,928

Рисунок 2. Кривая ROC для IL-10

Установлено, что оптимальным пороговым значением для IL-10 как предиктора тяжелого сепсиса является 130 пг/мл (75% чувствительности и 83% специфичности)

Также хорошей прогностической ценностью обладает концентрация IL1ra при поступлении (рисунок 3).

172

					Асимптоти-		Асимптотический 95% Доверительный интервал
Площадь	Стд. ошибкаa				ческая Знч..b
								Нижняя граница			Верхняя граница
,790			,088		,005		,617				,963

Рисунок 3. Кривая ROC для IL1ra

Пороговым значением для ИЛ-1РА является 1885 пг/мл (77% чувствительности и 87% специфичности).

Количество нейтрофильных гранулоцитов, содержащих дефензины, при поступлении пострадавших с сочетанной травмой также обладало хорошей прогностической ценностью для предсказания развития тяжелого сепсиса (рисунок 4). Пороговое значение содержание в крови Def+ нейтрофильных гранулоцитов составило 17% (85% чувствительности и 95% специфичности).

173

						Асимптоти-			Асимптотический 95% Доверительный интервал
Площадь	Стд. ошибкаa					ческая Знч..b
										Нижняя граница				Верхняя граница
,951			,041			,000			,819					0,987

Рисунок 4. Кривая ROC для содержания в крови Def+ нейтрофильных Гранулоцитов

IL-10 сохранил предсказательную ценность и в случае диагностики развития сепсиса с пороговым значением концентрации 44 пг/мл (87% чувствительности и 97% специфичности) (рисунок 5).

174

						Асимптоти-			Асимптотический 95% Доверительный интервал
Площадь	Стд. ошибкаa					ческая Знч..b
										Нижняя граница				Верхняя граница
,941			,036			,000			,839					1,000

Рисунок 5. Кривая ROC для IL-10

Также прогностическую ценность имеют концентрация IL-6 (пороговое значение 107 пг/мл (79% чувствительности и 87% специфичности) (рисунок 6) и кортизола (пороговое значение 1200 нг/мл (87% чувствительности и 85% специфичности) (рисунок 7).

175

					Асимптоти-		Асимптотический 95% Доверительный интервал
Площадь	Стд. ошибкаa				ческая Знч..b
								Нижняя граница			Верхняя граница
,871			,063		,001		,748				,994

Рисунок 6. Кривая ROC для IL-6

176

Асимптотический 95% Доверительный интер-

Асимптоти-

вал

Площадь

Стд. ошибкаa

ческая Знч..b

Нижняя граница

Верхняя граница

,853

,047

,001

,761

,945

Рисунок 7. Кривая ROC для кортизола

Таким образом, достоверными лабораторными критериями риска развития посттравматического сепсиса и тяжелого сепсиса, являются увеличение содержания в крови медиаторов воспаления: IL-10, IL-6, IL1ra, кортизола и снижение содержания в крови Def+ нейтрофильных гранулоцитов уже в первые часы после травмы

Увеличение содержания в крови HLA-DR+ клеток в крови на 5 сутки после травмы явилось высокочувствительным тестом бактериальной диссе-

177

минации у пациентов с тяжелым сепсисом, что также подтверждается результатами ROC-анализа, как было показано ранее (рисунок 1).

Применение вышеперечисленных лабораторных показателей в клинической практике позволит предсказать развитие посттравматического сепсиса уже в течение 12 ч после инцидента и начать предупредительную терапию прогнозируемого сепсиса с 1 суток после травмы

178

Заключение

Результаты проведенных исследований позволили выявить особенности формирования иммунитета, кроветворения и воспаления при сочетанной механической травме, сопровождающейся развитием шока, связь выявленных изменений с развитием гнойных осложнений. Изменения в иммунной системе формировались уже во время шока и определялись, прежде всего, тяжестью травмы и шока.

Тяжелая механическая травма, сопровождающаяся шоком и системным характером ответа организма на повреждение, обуславливала генерализованную активацию клеточных и гуморальных реакций воспаления, а также факторов, модулирующих активность воспаления. Во время шока у всех пострадавших наблюдали усиление продукции медиаторов воспаления клеточными элементами, поступление их в микроциркуляторное русло при одновременном усилении миграции активированных клеток из костного мозга через кровеносную систему в поврежденные ткани. Насыщение крови активированными нейтрофильными гранулоцитами и моноцитами и продуктами их активации, а также – продуктами активации эндотелиальных клеток и клеток периваскулярного пространства (тучных клеток, макрофагов) приводили к генерализации воспаления. В таком варианте воспаление приобретает патогенетическое значение и создает предпосылки для нарушения проницаемости гистогематических барьеров, развития системной альтерации и полиорганной недостаточности [32, 272], нарушений местного и общего иммунитета.

Наиболее выраженные изменения иммунитета и неспецифической резистентности мы наблюдали в течение 24 ч после инцидента, когда формируется первичный, а после и вторичный флогогенный удар, обусловленный реперфузией тканей. Развитие гипоксии смешанного типа (гипоксической, циркуляторной, гемической) приводят к изменению окислительного метаболизма нейтрофильных гранулоцитов и моноцитов, что приводит к повышению оксидантной активности клеток крови. Наиболее резкие изменения происхо-

179

дят у пациентов с шоком III степени тяжести. Так, через 12 ч после поступления у пациентов с этой группы 3-кратное увеличение хемилюминесценции клеток крови в сочетании с заметным уменьшением (в 1,5 раза) антиоксидантной активности крови, что свидетельствует о нарушении баланса в системе оксиданты-антиоксиданты (рисунок 8)

		ХЛ
20						0,15
16	*#	*#				0,125
			*#			0,1
12
*		*	*		*	0,075
				*
8						0,05
4						0,025
0						0
	пост	12 ч	1 сут	3 сут	5 сут

АОА

*#	*#	*#	*#
			*#

пост 12 ч 1 сут 3 сут 5 сут

шок II

шок III

норма

Рисунок 8. Уровень ХЛ (мВ) и АОА (усл.ед.) у пострадавших с сочетанной травмой: * - Р<0,05 – по сравнению с нормой, # - Р<0,05 – по сравнению с шоком II

Дисбаланс в системе оксиданты-антиоксиданты в конечном итоге приводит к развитию оксидантного стресса и, следовательно, различным патологическим реакциям в тканях больных, в том числе оказывающим негативное влияние на кроветворение и функции иммунокомпетентных клеток. Избыточная продукция оксидантов на фоне недостатка их инактиваторов повышает уровень внутриклеточных аутоокислительных процессов, ослабляя антимикробные свойства нейтрофилов [59, 78]. Инициированное активными кислородными радикалами перекисное окисление липидов ведет к повреждению клеточных мембран и повышению их проницаемости, образованию перекисей и гидроперекисей, альдегидов, кетонов и других токсичных соединений, обладающих цитотоксическим и мутагенным действием [37].

Одним из факторов генерализации воспаления, то есть формирования системного воспаления, является активация продукции и секреции различных цитокинов и увеличение их содержания в крови. При этом активированные моноциты и тканевые макрофаги синтезируют как провоспалительные

180

(IL-1β, TNFα, IL-6), так и противовоспалительные цитокины (IL-10, IL1ra, TGFβ) [45]. Несмотря на большое количество исследований, в которых демонстрируется повышение уровня IL-1β и TNFα после травмы [185, 186] концентрация данных цитокинов в крови пострадавших в нашем исследовании оставалась на минимальном уровне вне зависимости от тяжести травмы.

Однако уже при поступлении в противошоковое отделение в крови пострадавших мы наблюдали повышенные уровни в крови IL-6 и IL-10 (в 20 раз и выше) – индуцибельных цитокинов, пик продукции которых приходится на первые часы после повреждения (рисунки 9,10). Однако уже к 3 суткам содержание данных цитокинов в сыворотке крови возвращалось к норме.

300
250	*#
200					норма
150					шок II
100	*		*		шок III
50
0
	пост	1 сут	3 сут	5 сут	10 сут

Рисунок 9. Содержание IL-6 (пг/мл) в крови пострадавших с сочетанной травмой: *- Р<0,05 – по сравнению с нормой , # - Р<0,05 – по сравнению с шоком II.

250
200	*#
150
100
50	*
0
	пост	1 сут	3 сут	5 сут	10 сут

норма

шок II

шок III

Рисунок 10. Содержание IL-10 (пг/мл) в крови пострадавших с сочетанной травмой: *- Р<0,05 – по сравнению с нормой , # - Р<0,05 – по сравнению с шоком II