5 курс / Госпитальная педиатрия / Skhema_istorii_bolezni__23.01.2023_
.pdfОсобенности формулировки диагнозов в гепатологии
При формулировке диагноза "хронический гепатит" необходимо учитывать:
1)этиологию заболевания;
2)активность воспалительного процесса (по уровню биохимических маркеров или гистологического исследо вания ткани печени);
3)стадию фиброза (по данным фибротеста или его аналогов, фибросканирования печени или гистологического исследования ткани печени);
4)наличие осложнений.
Диагноз хронического вирусного гепатита В включает в себя:
наличие или отсутствие дельта-агента;
степень активности по уровню АЛТ (минимальная при АЛТ менее 5 ВГН, умеренная от 5 до 10 ВГН и высокая свыше 10 ВГН) или по результатам гистологического исследования;
фазу естественного течения ВГВ-инфекции (фаза иммунной толерантности, фаза иммунной реактивности, фаза неактивного носительства или HBeAg-неактив- ная хроническая ВГВ-инфекция, HBeAg-негативный
хронический гепатит В, фаза латентного течения или HBsAg-негативная фаза).
Диагноз хронического вирусного гепатита С включает всебя, помимо данных о собственно гепатитах, следующее:
фазу (репликативная, нерепликативная),
генотип вируса (1а, 1b, 2, 3, 4, 5, 6).
Вдиагнозе аутоиммунный гепатит необходимо отразить классификацию заболевания (I или II тип) (табл. 27) с указанием всех возможных данных о собственно гепатите (активность, стадия фиброза, осложнения).
Пример диагноза 58 (клинический диагноз)
Основное заболевание: Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента, фаза иммунной реактивности, высокая гистологическая активность (METAVIR А3, F2).
121
Пример диагноза 59 (клинический диагноз)
Основное заболевание: Аутоиммунный гепатит I типа, высокой степени активности.
Таблица 27. Классификация аутоиммунного гепатита (Клинические рекомендации по диагностике и лечению аутоиммунного гепатита, РГА, 2013; EASL Clinical Practice Guidelines: Autoimmune hepatitis, 2015)
Тип аутоимунного |
Виды аутоантител и иммуногенетические маркеры |
|
гепатита |
||
|
I ANA и/или SMA и/или anti-SLA/LP HLA-DR3, DR4, DR13
II Anti-LKM-1 и/или anti-LC1 и/или anti-LC3 и/или anti-LCM-3 HLA-DR3, DR7
Пример диагноза 60 (клинический диагноз)
Основное заболевание: Хронический вирусный гепатит С, репликативная фаза, стадия 1, генотип 1а, умеренная цитолитическая активность.
При формулировке диагноза "Цирроз печени" обязательно знать: в структуре диагноза необходимо прежде всего отражать этиологию заболевания. В случае если после тщательного обследования пациента причину цирроза уточнить не удаётся, то выставляется диагноз криптогенного цирроза печени.
Этиология цирроза печени (Mark Feldman et al.)
Причины цирроза:
1.Вирусные:
HBV,
HCV,
HDV.
2.Аутоиммунные:
аутоиммунный гепатит,
первичный билиарный холангит,
первичный склерозирующий холангит.
3.Токсические:
алкоголь,
мышьяк.
122
4. Метаболические:
дефицит альфа-1-антитрипсина, галактоземия, болезни накопления гликогена, гемохроматоз,
метаболический (неалкогольный) стеатогепатит, болезнь Вильсона—Коновалова.
5. Билиарные: атрезии,
холедохолетиаз, опухоли.
6. Сосудистые:
синдром Бадда—Киари, кардиальный фиброз.
7. Ятрогенные:
повреждение билиарного дерева, лекарства: высокие дозы витамина А, метотрексат.
Так как под циррозом печени, согласно гистологическим классификациям, понимается наиболее поздняя, последняя, стадия фиброза, то дальнейшее морфологическое уточнение в структуре диагноза (например, фиброз IV или узловой цирроз) является избыточным.
В структуре диагноза необходимо указывать степень тяжести (класс) по Чайлд—Тюркотт—Пью (Child—Turcotte—Pugh) (табл. 28).
Таблица 28. Классификация цирроза печени по степени тяжести по Чайлд—Тюр- котт—Пью, 1964
Показатель |
|
Баллы |
|
|
1 |
2 |
|
3 |
|
|
|
|||
Энцефалопатия (стадия) |
0 |
I–II |
|
III–IV |
Асцит |
Нет |
Мягкий, легко под- |
|
Напряжённый, плохо |
|
|
даётся лечению |
|
поддаётся лечению |
Концентрация билирубина |
< 34 |
34–51 |
|
> 51 |
СК, мкмоль/л |
|
|||
|
|
|
|
|
Уровень альбумина СК, г |
> 35 |
28–35 |
|
< 28 |
Протромбиновый индекс, % |
> 60 |
40–60 |
|
< 40 |
Примечание. Каждый из показателей оценивают в баллах (соответственно 1, 2 или 3 балла). Интерпретацию осуществляют по следующим критериям: класс А (компенсированный) — 5–6 баллов; класс В (субкомпенсированный) — 7–9 баллов; класс С (декомпенсированный) — 10–15 баллов. СК — сыворотка крови.
123
В случае если пациент нуждается в трансплантации печени, необходимо помимо степени тяжести указывать индекс по MELD (Model for End-stage Liver Disease). Индекс MELD
рассчитывается по следующей формуле: MELD = 10 × (9,57Ln (уровень креатинина) + 3,78Ln (уровень общего билирубина) + + 1,12 (МНО)) + 6,43.
Максимальное значение для индекса MELD — 40. При MELD > 35 баллов летальный исход прогнозируется в 80% случаев; от 20 до 34 баллов — в 10–60%; при MELD < 8 баллов пациент является амбулаторным.
Далее в диагнозе отражаются все клинические проявления и осложнения цирроза печени.
Печёночная портальная гипертензия оценивается по данным ЭГДС, в ходе проведения которой уточняется наличие варикозно расширенных вен пищевода и степень их выраженнос ти, признаков портальной гастропатии; а также наличие асцита (указывается степень) по данным физикального обследования и УЗИ органов брюшной полости. В диагноз выносятся и такие проявления портальной гипертензии, как спленомегалия или гиперспленизм.
Печёночная недостаточность (как правило хроническая): в структуре диагноза уточняется наличие и степень печёночной энцефалопатии, наличие гипоальбуминемии, геморрагического синдрома и желтухи.
Особое место в структуре диагноза занимает печёночная энцефалопатия, которая может возникать в результате печёночной недостаточности и/или портосистемного шунтирования крови (портальной гипертензии). В отношении печёночной энцефалопатии всегда уточняется форма (минимальная, хроничес кая или рецидивирующая) и стадия печёночной энцефалопатии
(табл. 29).
Классификация варикозных вен пищевода по степени выраженности*:
I степень — диаметр вен 2–3 мм,
II степень —диаметр вен 3–5 мм,
III степень — диаметр вен > 5 мм.
*Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени,
2016 г.
124
Классификация асцита (IAC, 2003, в модификации):
I степень — незначительный асцит, выявляемый только при УЗИ,
II степень — умеренный асцит с симметричным растяжением живота,
III степень — массивный асцит с выраженным напряжением живота.
Таблица 29. Стадии печёночной энцефалопатии (Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени, 2016 г.)
Стадия |
Состояние |
Интеллектуальный |
Неврологический |
|
сознания |
статус, поведение |
статус |
||
|
||||
Минимальная |
|
|
Изменения выявля- |
|
Не изменено |
Не изменены |
ются при проведе- |
||
(латентная) |
нии психометричес |
|||
|
|
|||
|
|
|
ких тестов |
|
I (лёгкая) |
Сонливость, нару- |
Снижение внимания, |
Мелкоразмашистый |
|
трудность концен- |
тремор, изменение |
|||
|
шение ритма сна |
трации, забывчивость |
почерка |
|
II (средняя) |
Летаргия или |
Дезориентация, неа- |
Астериксис, |
|
апатия |
декватное поведение |
атаксия |
||
|
||||
|
Сомноленция или |
Дезориентация, |
Астериксис, повы- |
|
III (тяжёлая) |
агрессия, глубокая |
шение рефлексов, |
||
дезориентация |
||||
|
амнезия |
спастичность |
||
|
|
|||
|
Отсутствие созна- |
|
Арефлексия, потеря |
|
IV (кома) |
ния и реакции на |
Отсутствует |
||
тонусов |
||||
|
боль |
|
||
|
|
|
Указывается наличие осложнений. Наиболее важные: кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка (с датой и методом коррекции), инфицирование асцитической жидкости (табл. 30), гепаторенальный синдром, инфекционные осложнения, тромбоз воротной вены.
В отношении гепаторенального синдрома необходимо указывать его тип (1 или 2). Однако с учётом мировых тенденций, следует использовать такие определения как ГРС-ОПП (гепаторенальный синдром с острым почечным повреждением) и ГРС-ОБП или ГРС-ХБП (гепаторенальный синдром с острой болезнью почек и гепаторенальный синдром на фоне хронической болезни почек)*.
*Ojeda-Yuren A.S., Cerda-Reyes E., Herrero-Maceda M.R., Castro-Narro G., Piano S.
An Integrated Review of the Hepatorenal Syndrome // Ann. Hypotol. Vol. 22, 100236.
Doi: 10.1016/j.aohep.2020.07.008.
125
Таблица 30. Классификация инфицированных асцитов (P. Gines, 2005)
|
Количество нейтрофилов |
Результат посева |
||
Тип инфекции |
в 1 мм3 в асцитической |
асцитической |
||
|
жидкости |
жидкости |
|
|
Спонтанный бактериаль- |
≥ 250 |
Положительный/ |
||
ный перитонит |
отрицательный |
|
||
|
|
|||
Бактериальный асцит |
< 250 |
Положительный |
|
|
|
|
|
|
|
Вторичный бактериаль- |
≥ 250 |
Положительный |
|
|
ный перитонит |
(полимикробный |
) |
||
|
||||
Полимикробный бактери- |
< 250 |
Положительный |
|
|
альный асцит |
|
|||
|
|
|
Пример диагноза 61 (клинический диагноз)
Основное заболевание: Цирроз печени алкогольной этиологии, класс В по Чайлд—Тюркотт—Пью (9 баллов). Печёночная портальная гипертензия: варикозное расширение вен пищевода 2 степени, спленомегалия, асцит I степени. Хроническая печёночная недостаточность: гипоальбуминемия, минимальная пе чёночная энцефалопатия.
Осложнение: Кровотечение из-за варикозного расширения вен пищевода (лёгкая кровопотеря) от дд/мм/гггг. Лигирование варикозного расширения вен пищевода (дд/мм/гггг).
Сопутствующие заболевания: Хронический алкогольный панкреатит, болевая форма, фиброзно-склеротический, редко рецидивирующий, в стадии ремиссии.
Пример диагноза 62 (клинический диагноз)
Основное заболевание: Цирроз печени, в исходе аутоим мунного гепатита I типа, класс С по Чайлд—Тюркотт—Пью (13 баллов), MELD 34 балла. Печёночная портальная гипертензия: ВРВ 3 степени, гиперспленизм, напряжённый асцит. Хроническая печёночная недостаточность: гипоальбуминемия, хроническая печёночная энцефалопатия III стадии, желтуха, геморрагический синдром.
Осложнение: Спонтанный бактериальный перитонит. ГРСОПП (ГРС 1 типа).
Сопутствующие заболевания: Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, левостороннее поражение, неактивная фаза. Хронический аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз.
126
При формулировке диагноза "Алкогольная болезнь печени" в структуре диагноза необходимо учитывать клиническую форму (алкогольный стеатоз печени, острый гепатит (латентный, желтушный, холестатический, фульминантный), хронический гепатит, алкогольный цирроз).
Пример диагноза 63 (клинический диагноз)
Основное заболевание: Алкогольная болезнь печени: ост рый алкогольный гепатит, желтушная форма, средней степени тяжести.
Осложнения: Портальная гипертензия: асцит I степени.
Сопутствующие заболевания: Хронический алкогольный панкреатит, редко рецидивирующий, стадия ремиссии.
Пример диагноза 64 (клинический диагноз)
Основное заболевание: Алкогольная болезнь печени: хронический алкогольный гепатит, умеренная цитолитическая активность, стадия фиброза F3 (фибросканирование печени).
Сопутствующие заболевания: Язвенная болезнь желудка,
не ассоциированная с H. pylori, в стадии ремиссии.
Особенности формулировки диагнозов в гастроэнтерологии
Формулировка диагноза гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) должна включать её стадию.
Эндоскопическая классификация ГЭРБ (10-й Всемирный съезд гастроэнтерологов, Лос-Анджелес, 1994):
Стадия А Одно или более поражений слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной менее 5 мм, ограни ченное пределами складки слизистой оболочки.
Стадия B Одно или более поражений слизистой оболочки (эро зия или изъязвление) длиной более 5 мм, ограни ченное пределами складки слизистой оболочки.
Стадия C Поражение слизистой распространяется на две и более складки слизистой оболочки, но занимает менее 75% окружности пищевода.
127
Стадия D Поражениеслизистойоболочкираспространяетсяна 75% и более окружности пищевода.
Пример диагноза 65 (клинический диагноз)
Основное заболевание: ГЭРБ, неэрозивная (эндоскопически негативная).
Пример диагноза 66 (клинический диагноз)
Основное заболевание: ГЭРБ, эрозивный рефлюкс-эзофагит, стадия В.
Формулировка диагноза хронического гастрита включает следующие компоненты:
обязательно указание этиологии гастрита; в случае, если причину заболевания уточнить не удаётся, возможна формулировка "неуточнённый гастрит (дуоденит)";
указывается клиническая стадия заболевания (обост рение, ремиссия);
стадия и степень гастрита по системе OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment) в случае, если проводи-
лось гистологическое исследование.
Пример диагноза 67 (клинический диагноз)
Основное заболевание: Хронический гастрит, ассоциированный с инфекцией Н. pylori, степень I ... стадия 0 (по OLGA), в стадии обострения.
Пример диагноза 68 (клинический диагноз)
Основное заболевание: Хронический гастрит, аутоиммунный, степень II, стадия III (по OLGA), в стадии обострения.
Осложнение: В12-дефицитная анемия тяжёлой степени.
Формулировка диагноза язвенной болезни желудка и две надцатиперстной кишки включает следующие компоненты:
1.Наличие H. pylori:
ассоциированная с H. pylori,
не ассоциированная с H. pylori.
2.Локализация язвенного дефекта:
кардиальный отдел желудка,
субкардиальный отдел желудка,
128
тело желудка,
антральный отдел желудка,
пилорический отдел желудка,
луковица двенадцатиперстной кишки,
постбульбарный отдел двенадцатиперстной кишки,
сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки.
3.По числу язвенных поражений:
одиночные,
множественные.
4.По размеру язвенного дефекта:
малых размеров (до 0,5 см в диаметре),
средних размеров (до 0,6–1,9 см в диаметре),
больших размеров (2,0–3,0 см в диаметре),
гигантские (свыше 3,0 см в диаметре).
5.Стадия течения заболевания:
обострение,
рубцевание,
ремиссия,
рубцово-язвенная деформация.
6.Наличие осложнений:
кровотечение (табл. 31),
прободение,
пенетрация,
рубцовый или рубцово-язвенный стеноз привратника.
7.Характер оперативных вмешательств, если они проводились.
Таблица 31. Клинико-лабораторные показатели для определения тяжести кровопотери при гастродуоденальных кровотечениях по Горбашко А.И. (1974)
|
|
Степень |
|
Показатель |
|
кровопотери |
|
|
|
|
|
|
Лёгкая |
Средняя |
Тяжёлая |
|
|
|
|
АД, мм рт. ст. |
> 100 |
90–100 |
< 90 |
|
|
|
|
Частота пульса, уд/мин |
< 100 |
< 120 |
120 |
|
|
|
|
Гемоглобин, г/л |
> 100 |
80–100 |
< 80 |
|
|
|
|
Венозный гематокрит, % |
> 35 |
25–35 |
< 25 |
|
|
|
|
Удельный вес крови, г/см3 |
1,053–1,050 |
1,050–1,044 |
< 1,044 |
129
Пример диагноза 69 (клинический диагноз)
Основное заболевание: Язвенная болезнь желудка, ассоциированная с H. pylori, с локализацией язвы в антральном отделе (0,7 см), в стадии обострения.
Пример диагноза 70 (клинический диагноз)
Основное заболевание: Язвенная болезнь желудка, не ассоциированная с H. pylori, с локализацией в теле желудка (1,2 см), впервые выявленная.
Пример диагноза 71 (клинический диагноз)
Основное заболевание: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с H. pylori, множественные язвы луковицы (до 0,5 см), в стадии обострения.
Пример диагноза 72 (клинический диагноз)
Основное заболевание: Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ассоциированная с H. pylori, в стадии рубцевания (стадия "красного" рубца).
Классификация хронического панкреатита*:
По этиологии |
Билиарнозависимый |
|
Алкогольный |
|
Дисметаболический |
|
Инфекционный |
|
Лекарственный |
|
Аутоиммунный |
|
Идиопатический |
По клиническим |
Болевой |
проявлениям |
Диспептический |
|
Сочетанный |
|
Латентный |
*Хронический панкреатит. Клинические рекомендации, 2020.
130