5 курс / Госпитальная педиатрия / Skhema_istorii_bolezni__23.01.2023_

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС

!Полный психический статус описывается студентами при изучении психиатрии на V курсе.

Целесообразно сбор жалоб и осмотр проводить одновременно.

Контакт: охотно вступает в контакт с врачом (в контакт с врачом вступает неохотно), удерживает глазной контакт (избегает глазного контакта, отводит взгляд), от тактильного контакта не отстраняется (избегает тактильного контакта, вздрагивает, отстраняется при прикосновении).

Внешний вид: выглядит опрятно или нет, одежда, волосы, кожный покров чистый, наличие на коже следов от инъекций или самоповреждений. Мимика живая (мимика скудная, лицо застывшее, амимичное), соответствует/не соответствует содержанию беседы.

Поведение: упорядоченное, соответствует ситуации (да/нет). Сознание: ясное/спутанное. Ориентация в собственной личности ("Как Вас зовут, представьтесь пожалуйста, сколько Вам лет?"), месте ("Где Вы находитесь?"), времени ("Какой сейчас

год? Какое сейчас время года, месяц, день недели, число?"). Эмоции: настроение ровное (повышенное, сниженное,

неустойчивое), суточные колебания настроения (отсутствуют, отмечает ухудшение/улучшение настроения в утренние или вечерние часы). Переживания душевной боли (витальной тоски), безнадёжности, пустоты, виновности, несостоятельности (есть/ нет). Тревога (есть/нет, возникает по конкретным поводам или без повода, постоянно или приступами). Приступы паники (есть/ нет, если да, то в каких ситуациях, сопровождаются или нет вегетативными расстройствами, страхом смерти, сумасшествия). Ангедония (получает или нет удовольствие от ранее приятных вещей, людей, действий). Апатия (есть или нет желание, силы, энергия что-либо делать — работать, учиться, заниматься домом и так далее). Если настроение снижено, необходимо обязательно

51

в деликатной форме, но прямыми вопросами уточнить наличие суицидальных мыслей ("Так тоскливо, что хочется просто умереть и ничего не чувствовать?", "Бывает ли Вам так плохо, что даже жить не хочется?"), намерений ("Так тяжело, что даже планировали уйти из жизни?") и действий ("Вы уже пробовали осуществить свои планы? Вы уже пробовали уйти из жизни?"). Наличие любых суицидальных проявлений предполагает обязательную консультацию психиатра независимо от согласия паци­ ента или его родственников.Учтите, что всю ответственность за суицид, совершённый пациентом, несёт его лечащий врач.

Наличие суицидальных намерений или действий (попыток) требует срочной консультации психиатра. Как правило, это указывает на необходимость перевода в психиатрический или психосоматический стационар или на введение психофармакотерапии.

Воля: снижена (трудно заставить себя что-либо делать), абулия (не может заставить себя что-либо делать), не нарушена.

Мышление и речь: мышление и речь последовательные/ непоследовательные, связные (бессвязные, произносит отдельные слова/словосочетания). Темп речи не изменён, мышление и речь ускоренные/замедленные. На вопросы отвечает в плане заданного (не в плане заданного, уходит от ответа на вопрос, отвечает излишне детализируя, обстоятельно). Навязчивости (обсессии, выявляются/не выявляются). Страхи (фобии, есть/ нет, в каких ситуациях, может ли преодолеть самостоятельно или избегает ситуации/объекта, вызывающего панику). Сверхценные идеи (высказывает/не высказывает, содержание). Бредовые идеи (высказывает/не высказывает, содержание). Психические автоматизмы (выявляются/не выявляются). Наличие/отсутствие синдрома Кандинского—Клерамбо (ощущение у пациента, что у него вызывают неприятные ощущения, а его телом и разумом управляет другой человек или сущность, при этом его личность подавляется).

Восприятие: обманы восприятия (психосенсорные расстройства, сенестопатии/сенесталгии), иллюзии (аффективные, вербальные, парэйдолические), истинные галлюцинации (слуховые, вербальные, зрительные, тактильные, обонятельные, вкусовые, висцеральные), псевдогаллюцинации (зрительные, слуховые)

52

выявляются/не выявляются. Императивные галлюцинации или псевдогаллюцинации выявляются/не выявляются. Императивные галлюцинации являются показанием к госпитализации в психиатрический стационар или, по меньшей мере, к срочной консультации психиатра.

Интеллект: не нарушен, снижен (по сравнению с тем, что было ранее, до болезни или несколько лет назад). Запас знаний и навыков сохранён/снижен/утрачен (например, раньше хорошо готовила, а теперь ничего не получается). Оценка интеллекта при рутинном осмотре возможна только в сравнительном варианте, то есть в сравнении с тем уровнем, который был свойственен этому человеку ранее. Например, раньше читал большое количество серьёзных книг, теперь только смотрит сериалы. Навыки можно уточнить по выполнению привычных для человека действий, например, раньше хорошо готовила, теперь ничего не получается.

Как правило, оценка интеллекта совмещается с оценкой памяти.

Память: не нарушена (запоминание трёх слов и их повторение), снижена. Амнезия фиксационная (не запоминает текущие события, например, к концу беседы не помнит, как зовут доктора), ретроградная, антероградная, антероретроградная, прогрессирующая. Конфабуляции есть/нет. Наличие/отсутствие психоорганического синдрома (триада Вальтер—Бюэля: снижение памяти, ослабление понимания со снижением интеллекта, недержание аффектов).

Критика к своему состоянию (полная, формальная, отсутствует).

53

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Предварительный диагноз формулируется сразу после окончания опроса и объективного исследования пациента на основании анализа жалоб, анамнестических данных и результатов объективного физикального исследования пациента.

В формулировке предварительного заболевания должны быть выделены:

а) диагноз основного заболевания, включая указание стадии, степени тяжести, формы заболевания, характера течения (острое, подострое, хроническое, рецидиви­ рующее, затяжное), фазы активности патологического процесса, степени (стадии) функциональных расстройств (формулировка диагноза должна соответствовать актуальным клиническим рекомендациям по имеющимся у пациента нозологиям);

б) диагноз осложнений основного заболевания; в) диагноз фонового заболевания (в ряде случаев фоно-

вое заболевание указывается после основного заболевания);

г) диагноз сопутствующих заболеваний.

Далее приводится краткое обоснование предварительного диагноза по следующему примерному плану:

1.Анализируя жалобы пациента, в первую очередь необходимо сделать заключение о преимущественном поражении того или иного органа или системы.

2.Анализируя все имеющиеся клинические симптомы (жалобы, данные анамнеза, данные осмотра, перкуссии, пальпации, аускультации), необходимо выделить основные патологические симптомы и синдромы и дать их подробную характеристику.

3.Анализируя патогенетическую взаимосвязь отдельных патологических симптомов и синдромов, необходимо

54

сделать заключение об их возможном единстве и принадлежности к тому или иному заболеванию (привести доказательство нозологического диагноза).

4.Кратко путём перечисления основных симптомов и синдромов обосновать диагноз сопутствующих заболеваний, если таковые имеются.

!Правила и примеры формулировки диагнозов представлены в разделе "Формулировка диагноза".

55

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ. ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

План обследования пациента разрабатывается, исходя из предварительного диагноза с целью установления окончательного клинического диагноза и проведения дифференциального диагноза. Указывается перечень необходимых лабораторных и инструментальных исследований, а также консультаций спе­ циалистов.

План обследования должен быть намечен и записан в истории болезни в день первичного обследования пациента.

Указываются результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, а также заключения специалистов-кон- сультантов.

56

ЭТАПНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Этапный клинический диагноз

!Студенты III курса оформляют клинический диагноз и его обоснование по плану, изложенному в разделе "Предварительный диагноз и его обоснование", ссылаясь дополнительно на результаты лабораторных и инструментальных методов обследования (см. раздел "План обследования. Данные исследования и консультации специалистов").

Этапный клинический диагноз должен быть поставлен и записан в истории болезни в течение первых трёх дней пребывания пациента в стационаре, после получения результатов лабораторных и инструментальных методов исследования и заключений специалистов-консультантов. Клинический диагноз должен быть сформулирован в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями (см. раздел "Предварительный диагноз и его обоснование").

Далее приводится обоснование клинического диагноза по следующему примерному плану.

1.Привести ссылку на обоснование предварительного диагноза (см. раздел "Предварительный диагноз и его обоснование"), не повторяя его подробно.

2.Отметить результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, лабораторные синдромы и синдромы, выявленные с помощью инструментальных методов исследования, заключения специалистов-консультантов, а также проанализировать динамику клинической картины заболевания на протяжении 1–3 дней наблюдения за пациентом в стационаре. Указать, подтверждают ли полученные новые данные ранее выставленный предварительный диагноз.

57

3.Указать, какие изменения, дополнения и уточнения были внесены в диагноз в соответствии с новыми клиническими, лабораторными и инструментальными данными.

4.Если возникает необходимость отказаться от ранее выставленного предварительного диагноза, следует тщательно аргументировать эти изменения.

5.Следует обосновать уточнения, дополнения или изменения, внесённые при постановке клинического диагноза, осложнений и сопутствующих заболеваний.

Расширенное суждение о диагнозе представлено в разделе "Предварительный диагноз".

Дифференциальный диагноз

!Этот раздел описывается только в учебной истории болезни студентами IV–VI курсов.

Вэтом разделе приводится дифференциальный диагноз основных ведущих симптомов и синдромов, обнаруженных у пациента. Задачей дифференциального диагноза является исключение синдромосходных заболеваний.

С этой целью выполняется следующее.

1. В клинической картине заболевания выделяются наиболее яркие и характерные патологические симптомы и синдромы, имеющиеся у данного пациента.

2. Перечисляется ряд сходных заболеваний, при которых наблюдаются подобные симптомы и синдромы.

3. Доказывается, что у пациента имеется ряд существенных патологических симптомов и синдромов, не характерных для этих сходных заболеваний.

4. Доказывается, что у пациента отсутствует ряд существенных симптомов и синдромов, характерных для дифференцируемых сходных заболеваний.

5. На основании сопоставления клинической картины, имеющейся у данного пациента, с клиническими признаками указанных сходных заболеваний делают заключение об истинном характере заболевания и правильности постановки клинического диагноза.

58

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

!Этот раздел описывается только в учебной истории болезни студентами IV–VI курсов. Студенты III курса в этом разделе описывают механизмы наиболее ярких и типичных симптомов и синдромов заболевания.

Вэтом разделе описываются причины, вызвавшие возникновение и развитие данного основного заболевания и его осложнений. Коротко описываются современные взгляды на этиологию основного заболевания.

Кроме того, на основании данных обследования пациента

ирезультатов специальных методов исследования описываются конкретные этиологические факторы, приведшие к развитию болезни у данного пациента.

Во всех случаях целесообразно установить также и другие возможные провоцирующие факторы, способствующие возникновению или обострению данного заболевания, в том числе так называемые факторы риска (ФР).

При описании патогенеза приводятся теории патогенеза данного заболевания и его осложнений, а также описываются наиболее вероятные патогенетические механизмы, имевшие мес­ то у курируемого пациента. В этом же разделе желательно дать краткое объяснение механизмов всех клинических симптомов

исиндромов, выявленных у данного пациента.

59

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

!Студенты VI курса, а также практические врачи в этом разделе описывают только план лечения данного конкретного пациента.

Вполном объёме этот раздел оформляется только студентами IV–V курсов.

Вэтом разделе излагаются цели, задачи, основные прин-

ципы и современные методы и средства лечения основного заболевания и профилактики его осложнений (режим, диета, физические упражнения, лекарственные средства, хирургичес­ кое вмешательство, санаторно-курортное лечение) с указанием эффективности той или иной терапии.

После этого на основе представлений об индивидуальных особенностях клинического течения заболевания, морфологи­ ческого­ и функционального состояния органов, а также с учётом социального и психологического статуса пациента разрабатываются конкретные, наиболее оптимальные лечебные и профилактические мероприятия.

Прежде всего необходимо определить реальные цели лечения данного пациента: полное выздоровление, ликвидация или уменьшение тяжести обострения заболевания, профилактика и лечение осложнений, приостановление прогрессирования или регресс болезни, улучшение прогноза, трудоспособности.

Далее необходимо определить способы достижения постав-

ленных целей, то есть основные направления лечения. К ним относятся:

а) этиологическое лечение, предусматривающее устра­ нение­ или коррекцию причинных, провоцирующих факторов, ФР (например, применение антимикробных средств);

б) патогенетическое лечение, имеющее целью воздействие на основные механизмы патогенеза заболевания: воспаление, аллергия, активация/ингибирование

60