5 курс / Госпитальная педиатрия / Skhema_istorii_bolezni__23.01.2023_

Этиология

Ер — первичное заболевание Еs — вторичное заболевание Еsi — вторичное интравенозное Ese — вторичное экстравазальное Ес — врождённое

Еn — не идентифицировано венозных причин

Анатомия поражения

Аs — подкожные вены Ad — глубокие вены

Ap — перфорантные вены

An — нет изменений венозной системы

Патофизиология

Pr — рефлюкс Po — обструкция

Pr,o — рефлюкс и обструкция

Pn — не обнаружено венозной патологии

Уровень диагностических действий

LI — клиническое обследование ± ультразвуковая доплерография­

LII — клиническое обследование + ультразвуковое ангиосканирование ± плетизмография

LIII — клиническое обследование + ультразвуковое ангиосканирование + флебография, или флеботонометрия, или спиральная КТ, или МРТ

 Пример диагноза 90 (клинический диагноз)

CEAP: C2,S, Ep, As, p, Pr, 2,18. Обозначает: Варикозное расширение вен с субъективными симптомами, первичное заболевание. Рефлюкс по большой подкожной вене на бедре и перфорантной вене голени.

 Пример диагноза 91 (клинический диагноз)

CEAP: C3,S, Es, Ad, Po, 11,13,14,15. Обозначает: Посттром-

ботическая болезнь вен нижней конечности с отёком. Обструкция глубоких вен бедренно-подколенного сегмента и большеберцовых вен голени.

141

Особенности формулировки диагнозов при онкологической патологии

При формулировке диагноза при онкологической патологии обязательно знать следующее.

1.Основным заболеванием считают опухоль, по поводу которой проводили лечение или обследование.

2.При формулировке диагноза у онкологического пациента используют только номенклатуру, приведённую в МКБ-11. Обязательно указание нозологической единицы и органа поражения. Следует избегать таких диагнозов, как "опухоль гепатодуоденальной зоны".

3.В соответствии с современными классификациями диаг­ ноз онкологического заболевания должен обязательно сопровождаться указанием распространённости опухоли (табл. 33).

4.Следует отразить этапы лечения злокачественного ново­ образования. Все методы воздействия на опухоль должны указываться в окончательной формулировке диагноза. Хирургичес­ ­ кое вмешательство необходимо рассматривать как следствие онкологического заболевания и считать послеоперационными все осложнения, возникшие в течение 4 недель после операции.

Международная классификация злокачественных образований по TNM (Пьер Денуа, 1943–1952)*:

1.T (tumor) — величина первичной опухоли и её месторасположение:

ТХ — первичная опухоль не может быть оценена;

T0 — отсутствие данных о первичной опухоли;

Тis — карцинома in situ;

Т1–Т4 — увеличение размеров и/или степени распространённости первичной опухоли.

2.N (nodus) — распространение опухоли на лимфоузлы:

NХ—регионарныелимфатическиеузлынемогутбыть оценены;

N0 — нет метастазов в регионарных лимфатических узлах;

N1–N3 — увеличение степени вовлечённости регионарных лимфатических узлов.

*В настоящее время используется 8 редакция Классификации, которая была пред-

ставлена в декабре 2016 г. и вступила в силу с 1 января 2017 г.

142

3.M (metastasis) — наличие метастазов рака в других частях тела:

М0 — нет отдалённых метастазов;

М1 — есть отдалённые метастазы.

Стадии злокачественного образования

(Комитет по номенклатуре и статистике опухолей, 8 издание, 2017)

0 стадия. Для нулевой стадии злокачественного образования характерна небольшая опухоль, имеющая чёткие границы. Как правило, она не выходит за эпителий. Данное образование называют неинвазивным. Эта стадия начальная, возникает всегда независимо от места локализации опухоли. На таком этапе развития болезни практически отсутствуют симптомы, поэтому определить новообразование можно только при случайном обследовании. Если опухоль стадии 0 выявлена своевременно, прогнозы на выздоровление всегда благоприятные.

I стадия. На первой стадии болезни в опухоли просматриваются крупные узлы. Злокачественный процесс пока что не поражает лимфатические узлы, также не выявляются метастазы. Состояние пациента удовлетворительное, однако на этом этапе уже не исключены болезненные признаки, свидетельствующие о начале тяжёлой болезни. При выявлении опухоли I стадии шансы на успешное выздоровление достаточно высокие.

II стадия. Онкологический процесс на второй стадии более выражен. Опухоль активно увеличивается в размерах, распространяясь на близлежащие ткани. При таком процессе не исключены метастазы в лимфоузлы. Состояние пациента заметно ухудшается, болезненные симптомы заставляют человека обратиться за помощью к врачу. По статистике именно на этой стадии у пациентов чаще всего диагностируется онкологический процесс. Прогнозы на выздоровление индивидуальны, что зависит от степени прогрессирования болезни, места локализации и гистологических особенностей злокачественного образования.

III стадия. Онкологический процесс на третьей стадии активируется глобально, опухоль обретает большие размеры, наблюдается многочисленное прорастание в ткани и органы, расположенные вблизи. Во всех группах регионарных лимфоузлов

143

определяется метастазирование. К положительным прогнозам можно отнести отсутствие метастазов в далеко расположенных органах. Как правило, результат лечения зависит от многих факторов: локализации, гистологических особенностей опухоли, степени дифференцировки.

IV стадия. Онкологический процесс на этой стадии характеризуется чрезмерно увеличенной опухолью, произрастающей в разных направлениях, поглощающей здоровые органы и ткани. На таком процессе происходит глобальное метастатическое поражение, в том числе отдалённого характера. На этой стадии опухоль не поддаётся лечению. При диагностировании опухоли на данном этапе пациенту оказывается паллиативная помощь.

Таблица 33. Классификация онкологических заболеваний

Стадия	TNM	Признаки
0	Tis N0 M0	Рак in situ
		Небольшая ограниченная опухоль в пределах слизис­
I	T1–2 N0 M0	той оболочки или паренхимы органа без метастазов
		в лимфоузлы
II	T2–3 N0–1 M0	Опухоль средних размеров с единичными метастаза-
		ми в близлежащие лимфоузлы
		Опухоль, выходящая за пределы поражённого орга-
III	T3–4 N1–2 M0	на, с множественными метастазами в регионарные
		лимфоузлы
IV	T1–4 N0–3 M1	Опухоль, при которой имеются отдалённые метастазы

 Пример диагноза 92 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Аденокарцинома тела желудка — T4N1M1, IV стадия, метастазы в печень, лёгкие. 4 курса хи­ миотерапии по схеме FOLFIRI от дд/мм/гггг до дд/мм/гггг.

Осложнения основного заболевания: Паранеопластический синдром (синдром гиперкоагуляции). Инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка 2 типа. Острая сердечная недо­ статочность Killip II.

Сопутствующие заболевания: Хронический калькулёзный холецистит, стадия ремиссии.

144

 Пример диагноза 93 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Рак правой молочной железы — сT1N0M0, I стадия. Радикальная резекция правой молочной железы от дд/мм/гггг.

Сопутствующие заболевания: Многоузловой зоб, эутиреоз.

 Пример диагноза 94 (клинический диагноз)

Основное заболевание: Рак среднегрудного отдела пищевода — сT3N1M0, III стадия. 6 курсов полихимиотерапии по схеме FLOT от дд/мм/гггг по дд/мм/гггг, частичный эффект.

Осложнения основного заболевания: Дисфагия 3 степени.

 Пример диагноза 95 (патологоанатомический диагноз)

Основное заболевание: Изъязвлённый субтотальный рак желудка с обширным распадом опухоли (биопсия — умеренно дифференцированная аденокарцинома, дд/мм/гггг). Метастазы рака в перигастральные лимфатические узлы, в печень, лёгкие

(T4N1M1).

Осложнения основного заболевания: Паранеопластический синдром (синдром гиперкоагуляции). Обтурирующий красный тромб передней межжелудочковой артерии. Инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка 2 типа. Острая сердечная (левожелудочковая) недостаточность. Острое общее венозное полнокровие. Отёк лёгких и головного мозга.

Сопутствующие заболевания: Хронический калькулёзный холецистит, стадия ремиссии.

Особенности формулировки диагнозов у пациентов отделения интенсивной терапии

Для отслеживания состояния пациента во время лечения в отделении интенсивной терапии используется шкала SOFA. Она позволяет определить наличие и степень выраженности недостаточности органов и их систем: дыхательной, сердечно-сосудис­ ­ той, нервной системы, печени, почек, системы сосудисто-тром- боцитарного гемостаза (табл. 34).

145

Таблица 34. Шкала Sequential Organ Failure Assessment (SOFA, Vincent JL, 1996)

	Параметр			Баллы
		0	1	2	3	4
	Дыхание				< 200 с	< 100 с
	(РаО2/FiO2,	> 400	< 400	< 300	респира-	респира-
	мм рт. ст.)				торной под-	торной под-
					держкой	держкой
	Коагуляция	> 150	< 150	< 100	< 50	< 20
	(тромбоциты,
	×103/мм3)
	Печень	20	20–30	3–101	102–204	> 204
	(билирубин,
	мкмоль/л)
	Сердечно-­			Допамин	Допамин	Допамин
	сосудистая				5–15, или	> 15, или
		АД среднее	АД среднее	менее 5
	система				адреналин	адреналин
		более	менее	или добута-
	(гипотензия)				< 0,1, или	> 0,1, или
		70 мм рт. ст.	70 мм рт. ст.	мин (любая	норадрена-	норадрена-
				доза)
					лин < 0,1	лин > 0,1
	Централь­ная
	нервнаясис­	15	13–14	10–12	6–9	< 6
	тема (шкала
	комы Глазго)
	Почки	< 1,2	1,2–1,9	2,0–3,4	3,5–4,9	> 4,9
	(креатинин,
	мг/дл,	(110)	(110–170)	(171–299)	300–440	(440)
	мкмоль/л)

Примечание. Минимальное значение SOFA = 0. Максимальное значение SOFA = 24. Шкала комы Глазго представлена в таблице 35.

Чем больше баллов у отдельного органа (системы), тем более выражена его дисфункция. Чем больше общее число баллов по шкале SOFA, тем более выражена полиорганная недоста­ точность.

APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evalua­ tion II, шкала оценки острых физиологических расстройств и хронических нарушений состояния II) — это шкала, позволяю­ щая оценить степень тяжести состояния у взрослых. Классификация основана на результатах 12 рутинных измерений показателей жизнедеятельности и физиологических показателей. Результат оценки по шкале APACHE II имеет существенное прог­ ностическое значение у пациентов, находящихся на лечении в отделении интенсивной терапии: чем больше баллов, тем хуже прогноз (тяжелее заболевание и выше риск смерти, табл. 36).

Критерии диагностики сепсиса представлены в таблице 37.

146

Таблица 35. Шкала комы Глазго

Признак	Реакция	Баллы
Открывание глаз	Спонтанное	4
	В ответ на просьбу	3
	На боль	2
	Отсутствует	1
Словесный ответ	Развёрнутая речь	5
	Фразовая речь	4
	Неадекватная речь	3
	Стоны и вздохи, речи нет	2
	Отсутствует	1
Двигательная реакция	Выполнение инструкций	6
	Локализация боли	5
	Отдёргивание в ответ на боль	4
	Сгибание в ответ на боль	3
	Разгибание в ответ на боль	2
	Отсутствует	1

Примечание. Баллы суммируются. Возможный результат от 3 до 15. 15 баллов — ясное сознание, 13–14 баллов — умеренное оглушение, 11–12 баллов — глубокое оглушение, 9–10 баллов — сопор, 7–8 баллов — умеренная кома, 4–6 балла — глубокая кома, 3 балла — терминальная кома.

147

148

Таблица 36. Интегральная система оценки тяжести состояния Apache II

Показатель

Значение

+4

+3

+2

+1

0

+1

+2

+3

+4

Температура (ректальная), °С

≥ 41

39–40,9

—

38,5–38,9

36–38,4

34–35,9

32,2–32,9

30–31,9

≤ 29,9

Среднее АД, мм рт. ст.*

≥ 160

130–159

110–129

—

70–109

—

50–69

—

≤ 49

ЧСС

≥ 180

140–179

110–139

—

70–109

—

55–69

40–54

≤ 39

ЧДД

≥ 50

35–49

—

25–34

12–24

10–11

6–9

–

≤ 5

Оксигена-

FiO2 ≥ 50%, учи-

ция,

тывать А – аDO2 =

≥ 500

350–499

200–349

—

< 200

—

—

—

—

мм рт. ст.

= (FiO2 × 713) –

– PaCO2 – PaO2

FiO2 < 50%, учиты-

—

—

—

—

> 70

61–70

—

55–60

< 55

вать только PaO2

PH артериальной крови (арте-

≥ 7,7

7,6–7,69

—

7,5–7,59

7,33–7,49

—

7,25–7,32

7,15–7,24

< 7,15

риальные газы крови)

HCO3

сыворотки, ммоль/л (при

≥ 52

41–51,9

—

32–40,9

22–31,9

—

18–21,9

15–17,9

< 15

отсутствии артериальных газов

крови)

Nа* сыворотки, ммоль/л

≥ 180

160–179

155–159

150–154

130–149

—

120–129

111–119

<110

К* сыворотки, ммоль/л

≥ 7

6–6,9

—

5,5–5,9

3,5–5,4

3–3,4

2,5–2,9

—

< 2,5

Креатинин сыворотки, мг/100

≥ 3,5

2–3,4

1,5–1,9

—

0,6–1,4

—

< 0,6

—

—

Гематокрит, %

≥ 60

—

50–59,9

46–49,9

30–45,9

—

20–29,9

—

< 20

Лейкоциты, × 103/мм3

≥ 40

—

20–39,9

15–19,9

3–14,9

—

1–2,9

—

< 1

Неврологический статус по шка-

3

4–6

7–9

13–15

—

—

—

—

—

ле комы Глазго

Примечание. *АДср = (2 × АДдиаст + АДсист) / 3. Процент летальности измеряется в баллах: 0–4 балла — 4% , 5–9 баллов — 8%, 10–14 баллов — 15%, 15–19 баллов — 25%, 20–24 баллов — 40%, 25–29 — 55%, 30–34 — 75%, > 34 — 85%.

Таблица 37. Критерии диагностики сепсиса и классификация ACCP/SCCM

Патологический процесс		Клинико-лабораторные признаки
ССВО	Характеризуется наличием двух и более признаков:
		температура ≥ 38°С или ≤ 36°С
		ЧСС ≥ 90/мин
		ЧДД > 20/мин или гипервентиляция
		(РаСО2 ≤ 32 мм рт. ст.)
		лейкоциты крови > 12 × 109/л, или < 4 × 109/л,
		или > 10% незрелых форм
Сепсис	Наличие очага инфекции и двух и более признаков
	ССВО
Тяжёлый сепсис	Сепсис, сочетающийся с органной дисфункцией,
	гипотензией, нарушением тканевой перфузии. Про-
	явлением последней, в частности, являются повы-
	шение концентрации лактата, олигурия, острое на-
	рушение сознания
Септический шок	Тяжёлый сепсис с признаками тканевой и орган-
	ной гипоперфузии и артериальной гипотонией, не
	устраняющейся с помощью инфузионной терапии
	и требующей назначения катехоламинов
Синдром полиорганной	Дисфункция по двум и более системам
дисфункции*
Рефрактерный	Сохраняющаяся артериальная гипотония, несмотря
септический шок*	на адекватную инфузию, применение инотропной и
	вазопрессорной поддержки

Примечание. ССВО — системная реакция организма на воздействие сильных различных раздражителей (инфекция, травма, операция и др.). Сепсис — синдром сис­ темной воспалительной реакции на инвазию микроорганизмов. *Дополнительные определения.

149

Рекомендуемая литература

Болезнь Крона. Клинические рекомендации. URL: https://cr.minzdrav. gov.ru/schema/176_1 (дата обращения 17.11.2022).

Верткин А.Л., Зайратьянц О.В. Его Величество Диагноз: диалог терапевта и патологоанатома. Москва, 2020.

Зайратьянц О.В. Правила формулировки диагноза. Москва, 2017.

Зайратьянц О.В., Васильева Е.Ю., Михалева Л.М., Оленев А.С., Черкасов С.Н., Черняев А.Л., Шамалов Н.А., Шпектор А.В. Правила формулировки патологоанатомического диагноза, выбора и кодирования по МКБ-10 причин смерти. Класс IX. Болезни системы кровобращения. Часть 2. Ишемическая болезнь сердца (ИБС). Москва, 2019.

Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Федосьина Е.А., Бессонова Е.Н., Пирогова И.Ю., Гарбузенко Д.В. Клинические реко­ мендации Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации по лечению осложнений цирроза печени // Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. 2016. Т. 26, № 4. С 71–102.

Методические рекомендации по сопоставлению заключительного клинического и патологоанатомического/судебно-медицинского диагнозов. Российское общество патологоанатомов, Ассоциация судебно-медицинских экспертов. 2019. С. 15–17. URL: http://www. patolog.ru/sites/default/files/metod.rekom._mz_rf_sopostavl.ds__0.pdf (дата обращения 17.11.2022).

Резник Е.В., Никитин И.Г. Клинические нормы. Кардиология. Москва, 2020.

Схема истории болезни / под ред. А.В. Струтынского. Москва, 2013.

Тактика врача-гастроэнтеролога. Практическое руководство / под ред. И.В. Маева. Москва, 2021.

Хронический панкреатит. Клинические рекомендации. URL: https:// cr.minzdrav.gov.ru/recomend/273_4 (дата обращения 17.11.2022).

Язвенная болезнь. Клинические рекомендации. URL: https://cr. minzdrav.gov.ru/recomend/277_1 (дата обращения 17.11.2022).

Язвенный колит. Клинические рекомендации. URL: https://cr. minzdrav.gov.ru/recomend/193_1 (дата обращения 17.11.2022).

150