5 курс / Госпитальная педиатрия / Skhema_istorii_bolezni__23.01.2023_

Послеоперационным считаются все осложнения, возникаю­ щие в течение 4 недель после хирургического вмешательства.

При формулировке основного заболевания:

1.Не допускается указание в качестве основного диагноза только групповых понятий, например, "Ишемическая болезнь сердца", "Цереброваскулярная болезнь", без расшифровки конкретной нозологической единицы: острый инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз и так далее.

2.Не допускается подменять термином "токсический" алкогольные поражения органов (алкогольная кардиомиопатия, алкогольный цирроз печени, алкогольная энцефалопатия).

3.Не допускается указания некорректных терминов (например, коронаросклероз, церебросклероз), а также неточностей (смешанная энцефалопатия, цирроз-рак печени, асцит-перито- нит, недостаточность II–III степени).

4.Не допускаются сокращения в диагнозе (за исключением отдельных общепринятых, например, ИБС, ТЭЛА, ХОБЛ).

5.Часть патологических состояний и кодов МКБ-11 недопустимо указывать в качестве основного заболевания в случае летального исхода (см. МКБ-11, том 2, письма Минздрава по правилам оформления медицинских свидетельств о смерти за

2009–2016 гг.).

Особенности формулировки диагнозов в кардиологии

Обязательно знать:

1.ИБС — это группа заболеваний, которые всегда требуют расшифровки, то есть указание конкретной нозологической формы.

2.Любая форма стенокардии — это только прижизненный диагноз, запрещённый для посмертного диагноза.

3.Клиницист указывает атеросклеротическое поражение коронарных артерий только при наличии данных коронароангиографии, причём как проявление той или иной нозологической единицы из группы ИБС.

81

4.Не допускается в любой рубрике клинического диагноза употребление некорректных терминов: "коронаросклероз", "коронарокардиосклероз", "атеросклеротический кардиосклероз", "диффузный мелкоочаговый кардиосклероз".

5.ГБ (АГ) является фоновым заболеванием для нозологических единиц из группы ИБС. Необходимо указывать стадию ГБ, степень АГ и степень сердечно-сосудистого риска в соответствии с информацией ниже.

Классификация стадий АГ в зависимости от уровней АД, наличия факторов сердечно-сосудистого риска, поражения органов, обусловленного гипертензией, и наличия сопутствующих заболеваний

	Другие ФР,		АД, мм рт. ст.
	поражения	Высокое	Степень 1	Степень 2	Степень 3
	органов-ми-
		нормальное
	шеней, забо-	(САД 130–139,	(САД 140–159,	(САД 160–179,	(САД ≥ 180,
	левания	ДАД 85–89)	ДАД 90–99)	ДАД 100–109)	ДАД ≥ 110)
			Стадия ГБ I
	Нет других ФР	Низкий риск	Низкий риск	Умеренный	Высокий риск
				риск
	1–2 ФР	Низкий риск	Умеренный	Умеренный/	Высокий риск
			риск	высокий риск
		Низкий/	Умеренный/
	≥ 3 ФР	умеренный		Высокий риск	Высокий риск
		риск	высокий риск
			Стадия ГБ II
	Поражения
	органов-ми-
	шеней, ХБП	Умеренный/			Высокий/
	стадия 3		Высокий риск	Высокий риск	очень
	или СД без	высокий риск			высокий риск
	поражения
	органов
			Стадия ГБ III
	Установлен-
	ное ССЗ,
	ХБП стадия	Очень	Очень	Очень	Очень
	≥ 4 или СД с	высокий риск	высокий риск	высокий риск	высокий риск
	поражением
	органов

82

Таблица 2. Классификация офисных показателей АД и определение степени АГ

(Российское медицинское общество АГ, 2019; ESC/European society of hypertension (ESH), 2018)

Классификация АД	Характеристика, мм рт. ст.
Оптимальное	САД < 120 и ДАД < 80
Нормальное	САД 120–129 и/или ДАД 80–84
Высокое нормальное	САД 130–139 и/или ДАД 85–89
АГ 1-й степени	САД 140–159 и/или ДАД 90–99
АГ 2-й степени	САД 160–179 и/или ДАД 100–109
АГ 3-й степени	САД ≥ 180	и/или ДАД ≥ 110
Изолированная систолическая	САД ≥ 140	и ДАД < 90

ФР и ПОМ у пациентов с АГ:

I. Демографические характеристики и лабораторные параметры:

Мужской пол.

Возраст* ≥ 55 лет у мужчин, ≥ 65 лет у женщин.

Курение (в настоящем или прошлом)*.

Дислипидемия* (принимается во внимание каждый из представленных показателей липидного обмена):

–общий ХС > 4,9 ммоль/л

и/или

–ХС ЛПНП > 3,0 ммоль/л

и/или

–ХС ЛПВП у мужчин — < 1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин — < 1,2 ммоль/л (46 мг/дл),

–триглицериды > 1,7 ммоль/л.

Гипергликемия натощак (глюкоза плазмы). Глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л (102–25 мг/дл) или нарушение толерантности к глюкозе.

Избыточная масса тела (ИМТ 25–29,9 кг/м2) или ожирение

(ИМТ ≥ 30 кг/м2).

Семейный анамнез развития сердечно-сосудистых заболеваний в молодом возрасте (< 55 лет для мужчин и < 65 лет для женщин).

Мочевая кислота (≥ 360 мкмоль/л у женщин, ≥ 420 мкмоль/л

умужчин).

*Факторы риска, учтённые в шкале SCORE.

83

Развитие АГ в молодом возрасте у родителей или в семье.

Ранняя менопауза.

Малоподвижный образ жизни.

Психологические и социально-экономические факторы.

Частота сердечных сокращений (в покое > 80 уд/мин).

II. Бессимптомное ПОМ:

Артериальная жёсткость:

–пульсовое давление (у пожилых пациентов) ≥ 60 мм рт. ст.,

–каротидная скорость пульсовой волны > 10 м/с.

ЭКГ признаки ГЛЖ (индекс Соколова—Лайона > 35 мм, или амплитуда зубца R в отведении aVL ≥ 11 мм, корнельское произведение > 2440 мм × мс, или корнельский вольтажный индекс > 28 мм для мужчин и > 20 мм для женщин).

Эхокардиографические признаки ГЛЖ (индекс массы мио­ карда ЛЖ: для мужчин > 50 г/м2, для женщин > 47 г/м2 (рост

вметрах 2,7); индексация на площадь поверхности тела может быть использована у пациентов с нормальной массой тела: масса ЛЖ / площадь поверхности тела (ППТ) г/м 2 > 115 (мужчины) и > 95 (женщины)).

Альбуминурия 30–300 мг/24 ч или повышение отношения альбумин-креатинин (30– 300 мг/г; 3,4–34 мг/ммоль) (предпочтительно в утренней порции мочи).

Умеренная ХБП с СКФ > 30–59 мл/мин/1,73 м2 (ППТ)*.

Лодыжечно-плечевой индекс < 0,9.

Выраженная ретинопатия: наличие кровоизлияний, экссудатов или отёка соска зрительного нерва.

Диагностированные сердечно-сосудистые или почечные заболевания.

Цереброваскулярные заболевания: ишемический инсульт, геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая атака.

ИБС: инфаркт миокарда, стенокардия, реваскуляризация миокарда­ (методом чрескожного коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования).

Наличие атероматозных бляшек при визуализации (стеноз

≥50%).

*Протеинурия и снижение СКФ являются независимыми факторами риска.

84

СН, в том числе СН с сохранённой ФВ.

Заболевание периферических артерий.

ФП.

Тяжёлая ХБП с СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 (ППТ).

СД.

Глюкоза плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л при двух измерениях подряд

и/или

HbA1c ≥ 6,5%

и/или

Глюкоза плазмы после нагрузки ≥ 11,1 ммоль/л

и/или

Глюкоза плазмы при случайном определении ≥ 11,1 ммоль/л.

Оценка сердечно-сосудистого риска у больных с АГ представлена в таблицах 3, 4.

СД часто является фоновым заболеваниями для нозологи­ ческих единиц из группы ИБС. В диагнозе необходимо указывать тип СД арабскими цифрами и целевой уровень гликированного гемоглобина (табл. 5).

Ожирение необходимо отражать в диагнозе с указанием его степени арабскими цифрами (табл. 6) в разделе фоновых или сопутствующих заболеваний.

Нарушения липидного обмена — дислипидемия — часто лежит в основе развития ИБС, должна указываться в разделе фоновых заболеваний с указанием значений ХС ЛПНП и даты анализа. Возможно указание типа дислипидемии (табл. 7, 8).

85

Таблица 3. Оценка ССР у больных с АГ (ESC/ESH, 2018)

	Степень	Наличие любого из следующих состояний
	ССР

Очень		ИБС: острый коронарный синдром, инфаркт миокарда (ОИМ,
высокий		ПИКС), реваскуляризация коронарных и других сосудов
		Перенесённый ишемический церебральный инсульт, транзитор-
		ная ишемическая атака
		Аневризма аорты
		Заболевание периферических артерий
		Выявление значимых (≥ 50% стенозирования) бляшек в коронар-
		ных и/или сонных артериях при ангиографии или УЗИ
	 СДприналичииПОМ(ГЛЖ,ХБП)илизначимогофакторариска­ ,та-
		кого как уровень АД ≥ 180/110 мм рт. ст. или гиперхолес­теринемия
		ХБП 4–5-й стадии (СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2)
		10-летний риск фатальных ССО по шкале SCORE ≥ 10%
Высокий		Значимый один фактор риска (например, общий ХС ≥ 8 ммоль/л
		или уровень АД ≥ 180/110 мм рт. ст.)
	 Большинство пациентов с СД без ПОМ (кроме некоторых молодых
		пациентов с СД 1-го типа и без значимых факторов риска; у них
		риск умеренный)
		ГЛЖ
		ХБП 3-й стадии (СКФ 30–59 мл/мин/1,73 м2)
		10-летний риск фатальных ССО по шкале SCORE ≥ 5%, но < 10%
Умеренный		10-летний риск фатальных ССО по шкале SCORE ≥ 1%, но < 5%
		АГ 2-й степени
		Многие пациенты среднего возраста относятся к этой категории
Низкий		10-летний риск фатальных ССО по шкале SCORE < 1%

Примечание. ССО — сердечно-сосудистые осложнения, ССР — сердечно сосудистый риск, ОИМ — острый инфаркт миокарда, ПИКС — постинфарктный кардиосклероз.

86

Таблица 4. Оценка ССР у больных с АГ разных категорий пациентов (ESC/ESH, 2018)

	Категория пациентов	Подгруппа	Категория	Риск ССЗ и расчёт пользы лечения
			риска
	Лица без доказанного АССЗ,		Риск от	Оценка 10-летнего ССР (SCORE2). Расчёт по-
	СД, ХБП, СГХС	< 50 лет	низкого до	жизненного риска и пользы лечения ФР (на-
			высокого	пример, с пожизненной моделью LIFE-CVD)
				для облегчения обсуждения преимуществ
			Риск от
				терапии
		50–69 лет	низкого до
			очень высо-
			кого
			Риск от
		≥ 70 лет	низкого до
			очень высо-
			кого
	ХБП без СД или АССЗ	Умеренная ХБП
		(СКФ 30–44 мл/мин/1,73 м2	Высокий
		и АКС < 30		Н/п
			риск
		или СКФ 45–59 мл/мин/1,73 м2
		и АКС > 300)
		Тяжёлая ХБП
		(СКФ <30 мл/мин/1,73 м2	Очень высо-	Н/п
		или СКФ 30–44 мл/мин/1,73 м2	кий риск
		и АКС >30)
	СГХС (ассоциирована со зна-		Высокий
	чительным повышением уров-	Н/п		Н/п
			риск
	ня холестерина)
87

88

Продолжение таблицы 4.

	Категория пациентов		Подгруппа	Категория	Риск ССЗ и расчёт пользы лечения
				риска
	Пациенты с СД 2-го типа. Паци-	Пациенты с хорошо контролиру-
	енты старше 40 лет с СД 1-го	емым СД и недолгим анамнезом		Умеренный
	типа также могут быть класси-	(< 10 лет) без указаний на ПОМ			Н/п
				риск
	фицированы с помощью этих	или других дополнительных ФР
	критериев		АССЗ
		Пациенты с СД без АССЗ и/или		Высокий	Оценка резидуального 10-летнего риска после
		тяжёлого ПОМ, не отвечающие			достижения общих целей профилактики (на-
				риск
			критериям умеренного риска		пример, с помощью шкалы риска SMART для
					доказанных ССЗ, или шкалы риска ADVANCE,
		Пациенты с СД с доказанным
					или модели DIAL). Целесообразно оценить по-
		АССЗ и/или тяжёлым ПОМ:
					жизненный ССР и преимущества от лечения
			СКФ < 45 мл/мин/1,73 м2 неза-
					ФР (например, моделью DIAL)
			висимо от альбуминурии
			СКФ45–59мл/мин/1,73м2 и ми-
			кроальбуминурией	Очень высо-
			(АКС 30–300 мг/г)
				кий риск
			Протеинурия (АКС >300 мг/г)
		 Наличие микрососудистого по-
			ражения минимум в трёх разных
			областях (например, микроаль-
			буминурия плюс ретинопатия
			плюс нейропатия)

Окончание таблицы 4.

	Категория пациентов	Подгруппа	Категория	Риск ССЗ и расчёт пользы лечения
			риска
	Документированное АССЗ по			Оценка резидуального 10-летнего риска после
	клинической картине или од-			достижения общих целей профилактики (на-
	нозначной визуализации. Кли-			пример, с помощью шкалы риска SMART для
	нические ситуации, подтверж­			доказанных ССЗ, или шкалы риска ADVANCE,
	даю­щие АССЗ, включают ОИМ,			или модели DIAL). Целесообразно оценить по-
	ОКС, коронарную реваскуля-			жизненный ССР и преимущества от лечения
	ризацию в реваскуляризацию			ФР (например, моделью DIAL)
	других артерий, инсульт и
	транзиторную ишемическую
	атаку, аневризму аорты и ЗПА.	Н/п	Очень высо-
	Однозначное документирова-		кий риск
	ние АССЗ при визуализации
	возможно при наличии бляшек
	по данным коронарографии
	или УЗИ сонных артерий или
	КТ-ангиографии. Не включает
	в себя некоторое увеличение
	параметров визуализации, та-
	ких как толщина комплекса
	интима-медиа сонных артерий

Примечание. АКС — альбумин-креатининовое соотношение (для пересчёта мг/г в мг/ммоль разделить на 10), АССЗ — атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания, СГХС — семейная гиперхолестеринемия, Н/п — неприменимо, ADVANCE — Action In Diabetes and Vascular disease (действия при СД и сосудистых заболеваниях), DIAL — Diabetes lifetime-perspective prediction (пожизненное прогнозирование при СД), LIFE-CVD — LIFEtime-perspective CardioVascular Disease (пожизненная перспектива ССЗ), REACH — Reduction of Atherothrombosis for Continued Health (уменьшение атеротромбоза для поддержания здоровья), SMART — Secondary Manifestations of Arterial Disease (вторичные проявления артериальной болезни).

89

Таблица 5. Определение индивидуальных целевых уровней (значений) гликированного гемоглобина (ESC, 2019)

			Возраст
	Характеристика клинической
		Молодой	Средний	Пожилой
	ситуации
				(≥ 70 лет) и/или
		(< 45 лет)	(45–70 лет)	ОПЖ < 5 лет
	Нет тяжёлых осложнений и/или	< 6,5%	< 7,0%	< 7,5%
	риска тяжёлой гипогликемии
	Есть тяжёлые осложнения и/или	< 7,0%	< 7,5%	< 8,0%
	риск тяжёлой гипогликемии

Примечание. ОПЖ — ожидаемая продолжительность жизни. К оценке ОПЖ следует подходить с осторожностью. К клиническим ситуациям с низкой ОПЖ можно отнес­ ти случаи неизлечимых онкологических заболеваний, прогрессирующей тяжёлой хронической сердечной (III и IV функциональные классы) и дыхательной недостаточности, а также терминальную стадию почечной и печёночной недостаточности.

Таблица 6. Классификация степеней ожирения (Всемирная организация здравоохранения, ВОЗ, 1997)

Степень ожирения					ИМТ, кг/м2		Риск сопутствующих
								заболеваний
Дефицит массы тела					Менее 18,5			Низкий
Нормальная масса тела					18,5–24,9			Обычный
Избыток массы тела					25,0–29,9			Повышенный
Ожирение 1-й степени					30,0–34,9			Высокий
Ожирение 2-й степени					35,0–39,9			Очень высокий
Ожирение 3-й степени					Более 40		Чрезвычайно высокий
Таблица 7. Типы дислипидемий по ВОЗ (D. Fredrickson, 1970)
	Повы-		Общий		Тригли-
	шение					Атеро-		Частота,		Распро-
Тип			холес­
	липопро-		терин		цериды	генность		%		странён-
	теидов		плазмы		плазмы					ность
	плазмы
I	Хиломи-		Норма		↑↑↑↑	Не отме-		< 1		Редко
	кроны		или ↑			чена
IIa	ЛПНП			↑	Норма	+++		10		Часто
IIb	ЛПНП и			↑↑	↑↑	+++		40		Часто
	ЛПОНП
III	ЛППП			↑↑	↑↑↑	+++		< 1		Средне

90