5 курс / Госпитальная педиатрия / задачи гос пед

нейтрофилы 16%, с/ядерные нейтрофилы 15%. Эритроидный росток 6%. Мегакариоциты

4%.

Цитогенетическое исследование бластов: Ph-хромосома обнаружена.

Задание:

1.Перечислите имеющиеся синдромы. При каких заболеваниях они встречаются. Укажите ведущий синдром.

2.Оцените результаты дополнительных методов исследования.

3.Проведите дифференциальный диагноз.

4.Обоснуйте и сформулируйте клинический диагноз.

5.Объясните патогенез выявленных синдромов у больного.

6.Приведите классификацию данного заболевания.

7.Укажите стадии развития данного заболевания и их клинико-гематологическую характеристику.

8.Принципы лечения в зависимости от стадии заболевания.

ОТВЕТ:

1.Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (ОК-1, ОПК-2, ОПК-8, ПК-5, ПК-6). Пролиферативный синдром (гепатоспленомегалия, лимфаденопатия).

2.Оцените результаты проведенного обследования (ОПК-1, ОПК-2, ОПК-7, ОПК-8, ПК-5). Гемограмма: гиперлейкоцитоз, бластоз, отстствие лейкемического провала (наличие промекжуточных клеток гранулоцитарного ростка костного мозга: промиелоциты, миелоциты, метамиелоциты).

3.Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз (ОК-1. ОПК-2, ПК-5, ПК-6). Хронический миелолейкоз, детская форма, хроническая стадия.

4.Проведите дифференциальную диагностику (ОК-1, ОПК-2, ОПК-8, ПК-5, ПК-6). Проводят дифференциальную диагностику с острым лейкозом, для которого характерен в гемограмме «лейкемический провал» (отсутствие промежуточных клеток гранулоцитарного ростка костного мозга).

5.Определите тактику ведения, в том числе маршрутизацию, пациента в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю данной патологии (ОПК-2, ПК-2, ПК-8, ПК-9, ПК-17). Перевод в онкогематологическое отделение РДКБ. Перевод согласуется зам. главного врача обоих лечебных учреждений и осуществляется санитарным транспортом медицинской организации в сопровождении медицинского работника.

6.Назначьте лечение: режим, лечебное питание (в том числе укажите вариант диеты в стационаре), медикаментозное лечение (выпишите рецепты) в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями (ПК-1, ПК-9, ПК-2, ПК-10, ПК-15). Трансплантация костного мозга, Гливек (блокирует продукцию патологических белков, вызывает цитогенетическую ремиссию), альфа-интерферон + цитозар.

7.Определите медицинские показания и противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий, немедикаментозной терапии, применению природных лечебных факторов (ПК-2, ПК-14). Реабилитация возможна после достижения ремиссии.

8.Укажите возможные исходы и осложнения данного заболевания (ОПК-2, ПК-5, ПК-6). Переход в злокачественную стадию (стадия бластного криза), летальный исход.

9.Социально-правовые основы охраны здоровья инвалидов.

Задача №69.

Ребенок И., 4 дня, поступил в отделение патологии новорожденных.

Из анамнеза известно, что матери 25 лет, беременность первая, протекала с токсикозом в первом триместре, анемией (НЬ 98 г/л) во втором триместре (по поводу чего получала препараты железа). В 28 недель была угроза прерывания, лечилась стационарно. Роды в срок, слабость родовой деятельности, начавшаяся гипоксия плода, стимуляция окситоцином. 1-й период родов 8 часов, 2-й - 25 минут, безводный промежуток - 10 часов 20 минут, воды мекониальные. Масса тела при рождении 3300 г, длина тела 51 см. Оценка по шкале Апгар 6/8 баллов. Закричал после отсасывания слизи. Состояние при рождении средней тяжести. Со стороны внутренних органов патологии не определялось. На 4-е сутки состояние ухудшилось, и ребенок переведен в отделение патологии новорожденных. При поступлении состояние тяжелое, кожные покровы с сероватым оттенком, акроцианоз, мраморность. Пупочная ранка сухая. В легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 152 в 1 минуту. Живот мягкий, печень выступает из-под реберного края на 2 см, селезенка не пальпируется. Стул желтый с непереваренными комочками. Неврологический статус - крик монотонный, гиперестезия. Большой родничок 2,0 х2,0 см, выбухает, открыт сагиттальный шов. Симптом Грефе, непостоянное сходящееся косоглазие. Безусловные рефлексы новорожденного снижены, мышечный тонус с тенденцией к гипотонии, сухожильные рефлексы S=D, средней силы. Судорог при осмотре не было.

Гемограмма на 4-е сутки: гемоглобин 142 г/л, эритроциты 4,2х1012/л, ЦП 0,98, лейкоциты 12,5х109/л, с/ядерные 53%, эозинофилы 1%, базофилы 1%, лимфоциты 45%, моноциты 3%.

Биохимический анализ крови: общий белок 62,0 г/л, билирубин: непрямой 151 мкмоль/л, прямой – 8,0 мкмоль/л, мочевина 3,3 ммоль/л, калий 6,0 ммоль/л, натрий 136 ммоль/л, кальций 1,1 ммоль/л, фосфор 2,32 ммоль/л.

Нейросонограмма в возрасте 4 дней: сглажен рисунок извилин и борозд. Глубина боковых желудочков на уровне тел S=D=7 мм (норма - 5 мм). Передние рога расширены до 6 мм. Локальные эхогенные включения в подкорковых ганглиях. Умеренное повышение эхогенности перивентрикулярных областей.

Задание:

1.Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром.

2.Оцените результаты проведенного обследования.

3.Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

4.Укажите основные этиологические факторы и патогенетические механизмы.

5.Проведите дифференциальную диагностику.

6.Определите тактику ведения, в том числе маршрутизацию, пациента в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю данной патологии.

7.Назначьте лечение: режим, лечебное питание (в том числе укажите вариант диеты в стационаре), медикаментозное лечение (выпишите рецепты) в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями.

8.Определите медицинские показания и противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий, немедикаментозной терапии, применению природных лечебных факторов.

9.Укажите возможные исходы и осложнения данного заболевания.

ОТВЕТ:

1.Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (ОК-1, ОПК-2, ОПК-8, ПК-5, ПК-6). Внутричерепной гипертензии,

вегетативных расстройств, анемический, желтушный синдромы. Ведущий: внутричерепной гипертензии.

2. Оцените результаты проведенного обследования (ОПК-1, ОПК-2, ОПК-7, ОПК-8, ПК-5). БК: непрямая гипербилирубинемия; ЛАК: легкая анемия. Нейросонография: умеренное повышение эхогенности перивентрикулярных областей, эхогенные включения

вподкорковых ганглиях, вентрикуломеглия.

3.Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз (ОК-1. ОПК-2, ПК-5, ПК-6). Гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС: субарахноидальное (нетравматическое) кровоизлияние у новорожденного, острый период, синдром внутричерепной гипертензии, осл. острая постгеморрагическая вентрикуломегалия.

4.Проведите дифференциальную диагностику (ОК-1, ОПК-2, ОПК-8, ПК-5, ПК-6). Проводят дифференциальную диагностику с менингитом и менингоэнцефалитом, при которых в клинике отмечается лихорадка, судороги, менингиальные симптомы (основополагающий критерий диагностики - спинномозговая пункция: при САК определяется ксантохромия, при менингите – лейкоцитарный плеоцитоз).

5.Определите тактику ведения, в том числе маршрутизацию, пациента в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю «неонатология» (2012г) (ОПК-2, ПК-2, ПК-8, ПК-9, ПК-17). Перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных, по стабилизации состояния – в отделение хирургии новорожденных (при необходимости нейрохирургического вмешательства) или отделение патологии новорожденных РДКБ. Перевод согласуется зам. главного врача обоих лечебных учреждений и осуществляется санитарным транспортомреамобилем медицинской организации в сопровождении медицинского работника: врача реаниматолога.

6.Назначьте лечение: режим, лечебное питание (в том числе укажите вариант диеты

встационаре), медикаментозное лечение (выпишите рецепты) в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями (ПК-1, ПК-9, ПК-2, ПК-10, ПК-15). Режим: охранительный. Стол: вскармливание через зонд сцеженным грудным молоком, по стабилизации состояния - грудное вскармливание в свободном режиме. Симптоматическая терапия: гемостатическая (менадион натрия бисульфит - викасол 1 мг/кг/сут в/м не более 2-3 сут, этамзилат натрия 15-150 мг/кг/сут в/в струйно, при изменениях в коагулограмме - СЗП), инфузионная терапия в минимальном объеме (с использованием кристаллоидных растворов, 25% раствора магния сульфата 50-100 мг/кг под контролем АД в растворе глюкозы). Консультация нейрохирурга при прогрессирующем увеличении боковых желудочков при нейросонографии более 97-го центиля и/или опережающим ростом окружности головы (более 14 мм/нед). Хирургические методы коррекции с целью временного купирования ВЧД (повторные люмбальные и вентрикулярные пункции, наружный вентрикулярный дренаж и др.), при необходимости – методы постоянного купирования ВЧГ (вентрикулоперитониальное или вентрикулоатриальное шунтирование).

7. Определите медицинские показания и противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий, немедикаментозной терапии, применению природных лечебных факторов (ПК-2, ПК-14). Медотвод от профилактических прививок БЦЖ и гепатит В. С 1 месяца жизни при компенсации ВЧГ массаж, гимнастика, физиопроцедуры, акватерапия, кинезотерапия, ароматерапия, музыкотерапия. Наблюдение невропатолога, нейрохирурга, окулиста, ортопеда. Реабилитация в местном санатории «Акбузат».

8. Укажите возможные исходы и осложнения данного заболевания (ОПК-2, ПК-5, ПК-6). Возможные исходы: окклюзионная гидроцефалия, умеренная внутричерепная гипертензия, задержка темпов психомоторного и речевого развития, церебрастенический синдром, ДЦП, эпилепсия. Возможно выздоровление.

Задача №70.

Мальчик К., 8 дней, поступил в отделение патологии новорожденных по направлению районной поликлиники.

Из анамнеза известно, что ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом в первом триместре, гнойным гайморитом в третьем триместре. Роды в срок. Масса тела при рождении 3500 г, длина тела 52 см. Оценка по шкале Апгар 8/9 баллов. К груди приложен на первые сутки, сосал активно. Пуповинный остаток отпал на 5-е сутки, пупочная ранка сократилась хорошо. В периоде ранней неонатальной адаптации отмечались физиологическая желтуха, токсическая эритема. На 5-й день жизни ребенок выписан домой в удовлетворительном состоянии. На 8-й день при патронаже педиатра выявлены пузыри на теле, в связи с чем ребенок был госпитализирован.

При поступлении состояние средней тяжести, вялый, сосет неохотно, периодически срыгивает, температура тела 37,4-37,6°С. Кожные покровы бледно-розовые с мраморным рисунком. На коже туловища, бедрах на инфильтрированном основании имеются полиморфные, окруженные венчиком гиперемии, вялые пузыри, диаметром до 2 см, с серозно-гнойным содержимым. На месте вскрывшихся элементов - эрозивные поверхности с остатками эпидермиса по краям. Симптом Никольского положительный. Пупочная ранка чистая. Зев спокойный. В легких дыхание пуэрильное. Тоны сердца ритмичные, ясные. Живот мягкий, печень выступает из-под реберного края на 1,5 см, селезенка не пальпируется. Стул желтый, кашицеобразный.

Гемограмма на 8-е сутки: гемоглобин 140 г/л, эритроциты 4,5xl012/л, ЦП 0,99, тромбоциты 270xl09/л, лейкоциты 17,2x109/л, метамиелоциты 3%, п/ядерные 13%, с/ядерные 57%, лимфоциты 24%, моноциты 3%, СОЭ 9 мм/час.

Общий анализ мочи на 8-е сутки: цвет соломенно-желтый, реакция кислая, удельный вес 1004, белок отсутствует, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - нет, цилиндры - нет.

Биохимический анализ крови на 8-е сутки: общий белок 52,4 г/л, билирубин: непрямой 71

мкмоль/л, прямой - нет, мочевина 4,2 ммоль/л, холестерин 3,6 ммоль/л, калий 5,1 ммоль/л, натрий 141 ммоль/л, кальций 2,2 ммоль/л, фосфор 1,9 ммоль/л,

Задание:

1.Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром.

2.Оцените результаты проведенного обследования.

3.Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

4.Укажите основные этиологические факторы и патогенетические механизмы.

5.Проведите дифференциальную диагностику.

6.Определите тактику ведения, в том числе маршрутизацию, пациента в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю данной патологии.

7.Назначьте лечение: режим, лечебное питание (в том числе укажите вариант диеты в стационаре), медикаментозное лечение (выпишите рецепты) в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями.

8.Определите медицинские показания и противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий, немедикаментозной терапии, применению природных лечебных факторов.

9.Укажите возможные исходы и осложнения данного заболевания.

ОТВЕТ

70 задача

1.DS:Пузырчатка новорожденных.

2/ RW,посев содержимого пузыря.

3/ Диф.Дз.-булёзный эпидермолиз,сиф пузырка,экфолиативный дермотит риттера,эритродермия Лейнера.,и др.виды пиодермий.

4/ Этиолог.-стафилококк.

5/ Гр+ м/о –стрепт-,стафил-,клостридии,микобактерии,бацилл.

6/ Интоксикацией,вторичная инфекция,площ.поражения кожи.

7/Прокол пузырей и обработка спирт. р-р.анилиновых красителей,симптомотическое леч.

8/ Рн щело-я.,тонкий мантийный слой,богатая васкулиризация,гидрофильна.,в ПЖК много насыщенных жирных к-т.

9/ изменениий на коже не остаётся

10/ после нормализации темп.купать в р-р марганцовки.

11/Выздоровление,или Сеппсис.

12/

13/ 11А гр.

14/по индивидуальному календарю.

Задача №71.

Мальчик О., 8 дней, поступил в отделение патологии новорожденных из родильного дома с диагнозом: перинатальное поражение центральной нервной системы, гнойный омфалит, недоношенность.

Из анамнеза известно, что ребенок от третьей беременности, протекавшей с нефропатией в третьем триместре, кольпитом. Первая беременность закончилась срочными родами,

вторая - самопроизвольным выкидышем. Роды II, преждевременные на З5-36-й неделе гестации путем кесарева сечения по поводу первичной слабости родовой деятельности, безводный промежуток составил 13 часов. Масса тела при рождении 2450 г, длина тела 46 см. Оценка по шкале Апгар 5/6 баллов. К груди приложен на 4-й день, сосал вяло. Первоначальная потеря массы тела составила 260 г, далее весовая кривая была плоской. Пуповинный остаток отпал на 4-й день, пупочная ранка мокла, на 7-й день появилось гнойное отделяемое, и ребенок был переведен в стационар.

При поступлении состояние очень тяжелое, крик пронзительный. Выражение лица страдальческое. Двигательная активность снижена. Не сосет. Тепло удерживает плохо, температура тела 35,9°С. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, акроцианоз, периоральный цианоз. Края пупочной ранки отечные, умеренно гиперемированы, из ранки - скудное гнойное отделяемое. Подкожно-жировой слой развит слабо. На ногах и передней брюшной стенке явления склеремы. Периодически отмечается апноэ. Одышка с участием вспомогательной мускулатуры, частота дыханий 64 в минуту. Перкуторно над легкими определяется легочный звук с коробочным оттенком. Аускультативно дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, Ps 176 в 1 минуту. Живот умеренно вздут. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, плотная, селезенка - на 1 см, плотноэластической консистенции. Стул непереваренный с примесью слизи. Мочится редко. Неврологический статус - арефлексия, клонические судороги, голову запрокидывает, ригидность затылочных мышц. Большой родничок 2,5х2,5 см, напряжен.

Гемограмма на 8-е сутки: гемоглобин 140 г/л, эритр. 4,4x1012/л, ЦП 0,9, тромб. 120,0х109/л, лейк. 5,1х109/л, миелоциты 4%, метамиелоциты 18%, п/ядерные 21%, с/ядерные 20%, лимф. 18%, мон. 19%.

Исследование спинномозговой жидкости: прозрачность - мутная, белок 9,9 г/л, реакция Панди ++++, цитоз 450 в 1 куб. мм: нейтрофилы 82%, лимфоциты 18%, глюкоза 2,5 ммоль/л.

Задание:

1.Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром.

2.Оцените результаты проведенного обследования.

3.Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

4.Укажите основные этиологические факторы и патогенетические механизмы.

5.Проведите дифференциальную диагностику.

6.Определите тактику ведения, в том числе маршрутизацию, пациента в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю данной патологии.

7.Назначьте лечение: режим, лечебное питание (в том числе укажите вариант диеты в стационаре), медикаментозное лечение (выпишите рецепты) в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями.

8.Определите медицинские показания и противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий, немедикаментозной терапии, применению природных лечебных факторов.

9.Укажите возможные исходы и осложнения данного заболевания

ОТВЕТ:

1.Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (ОК-1, ОПК-2, ОПК-8, ПК-5, ПК-6). Дыхательной недостаточности, интоксикационный, болевой, гепатолиенальный, внутричерепной гипертензии, олигурический, судорожный синдромы. Ведущий – интоксикационный, судорожный.

2. Оцените результаты проведенного обследования (ОПК-1, ОПК-2, ОПК-7, ОПК-8, ПК-5). ЛАК: анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, тромбоцитопения, ускоренное СОЭ; анализ ликвора: нейтрофильный плеоцитоз, повышение белка, резко положительная реакция Панди.

3.Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз (ОК-1. ОПК-2, ПК-5, ПК-6). На основании наличия признаков системного воспалительного ответа выставляется диагноз: Бактериальный сепсис новорожденного: омфалит, пневмония, гнойный менингит, энтероколит?, острое течение, тяжелая форма. Осл. Полиорганная недостаточность. Соп. Недоношенность, гестационный возраст 35-36 недель.

4.Проведите дифференциальную диагностику (ОК-1, ОПК-2, ОПК-8, ПК-5, ПК-6). Проводят дифференциальную диагностику с TORCH-инфекциями, при которых кроме отягощенного акушерского анамнеза (бесплодие, выкидыши, ВАР), в клинике часто имеет место сочетанное поражение органов и систем с сходной симптоматикой (затяжная желтуха с гепатомегалией, кожные экзантемы, стигмы дисэмбриогенеза, ЗВУР, недоношенность, врожденной пневмонии, менингоэнцефалиты, катаракта, гидроцефалия и т.д.), отмечается повышение специфических антител класса Ig А в крови и положительная ПЦР (ЦМВ, герпес, токсоплазмоз и др.). Для индентификации возбудителя при сепсисе необходимы посевы аспирата из трахеи, крови, спинно-мозговой жидкости. Дополнительные критерии диагноза: СРБ в динамике заболевания, прокальцитониновый тест.

5.Определите тактику ведения, в том числе маршрутизацию, пациента в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю «неонатология» (2012г) (ОПК-2, ПК-2, ПК-8, ПК-9, ПК-17). Перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных РДКБ, после купирования неотложных состояний – в РДКБ. Перевод согласуется зам. главного врача обоих лечебных учреждений и осуществляется санитарным транспортом - реамобилем медицинской организации в сопровождении врача реаниматолога.

6.Назначьте лечение: режим, лечебное питание (в том числе укажите вариант диеты в стационаре), медикаментозное лечение (выпишите рецепты) в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями (ПК-1, ПК-9, ПК-2, ПК-10, ПК-15). Режим: охранительный. Поддерживающий уход за новорожденным: оптимальный температурный режим, профилактика гипотермии, профилактика внутрибольничных инфекций, привлечение матери к уходу за ребенком, мониторинг новорожденного.

Стол: зондовое кормление при ИВЛ, с переходом на кормление через соску сцеженным грудным молоком по стабилизации состояния. При снижении толерантности к энтеральной нагрузке – частичное парентеральное питание (глюкоза, аминовен, при необходимости – жировые эмульсии+ жирорастворимые витамины – виталипид, солувит). Лечение: - респираторная терапия – оксигенотерапия, СРАР, ИВЛ под контролем сатурации кислорода в крови и КЩС.

- антибактериальная терапия (ампициллин 100 мг/кг каждые 8 часов +цефтриаксон 100 мг/кг/с или цефатоксим 50 мг/кг каждые 8 часов в/в течение 30 мин), при необходимости коррекция по клиническому эффекту и чувствительности флоры, например + ванкомицин

15мг/кг однократно, затем по 10 мг/кг (разовая доза) каждые 12 часов, вводится в

растворе глюкозы в течение 1 часа.

Фунгициды профилактически (флюканозол)

Противосудорожная терапия и снятие отека мозга; реланиум, дексаметазон, фуросемид.

- иммунозаместительная терапия (пентаглобин 5 мл/кг с 0,9% раствором натрия хлорида для инъекций со скоростью 1,7 мл/кг массы тела/час с помощью перфузора в течение 3 дней в/в) или кипферон 500 МЕ по 1 свече 2 раза в день 5-10 дней.

Профилактика гипогликемии: инфузия 10% раствора глюкозы в соответствии с возрастной потребностью. Коррекция метаболитных расстройств – электролиты (препараты калия, натрия, хлоридов, кальция). Инотропная поддержка: дофамин, добутамин, адреналин; Коррекция нарушений гемостаза: СЗП, витамин К1. Симптоматическая терапия. Местная терапия (обработка пупочной ранки растворами антисептиков, гипертонический раствор, УФО).

7.Определите медицинские показания и противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий, немедикаментозной терапии, применению природных лечебных факторов (ПК-2, ПК-14). Медотвод от профилактических прививок: БЦЖ и гепатит В до 6 месяцев.

По стабилизации состояния и перевода на самостоятельное дыхание перевод на совместное пребывание с матерью; Поддерживающий уход за ребенком. Грудное вскармливание; После прекращения антибиотиков наблюдение 24 часа. Выписка новорожденного при стабильной температуре ребенка (36,5 – 37,5̊С), ребенок хорошо сосет, прибавляет в массе тела и нет воспалительных признаков.

После выписки реабилитация 1 месяц под наблюдением участкового педиатра, медицинской сестры. В плане реабилитации: синбиотики (например баксет, линекс бэби и др.), улучшение энерготропной функции и метаболизма - элькар. После 1 месяца при сохранении анемии назначение препаратов железа в дозе 3-5 мг/кг/сут (мальтофер, гемофер, ферлатум фол и др.), профилактика рахита – водный раствор вит. Д 1000 МЕ. Профилактика инфекционных заболеваний. В последующем санаторно-курортное лечение «Мать и дитя» в санатории местного значения.

8.Укажите возможные исходы и осложнения данного заболевания (ОПК-2, ПК-5, ПК-6). Возможно выздоровление; неблагоприятный исход (до 30%); развитие легочных осложнений (ателектаз, эмфизема, плеврит, эмпиема плевры и др.); неврологических осложнений: абсцесс головного мозга, гидроцефалия, эпилепсия, ДЦП, ЗПМР, глухота, слепота и другие; развитие вторичного ИДС.

Задача №72.

Больной К. поступил в отделение патологии новорожденных в возрасте 1 суток.

Из анамнеза известно, что ребенок от матери 19 лет. Беременность первая, протекала с токсикозом в первом и обострением хронического пиелонефрита в третьем триместрах. Роды срочные, 1-й период родов 13 часов, 2-й - 25 минут Безводный промежуток - 7 часов, задние воды зеленоватые, с неприятным запахом. Масса тела при рождении 2850 г, длина тела 49 см. Оценка по шкале Апгар 6/7 баллов.

При первичном осмотре обращало на себя внимание снижение двигательной активности, повторные приступы асфиксии. Кожные покровы бледные с сероватым оттенком, мраморность рисунка, акроцианоз, цианоз носогубного треугольника, одышка с втяжением межреберных промежутков, отделение пенистой слизи изо рта. В родильном

доме начата инфузионная и антибактериальная терапия, и для дальнейшего лечения ребенок переведен в стационар.

При осмотре к концу первых суток жизни состояние тяжелое, крик слабый, сосет вяло. Гипотермия. Кожные покровы серые, выраженный цианоз носогубного треугольника, крылья носа напряжены. Дыхание поверхностное, 80 в минуту, с периодами апноэ.

Втяжение межреберных промежутков, эпигастральной области. Перкуторно над легкими определяется укорочение звука, аускультативно - дыхание ослаблено, на глубоком вдохе выслушиваются крепитирующие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, Ps 170 в 1 минуту. Живот мягкий, доступен пальпации. Печень выступает из-под края реберной дуги на 2 см, селезенка не пальпируется. В неврологическом статусе: вялость, адинамия, мышечная гипотония, безусловные рефлексы снижены.

Гемограмма: гемоглобин 180 г/л, эритроциты 5,5x1012/л, ЦП 0,9, тромбоциты 208,0xl09/л, лейкоциты 23,1x109/л, миелоциты 2%, метамиелоциты 4%, п/ядерные 13%, с/ядерные 50%, эозинофилы 5%, лимфоциты 11%, моноциты 15%, СОЭ 4 мм/час.

Кислотно-основное состояние крови: рО2 55 мм рт.ст., pCO2 70 мм рт.ст., рН 7,21, BE -18

ммоль/л, АВ - 9 ммоль/л, SB-8 ммоль/л, ВВ -19 ммоль/л.

Иммуноглобулины: IgG 1200 мг% (норма 400-1450 мг%), IgM 80 мг% (норма 0).

Задание:

1.Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром.

2.Оцените результаты проведенного обследования.

3.Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз.

4.Укажите основные этиологические факторы и патогенетические механизмы.

5.Проведите дифференциальную диагностику.

6.Определите тактику ведения, в том числе маршрутизацию, пациента в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю данной патологии.

7.Назначьте лечение: режим, лечебное питание (в том числе укажите вариант диеты в стационаре), медикаментозное лечение (выпишите рецепты) в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями.

8.Определите медицинские показания и противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий, немедикаментозной терапии, применению природных лечебных факторов.

9.Укажите возможные исходы и осложнения данного заболевания

ОТВЕТ:

1.Выделите синдромы, скомпоновав их из имеющихся симптомов; укажите ведущий синдром (ОК-1, ОПК-2, ОПК-8, ПК-5, ПК-6). Синдром дыхательной недостаточности, иноксикационный, угнетения ЦНС. Ведущий - ДН.

2.Оцените результаты проведенного обследования (ОПК-1, ОПК-2, ОПК-7, ОПК-8, ПК-5). ЛАК: анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренное СОЭ. Респираторный ацидоз. Дисиммуноглобулинемия, свидетельствующая об внутриутробной антигенной стимуляции. Оценка по шкале Довнеса 10 баллов.

3.Сформулируйте и обоснуйте клинический диагноз (ОК-1. ОПК-2, ПК-5, ПК-6). Врожденная пневмония, острое течение, тяжелая форма, ДН 3 ст. Соп. Церебральная ишемия средней степени тяжести, синдром угнетения.

4.Проведите дифференциальную диагностику (ОК-1, ОПК-2, ОПК-8, ПК-5, ПК-6). Проводят дифференциальную диагностику врожденной пневмонии с РДС, который чаще

встречается у недоношенных новорожденных, без воспалительных изменений крови, рентгенологически проявляется снижением пневмотизации лечочной ткани, интенсивным мелкоточечным затемнением легочных полей - симптом "матового стекла"; врожденными аномалиями легких, при которых нет признаков интоксикации, воспалительных изменений крови, на рентгенограмме нет признаков пневмонии – очаговых теней с нечеткими контурами или увеличение сосудистого пучка и увеличение корней легких (признаки интерстициальной пневмонии), например на обзорной рентгенограмме грудной клетки возможно тотальное затемнение половины грудной клетки (агенезия легкого).

5.Определите тактику ведения, в том числе маршрутизацию, пациента в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю «неонатология» (2012г) (ОПК-2, ПК-2, ПК-8, ПК-9, ПК-17). Перевод в отделение реанимации новорожденных РДКБ. Перевод согласуется зам. главного врача обоих лечебных учреждений и осуществляется санитарным транспортом - реамобилем медицинской организации в сопровождении врача реаниматолога.

6.Назначьте лечение: режим, лечебное питание (в том числе укажите вариант диеты в стационаре), медикаментозное лечение (выпишите рецепты) в соответствии со стандартами и клиническими рекомендациями (ПК-1, ПК-9, ПК-2, ПК-10, ПК-15). Режим: охранительный. Оптимальный температурный режим, мониторинг новорожденного. Соблюдение принципов инфекционного контроля.

Стол: зондовое кормление при ИВЛ, с переходом на кормление через соску сцеженным грудным молоком по стабилизации состояния. При снижении толерантности к энтеральной нагрузке – частичное парентеральное питание (глюкоза, аминовен, при необходимости – жировые эмульсии+ виталипид).

Лечение: - респираторная терапия – оксигенотерапия, СРАР, ИВЛ под контролем сатурации кислорода в крови и КЩС.

- антибактериальная терапия (ампициллин 50 -100 мг/кг + гентамицин 4-5 мг/кг в/в течение 30 мин, через 48 час), при необходимости коррекция по клиническому эффекту и чувствительности флоры (аспират из трахеи), например цефатоксим - 50 мг/кг/доза в/в течение 30 мин. + ванкомицин 15 мг/кг однократно, затем по 10 мг/кг (разовая доза) каждые 12 часов, вводится в растворе глюкозы в течение 1 часа.

- иммунозаместительная терапия (пентаглобин 5 мл/кг с 0,9% раствором натрия хлорида для инъекций со скоростью 1,7 мл/кг массы тела/час с помощью перфузора. в течение 3 дней в/в) или кипферон 500 МЕ по 1 свече 2 раза в день 5 дней.

7.Определите медицинские показания и противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий, немедикаментозной терапии, применению природных лечебных факторов (ПК-2, ПК-14). Медотвод от профилактических прививок: БЦЖ и гепатит В до 6 месяцев.

В плане реабилитации после перевода в ОПН: синбиотики (например баксет, линекс бэби и др.), улучшение энерготропной функции печени - элькар. После 1 месяца при сохранении анемии назначение препаратов железа в дозе 3-5 мг/кг/сут (мальтофер, гемофер, ферлатум фол и др.), профилактика рахита – водный раствор вит. Д 1000 МЕ.

8.Укажите возможные исходы и осложнения данного заболевания (ОПК-2, ПК-5, ПК-6). Возможно выздоровление, развитие легочных осложнений (ателектаз, эмфизема, плеврит), генерализация инфекции с развитием сепсиса.